吉林市結(jié)核病防治研究所

徐新順，溫東宇，鞠艷，楊慧（吉林市結(jié)核病防治研究所，132001） 多發(fā)性骨軟骨瘤實(shí)際上是全身多發(fā)性的骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)再塑形的錯(cuò)誤，有時(shí)這種病損又被稱為骨疣。該病臨床所見病例不多，現(xiàn)將我們遇到的一家系10例報(bào)告如下。臨床資料 先證者，韓某（Ⅳ5），男，13歲時(shí)發(fā)現(xiàn)左手中指第二指骨呈紡錘狀膨大，后該處骨性膨大逐漸消失，但卻先后在雙肩、雙肘部雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端、雙側(cè)脛骨近端及遠(yuǎn)端等處出現(xiàn)膨大變形并緩慢增大，但無疼痛，無關(guān)節(jié)功能障礙。1999年12月30日因咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍胸部后前位片，發(fā)現(xiàn)左側(cè)中肺野一透光區(qū)，診斷為“肺結(jié)核”，給與抗結(jié)核治療6個(gè)月零10天，后來我所就診，檢胸部CT。查體：身高130cm，體重24kg，營養(yǎng)中等，雙側(cè)肩胛骨上緣、雙側(cè)股骨干、股骨遠(yuǎn)端干骺端、雙側(cè)脛骨近端及遠(yuǎn)端干骺端等多處骨性膨大，邊界不清形態(tài)各異，表面光滑；左側(cè)第四前肋向后凹陷，均無壓痛。胸部后前位片：左側(cè)第三肋間可見一1.2×2.0cm的透光區(qū)，上界欠清，延續(xù)為片狀密度欠均的陰影，外側(cè)壁厚01.-0.15cm，密度高于肋骨，內(nèi)側(cè)壁厚0.2cm，密度與肋骨相等。該透光區(qū)附于第四前肋上緣致使第四前肋向后方彎曲。胸部CT：左第四前肋膨出，其胸腔內(nèi)見1.5×2.3cm大小高密度影，外周密度高，內(nèi)見低密度區(qū)，CT值－28～268Hu邊緣較清楚，基底部與肋骨相連?？紤]骨軟骨瘤可能性大。 家系調(diào)查：父母為非近親婚配，家族中有10名成員患此病（詳見家系圖）。Ⅳ5為先證者。該家系得10名患者均于4歲以前發(fā)病，均無運(yùn)動(dòng)功能障礙。Ⅲ1、Ⅲ2、Ⅲ3生于河北省南皮縣，均發(fā)病，其后代Ⅳ1～5均發(fā)病。Ⅲ4、Ⅲ5生于吉林省永吉縣，均為發(fā)病，其后代Ⅳ6～8均未發(fā)病。討論 多發(fā)性骨軟骨瘤是一種常染色體顯性遺傳病，又稱為遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤或多發(fā)性遺傳性骨疣。Buhler和Malik(1984)認(rèn)為多發(fā)性骨軟骨瘤的突變可能位于8q上的8q24.1區(qū)﹝1﹞。該病傾向于在肩胛骨、髖骨、肋骨處發(fā)病﹝2﹞。但膝關(guān)節(jié)周圍骨上亦應(yīng)存在病變，如果在膝關(guān)節(jié)周圍骨上沒有外生骨疣，則遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤的診斷不能成立﹝2﹞。臨床上癥狀多不明顯，常以觸及腫塊或病理性骨折就診。X線表現(xiàn)具備以下特點(diǎn)：1、軟骨造成的囊性膨脹性透光區(qū)，常有薄層硬化緣；2、軟骨的鈣化可表現(xiàn)為點(diǎn)、弧、環(huán)、和塊狀等各種形態(tài)；3、多發(fā)性、對稱性和致畸性。國外學(xué)者均認(rèn)為該病存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，但對風(fēng)險(xiǎn)的大小意見并不一致。我國學(xué)者認(rèn)為可有5～25%轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)性軟骨肉瘤﹝3﹞。在臨床工作中上需與一種非遺傳性軟骨疾病Ollier病相鑒別。有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性骨軟骨瘤經(jīng)父系遺傳者僅傳給男性；經(jīng)母系遺傳者，可傳給男性或女性﹝4﹞。我國內(nèi)蒙古曾有一家系9例報(bào)告﹝5﹞，其自第Ⅲ代起發(fā)病者比例明顯增高，其中Ⅱ4為男性，其后代四個(gè)均發(fā)?。?男2女）。本文的一家系10例中，Ⅲ1、Ⅲ2、Ⅲ3均為男性，其后代5個(gè)均發(fā)?。?男2女），可見該病也可經(jīng)父系傳給女性。文獻(xiàn)報(bào)告，本病男性多，有的性比達(dá)2.6～3：1﹝2、6﹞，可見該病有兩點(diǎn)不完全遵循常染色體顯性遺傳病的遺傳規(guī)律：1、經(jīng)父系遺傳者其后代發(fā)病比例大于1/2；2、男性患者明顯多于女性。推測造成這種現(xiàn)象的原因是帶有致病基因的精子活力較強(qiáng)，而帶有致病基因同時(shí)帶有Y染色體的精子活力尤其強(qiáng)，易于受精。參考文獻(xiàn)﹝1﹞ Victor A.McKusick.M.D羅會元主譯.人類孟德爾遺傳.第11版，北京：北京醫(yī)科大學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：584.﹝2﹞ 陸裕樸，等.實(shí)用骨科學(xué).