胸壁腫瘤的切除與胸壁重建近期,航天中心醫(yī)院胸外科完成一例胸壁腫瘤切除及胸壁缺損修復(fù)手術(shù),術(shù)中采用鈦制肋骨板重建胸壁骨性結(jié)構(gòu),并做肌瓣轉(zhuǎn)位重建肌層,手術(shù)過(guò)程順利,獲得滿意效果?;颊呃夏昱?,患者入院前半年無(wú)意發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物,約花生米大小,腫物進(jìn)行性增大,長(zhǎng)至近乎嬰兒頭大小,出現(xiàn)疼痛不適,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,完善檢查,考慮軟組織腫瘤伴周圍肋骨受累。行腫瘤穿刺活檢,病理示考慮惡性軟組織肉瘤,先行吡柔比星+環(huán)磷酰胺3周期化療后,腫瘤無(wú)明顯縮小,效果欠佳?;颊邲Q定進(jìn)一步手術(shù)就診我科。收入我科后,完善CT、MRI,以及腫瘤及周圍組織的3D重建,評(píng)估腫瘤與周圍組織的關(guān)系,考慮左側(cè)背闊肌、前鋸肌、第5-8肋骨受侵,行胸壁腫瘤切除+胸壁缺損重建+肌瓣移位等,患者化療后骨髓抑制,腫瘤負(fù)荷較大,持續(xù)低熱,納差,圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)前也給予了抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)前3D重建:左側(cè)5-8肋、背闊?。\紅色)、前鋸?。ㄉ罴t色)被腫瘤(黃色)侵蝕術(shù)中,探查腫瘤與前鋸肌、背闊肌、少部分胸大肌均有侵犯,沿腫瘤周圍分離皮下組織,離斷部分肌肉,打開肋間隙,縫扎肋間血管;肋骨剪剪斷腫瘤前后端第5-8肋肋骨,探查胸腔腫瘤未突破壁層胸膜,肺未受侵;將腫瘤連同侵蝕的肋骨、肌肉等軟組織一并切除,部分受侵的皮下組織距皮膚較近,該區(qū)域皮膚一并切除。用鈦制肋骨板做第6-8肋肋骨重建,人工補(bǔ)片填埋肋骨板深面,并做縫合固定,充當(dāng)壁層胸膜。游離剩余背闊肌、前鋸肌及胸大肌,行肌瓣移位縫合,重建肌層。術(shù)后病理高級(jí)別肉瘤伴壞死,結(jié)合免疫組化考慮為惡性纖維組織細(xì)胞瘤/未分化肉瘤,腫瘤四周切緣均為陰性?;颊咝g(shù)后很快脫機(jī)拔管,跟進(jìn)治療,患者恢復(fù)很快,術(shù)區(qū)的血運(yùn)良好。術(shù)后再無(wú)發(fā)熱,食欲、精神等較前明顯改善,一次手術(shù)徹底切除了腫瘤,也解決了腫瘤的伴隨癥狀,生活質(zhì)量得到徹底改善,術(shù)后不足一周患者就順利出院。胸壁腫瘤是發(fā)生在壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨等胸壁深層組織的腫瘤?;颊叱E既话l(fā)現(xiàn)或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),早期未予重視,可逐漸增大,出現(xiàn)疼痛癥狀。若為惡性腫瘤則生長(zhǎng)迅速,并可能出現(xiàn)貧血,發(fā)熱,納差等腫瘤消耗癥狀,無(wú)論是良性或是惡性,經(jīng)評(píng)估后均應(yīng)及時(shí)手術(shù),既可明確診斷又能切除病灶。避免耽誤病情影響治療效果。
近期我科完成一例縱隔巨大腫瘤切除手術(shù),腫瘤巨大,較為少見,過(guò)去我們已經(jīng)完成許多類似的胸腔巨大腫瘤,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。而本例患者術(shù)后效果尤為顯著,術(shù)前本已生命垂危,病情嚴(yán)重,手術(shù)后轉(zhuǎn)危為安,并且獲得了良好的生活質(zhì)量。特選取該案例分享給廣大病患,希望能夠帶來(lái)幫助?;颊呃夏昱?,胸悶氣短3月就診我科,伴吞咽困難,咳嗽、憋喘進(jìn)行性加重。查體一般狀態(tài)差,端坐呼吸,雙肺叩診濁音,呼吸音減低。胸部CT提示前縱隔可見巨大腫塊,大小約13.3cm×21.2cm×13.2cm(前后×左右×上下),強(qiáng)化不均。腫瘤向后壓迫心臟、大血管及雙肺。腫瘤向上侵及左側(cè)無(wú)名靜脈及鎖骨下靜脈。超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺,病理提示“考慮肉瘤”,使用免疫治療、抗血管靶向治療等保守治療效果不佳。為求手術(shù)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,尋醫(yī)未果。術(shù)前胸部CT影像:前縱隔占位,考慮惡性,壓迫周圍結(jié)構(gòu)并左無(wú)名靜脈及鎖骨下靜脈腔內(nèi)瘤栓形成。雙肺膨脹不全就診我院,收入我科后,科室內(nèi)組織多次討論,預(yù)期手術(shù)難度極大,圍手術(shù)期也存在很大風(fēng)險(xiǎn)。