鞍山市中心醫(yī)院鐵東院區(qū)

胰腺癌（胃癌膽管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治療杜立宏主任醫(yī)師 鞍山市中心醫(yī)院麻醉疼痛手術(shù)中心胰腺癌號(hào)稱癌中之王，除了病情進(jìn)展比較迅速難以控制之外，難以忍受的疼痛更是讓患者始終處于痛苦之中，進(jìn)食睡眠都受到嚴(yán)重干擾，在痛苦中離開世界。為什么胰腺癌會(huì)不同于其它腹腔器官，出現(xiàn)這么嚴(yán)重的疼痛呢？胰腺?zèng)]有背膜，后方就是腹腔神經(jīng)叢，胰腺的早期腫大水腫等就可造成嚴(yán)重的神經(jīng)卡壓所以胰腺病變最早的表現(xiàn)就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于劍突下、上腹深處的疼痛，初期多是在夜間疼痛比較明顯，隨著病情進(jìn)展，逐漸擴(kuò)散到上腹及相應(yīng)的后背呈環(huán)狀區(qū)域的疼痛，患者常常蜷曲身體，以緩解疼痛，進(jìn)食后有加重 ，最終是24小時(shí)處于嚴(yán)重疼痛狀態(tài)。疾病的終末期則是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治療：1、藥物治療:非甾體抗炎藥+神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物+強(qiáng)阿片類藥物。還要根據(jù)具體情況合并控制便秘、惡心嘔吐改善食欲等藥物。2、內(nèi)臟神經(jīng)毀損:內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療胰腺癌疼痛非常具有特異性，大部分患者治療效果滿意，晚期疼痛擴(kuò)展至臍周及盆腔需要加做腸系膜下叢和上腹下叢毀損。80%患者經(jīng)積極的神經(jīng)毀損治療可以緩解大部分疼痛，配合少量鎮(zhèn)痛藥物即可處于相對舒適狀態(tài)。3、鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入：有個(gè)別患者經(jīng)上述治療仍然處于嚴(yán)重疼痛狀態(tài)，可以在蛛網(wǎng)膜下腔植入導(dǎo)管，持續(xù)給予阿片類藥物，因藥物直達(dá)中樞神經(jīng)的阿片受體，用藥量僅為口服劑量的1/300即可。降低了機(jī)體內(nèi)阿片藥物濃度，極大的減輕了阿片類藥物不良反應(yīng)并且鎮(zhèn)痛效果比較確切。4、上述治療同樣適用于膽管癌、胃癌等腹部腫瘤。避免胰腺癌治療誤區(qū)1、認(rèn)為單一方法可以治療疼痛，片面依賴藥物或者對神經(jīng)毀損寄予厚望，希望完全不需額外鎮(zhèn)痛藥物，兩者都是走入了誤區(qū)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2、拖延疼痛治療，總是想等到疼痛難以忍受或者嚴(yán)重干擾生活時(shí)才考慮神經(jīng)毀損治療，殊不知，內(nèi)臟神經(jīng)毀損在胰腺癌患者只有很短的一個(gè)治療窗口期，晚期常常出現(xiàn)腹水、膽道梗阻、腸道細(xì)菌異位、椎體前淋巴結(jié)增大包繞內(nèi)臟神經(jīng)使患者錯(cuò)過神經(jīng)毀損的最佳時(shí)機(jī)或者影響疼痛治療效果。所以疼痛?？频慕ㄗh是出現(xiàn)疼痛即可疼痛科就診，使神經(jīng)毀損的治療效果最大化。總之，胰腺癌疼痛的治療需要多種形式結(jié)合、盡早治療。腹腔神經(jīng)叢毀損過程簡介很多患者聽到要進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行毀損，總是聯(lián)想是一個(gè)大的開放手術(shù)，對治療過程非?？謶?、對治療費(fèi)用也很擔(dān)心。實(shí)際上，這個(gè)神經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)非常簡單易行，患者俯臥在CT手術(shù)臺(tái)，掃描出腹腔神經(jīng)集中的胸12腰1椎間盤前緣，設(shè)計(jì)進(jìn)針入路，避開神經(jīng)根，用細(xì)針在CT引導(dǎo)下通常數(shù)分鐘即可到達(dá)治療靶點(diǎn)，給予造影劑和局麻藥混合液，分析造影劑分布，如果包繞內(nèi)臟神經(jīng)并且不向神經(jīng)根、膈肌、腎包膜等處擴(kuò)散，即可給予無水酒精毀損神經(jīng)。整個(gè)過程30分鐘左右，多數(shù)患者注射后疼痛即止。穿刺的損傷和一次肌肉注射相當(dāng)，皮膚上僅余針孔。術(shù)后俯臥3小時(shí)以利毀損確切，24小時(shí)后可以出院。個(gè)別敏感病人會(huì)有一兩天的低血壓。術(shù)后常會(huì)感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者進(jìn)食過硬。治療費(fèi)用每次治療總體費(fèi)用大約6000~7000元左右，各地保險(xiǎn)比例不同，自費(fèi)具體多少無法評價(jià)。綜合分析，神經(jīng)毀損后終末期的口服鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用大幅度下降。CT或超聲引導(dǎo)下穿刺，準(zhǔn)確到達(dá)治療靶點(diǎn)，該術(shù)式在我科開展近十年，幾乎沒有副損傷。胰腺癌晚期病例介紹國外權(quán)威文獻(xiàn)早在2012年就報(bào)道過，觀察了晚期肺癌患者，早期充分鎮(zhèn)痛延長晚癌患者預(yù)期壽命，效果優(yōu)于放化療組患者。臨床上我們也注意到，充分鎮(zhèn)痛，患者預(yù)期壽命延長，比如高先生，2016年11月診斷為胰腺癌晚期（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診），已經(jīng)失去內(nèi)、外科抗腫瘤治療價(jià)值，經(jīng)疼痛科給予內(nèi)臟神經(jīng)毀損微創(chuàng)治療后24小時(shí)出院，目前口服奧施康定60毫克每天，劑量穩(wěn)定無增長，鎮(zhèn)痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行來醫(yī)院開藥隨訪，一直保持較高生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成腹痛女患，因腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，曾行放射性粒子植入治療，腫瘤進(jìn)展延緩，但是疼痛仍然劇烈，口服奧施康定效果欠佳，長達(dá)8個(gè)月的時(shí)間里飽受疼痛困擾。與患者交流，建議內(nèi)臟神經(jīng)毀損。同意后收入院，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺行內(nèi)臟神經(jīng)毀損，治療歷時(shí)大約20分鐘，術(shù)畢疼痛緩解80% 。預(yù)約治療可以準(zhǔn)備患者血常規(guī)化驗(yàn)單、腹部CT影像，患者生活狀態(tài)短視頻等資料。

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