第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：1492.﹝3﹞ 吳階平，等.黃家駟外科學(xué).第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：2449.﹝4﹞ 吉士俊，等.小兒骨科學(xué).第1版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：282.﹝5﹞ 續(xù)躍蓮，等.遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤一家系報(bào)告.中國優(yōu)生與遺傳雜志，1994，2（6）：112.﹝6﹞ 實(shí)用腫瘤學(xué)編輯委員會.實(shí)用腫瘤學(xué).第3冊，第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：545.

The distributing law of the same reacting intensity in PPD test in the throng of age 0-14Xu Xinshun . Jilin City Tuberculosis Control Institute, Jilin 132011, China【Abstract】 Objective To study the distributing law of the same reacting intensity in PPD test in the throng of age 0-14. Methods 1、The percentages ym of those who reacted as the same intensity in PPD test (m represented reacting intensity) in every age-group were calculated using Excel;2、The linear regression equations about ym and x were evaluated using SPSS 13.0; R、R2 and adjusted R2 were evaluated, and F tests were given to estimate the goodness of fit; T tests were given to the regression coefficients. Results 1、The analyses about table 3 and table 4 on Data Compilation of Tuberculosis Epidemiology Sampling Investigation of China(to be called for short: Data Compilation) in 1979 showed: ym was related to x in linear interrelation (but y2 in table 3 and y1 in table 4 were related to x in zero interrelation). 2、The analyses about table 4-1、table 4-2 on Data Compilation in 1990 showed ym was related to x in linear interrelation.(But in table 4-1, y6-9 was related to x in zero interrelation). Conclusions 1、In non-BCG-vaccinated throng, ym was related to x in linear interrelation; when m=1 ,y1 was related to x in zero interrelation, y1 was a constant. In BCG-vaccinated throng, when m≥10, ym was related to x in linear interrelation; when m＜10, ym was related to x in zero interrelation. 3、In partial- BCG-vaccinated throng, the relationship between ym and x was affected by BCG in several aspects: ① The higher BCG-vaccination rate was, the more affections would be made.② when m＜10, the linear interrelation was affected by BCG; and the affection would reduce gradually after BCG was vaccinated for 4-5 years; ③ when m≥10,the linear interrelation between ym and x was not affected, but the coefficient of regression would decrease comparatively.