瘤體巨大,手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高,手術(shù)臺(tái)上可能生命危險(xiǎn),術(shù)后也存在再次出血二次手術(shù)可能;巨大腫瘤切除后肺復(fù)張后易出現(xiàn)肺水腫,可能加重心衰甚至危及生命;同時(shí)患者老年女性,本身心肺功能受損,以及腫瘤的巨大消耗導(dǎo)致抵抗力減低,致圍手術(shù)期患者心臟衰竭,肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。患者癥狀還可能繼續(xù)加重,病人及家屬也迫切地希望得到治療。經(jīng)周密考慮后決定盡快實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程中我院麻醉科團(tuán)隊(duì)克服因腫瘤壓迫氣道氣管插管的困難,成功置入雙腔氣管插管,保證了術(shù)中有效通氣??v劈胸骨開胸后,腫瘤幾乎占滿整個(gè)胸腔,分離腫瘤與雙肺、胸壁、膈肌粘連后予以剝離,切除部分侵犯的心包;上腔靜脈、左無(wú)名靜脈等大血管與腫瘤關(guān)系密切,仔細(xì)分離血管,沿著腫瘤分葉間隙逐步切除腫瘤。術(shù)中在麻醉醫(yī)師的配合下,有效地保證了循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)過(guò)程爭(zhēng)分奪秒,著實(shí)不易,最終有驚無(wú)險(xiǎn)地成功完成。切除的腫瘤為實(shí)質(zhì)性,質(zhì)韌,稱重約2.5kg。病理考慮惡性纖維組織細(xì)胞瘤/未分化肉瘤。術(shù)中照片:縱劈胸骨,腫瘤巨大,質(zhì)韌,有分隔。沿分隔逐步切除后稱重共2.5kg患者營(yíng)養(yǎng)差,創(chuàng)傷大,術(shù)中出血多,存在肺部感染、呼吸、循環(huán)衰竭以及傷口感染、愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后積極改善營(yíng)養(yǎng)、抗感染等跟進(jìn)治療,于ICU協(xié)助下,促進(jìn)心肺功能的恢復(fù),VSD促使傷口愈合,預(yù)防感染?;颊吆粑?、飲食等方面癥狀得到明顯緩解,精神、身體狀態(tài)得到逐步地恢復(fù),可以自主下地活動(dòng),生活質(zhì)量明顯改善?;颊呒凹覍賹?duì)手術(shù)效果非常滿意,最后順利出院。術(shù)前與術(shù)后胸片對(duì)比患者從起初病情危重,腫瘤巨大壓迫心肺,造成心功能不全、呼吸衰竭等,既是急癥又是重癥,無(wú)論是術(shù)中巨大腫瘤的顯露及切除、腫瘤相關(guān)血管的處理,還是術(shù)后患者的支持治療,憑借著我科豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),還有我院科室間團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)助,度過(guò)重重難關(guān),最終成功挽救了患者的生命,得以順利康復(fù)出院,同時(shí)也使我科在此類患者的治療上又積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
腹膜假黏液瘤(pesudomyxoma peritonei,PMP)是一種罕見的疾病,指以腹腔大量彌漫性膠凍樣積液形成伴腹膜、網(wǎng)膜或臟器表面粘液種植為特征的腫瘤性疾病。在大部分的病例中,闌尾是原發(fā)病灶,通常低級(jí)別病變與闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤相關(guān),而高級(jí)別病變則與黏液腺癌相關(guān)。腹膜黏液性腫瘤也可以來(lái)源于其他器官,如結(jié)直腸、臍尿管、腸系膜囊腫、卵巢等。本病發(fā)病年齡范圍大,17-91歲(平均年齡53歲)均可發(fā)病,多見于中年以上患者。女性發(fā)病率較高,男女比例為1:3-4。臨床上以不能緩解的腹部疼痛、腹脹、腹部包塊、一過(guò)性發(fā)熱、不全性腸梗阻征象及粘液性腹腔積液為特征。晚期可表現(xiàn)食欲不振、貧血、消瘦等多系統(tǒng)癥狀。粘液性腹腔積液往往不容易抽出,有時(shí)抽出膠凍樣粘稠液體。PMP可以發(fā)生臟器的轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)。國(guó)外有報(bào)道5.4%的患者病變穿破橫膈蔓延到胸腔。本文針對(duì)我科收治的一例闌尾源性腹膜假粘液瘤胸腔轉(zhuǎn)移病例進(jìn)行講述。病例舉例:現(xiàn)病史:患者男性,46歲,主因“腹膜假粘液瘤術(shù)后5年余(71月),活動(dòng)后氣短1年”于2019-07-03入院?;颊咭蜿@尾交界惡性腫瘤、腹膜假粘液瘤,曾與我院就診,并于2013-08-14行“剖腹探查、粘液瘤減瘤、右半結(jié)腸切除、腸粘連松解、大網(wǎng)膜腫物切除、腹腔熱灌注化療”,術(shù)后給予連續(xù)5次腹腔熱灌注化療,過(guò)程順利,術(shù)后病理提示:腹膜粘液蛋白癌病、腫瘤來(lái)源于闌尾。術(shù)后曾入院復(fù)查,未見明顯異常出院。后患者自覺腹脹較前明顯加重,并有進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、嘔吐。自行口服“芬必得”止痛,無(wú)緩解。于2016-07再來(lái)我院就診,2016-07-20行“剖腹探查+粘液瘤減瘤+小腸及腫物部分切除+部分腹膜及腫物切除+復(fù)雜腸粘連松解+小腸修補(bǔ)術(shù)+引流管置入術(shù)”,術(shù)后病理:小腸漿膜及腸系膜見低級(jí)別腹膜假粘液瘤累及,兩側(cè)切緣未見腫瘤,腸周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移性腫瘤(0/4),另(腹膜)見低級(jí)別腹膜假粘液瘤累及。結(jié)合病史及免疫組化,符合闌尾源性低級(jí)別腹膜假粘液瘤。2018-10-11患者感活動(dòng)后氣短,無(wú)胸悶及憋氣,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片提示左側(cè)胸腔積液,來(lái)我院就診,行左側(cè)胸腔穿刺,抽得黃色渾濁粘液膠凍性積液,較粘稠,抽取困難,反復(fù)抽吸約200ml后,無(wú)法繼續(xù)抽出,遂放棄留置引流管。患者訴胸悶稍減輕,右肺呼吸音正常,術(shù)后復(fù)查胸片較穿此前無(wú)明顯變化,未見氣胸。查胸水腫瘤標(biāo)志物:CA242:>150U/mL;CA-125:345.80U/mL;CA-199:550.20U/mL;癌胚抗原:>15000.00ng/mL;CA-724:30.78U/mL;胸水病理未見腫瘤細(xì)胞。近一個(gè)月來(lái),患者主訴胸悶憋氣,來(lái)院復(fù)查,以“胸腔繼發(fā)惡性腫瘤”收入院。既往史:12年前腎結(jié)石,碎石治療。無(wú)其他特殊病史。查體:腹部輕度膨隆,腹部正中可見一約20cm縱形切口疤痕,右下腹可見經(jīng)腹直肌約10cm切口疤痕。左側(cè)胸廓飽滿,叩實(shí)音,未聞及呼吸音,右肺呼吸音稍粗,無(wú)啰音,心律規(guī)整。術(shù)前輔助檢查:胸片 左側(cè)大量胸腔積液,心影、縱隔、氣管均右移胸部CT:左肺壓迫性肺不張;縱隔及心臟受壓,右側(cè)移位;右肺受壓變小術(shù)前診斷:胸腔繼發(fā)惡性腫瘤 闌尾源性腹膜假粘液瘤完善檢查后于2019-07-16行胸腔探查術(shù)+胸膜剝脫術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)+膈肌腫物切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎、祛痰、止痛、增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤及對(duì)癥治療。術(shù)中圖片: 胸腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液,約4kg 臟層胸膜增厚明顯,復(fù)張困難,予以剝脫 膈肌處腫物,予以部分切除術(shù)后病理:(膈肌腫物、胸膜、粘液瘤)可見粘液湖形成及輕度異型腺體浸潤(rùn),結(jié)合臨床,符合伴發(fā)低級(jí)別腹膜假粘液瘤,來(lái)源于闌尾。免疫組化結(jié)果:CK7(-),CK20(+),CDX2(+),Villin(-),MUC-1(+),MUC-2(+),Ki-67(+ <25%)。術(shù)后胸片:術(shù)后患者胸悶氣短癥狀緩解,術(shù)前受壓心臟逐漸回到正常位置,術(shù)后2周出院。病例總結(jié):粘液瘤為低度惡性腫瘤,生長(zhǎng)緩慢,侵犯廣泛,常見術(shù)中出血多。再加上患者惡性腫瘤病史長(zhǎng),體質(zhì)差,病情重,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。需要主刀醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及精湛的手術(shù)技巧,還有醫(yī)院其他科室(包括麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及粘液瘤科)及患方的積極配合和支持,共同戰(zhàn)勝疾病,為患者帶來(lái)健康。
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