【Key words】 PPD; Reacting intensity; Linear regression; Equation; BCG【摘要】 目的 研究PPD試驗(yàn)呈相同反應(yīng)強(qiáng)度者在0—14歲人群的分布規(guī)律。方法 1、應(yīng)用Excel工作表計(jì)算PPD試驗(yàn)呈同一反應(yīng)強(qiáng)度者在各年齡組中所占百分比ym (m表示反應(yīng)強(qiáng)度)；2、應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件求出ym與年齡x的直線回歸方程；求R、R2和調(diào)整R2，并行F檢驗(yàn)，判斷擬合優(yōu)度；對回歸系數(shù)行T檢驗(yàn)。結(jié)果 1、對1979全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編（簡稱匯編）中的表三和表四的分析結(jié)果：ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系（但在表三中y2和表四中y1與x呈零相關(guān)關(guān)系）。2、對1990匯編中表4—1、表4—2的分析結(jié)果：ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系（但在表4—1中y6～9與x呈零相關(guān)關(guān)系）。結(jié)論 1、未種卡介苗人群ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系；當(dāng)m=1時(shí)ym與x呈零相關(guān)關(guān)系，y1等于常數(shù)。2、接種卡介苗人群當(dāng)m≥10時(shí)ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系；當(dāng)m＜10時(shí)ym與x呈零相關(guān)關(guān)系。3、部分接種卡介苗人群，卡介苗從以下方面對ym與x的關(guān)系產(chǎn)生影響：①卡介苗接種率越高影響越大；②m＜10時(shí)影響ym與x的直線相關(guān)關(guān)系；在卡介苗接種4—5年后影響逐漸減弱；③m≥10時(shí)不影響ym與x的直線相關(guān)關(guān)系，但使回歸系數(shù)減小?！娟P(guān)鍵詞】 PPD； 反應(yīng)強(qiáng)度； 直線回歸； 方程； 卡介苗關(guān)于PPD試驗(yàn)呈相同反應(yīng)強(qiáng)度者在人群中的分布規(guī)律，年齡與PPD反應(yīng)強(qiáng)度的關(guān)系目前尚無系統(tǒng)報(bào)道。建國以來我國共完成了四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查（簡稱流調(diào)），在1979和1990全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編（簡稱匯編）中有關(guān)于0—14歲人群PPD試驗(yàn)結(jié)果的全國性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。資料和方法一、 資料來源1、1979匯編中的表三 全國537個(gè)調(diào)查點(diǎn)結(jié)素試驗(yàn)情況（PPD），共269676人［1］。2、1979匯編中的表四 全國15歲以下266個(gè)未種卡介苗調(diào)查點(diǎn)結(jié)素試驗(yàn)情況（PPD），共151850人［1］。3、1990匯編中的表4—1、0—14歲有卡痕兒童PPD陽性率，共201098人［2］。4、1990匯編中的表4—2、0—14歲無卡痕+無接種史兒童PPD陽性率，共122005人［2］。二、對資料的說明1、1979和1990年流調(diào)均采用分層整群隨機(jī)抽樣方法［1，2］。2、1979年流調(diào)采用的結(jié)素試劑為PPD-RT23，2Tu/0.1ml；對象為出生三個(gè)月以上的嬰兒至不足15周歲的兒童。PPD-RT23購于上海生物制品所［1］。1990年流調(diào)采用的結(jié)素試劑PPD由長春生物制品所生產(chǎn)。PPD效價(jià)與PPD-RT23一致，2Tu/0.1ml［2］。3、1979年流調(diào)PPD受檢率除新疆（90.0%）、內(nèi)蒙（95.0%）外，各省均大于95%［1］。1990年流調(diào)PPD受檢率為96.4%［2］。4、PPD試驗(yàn)均72小時(shí)檢查反應(yīng)，取局部硬結(jié)橫徑和縱徑的算術(shù)平均值表示反應(yīng)強(qiáng)度［1，2］。5、1990匯編中表4—1和表4—2不包括有卡介苗接種史但無卡痕者42378人，占查驗(yàn)反應(yīng)人數(shù)的10.8%［2］。三、資料的處理方法1、對1979匯編中的表三、表四和1990匯編中的表4—1、表4—2分別處理。2、應(yīng)用Excel表格計(jì)算各年齡組PPD試驗(yàn)呈一定反應(yīng)強(qiáng)度者在各該年齡組中所占比例（%）ym值；m表示反應(yīng)強(qiáng)度；反應(yīng)強(qiáng)度≥20mm和/或有水泡壞死等者均視為m=20。3應(yīng)用SPSS 13.0軟件求ym隨年齡x而變化的擬合直線方程（置信區(qū)間為99%）；求R、R2、和調(diào)整R2并行F檢驗(yàn)，判斷擬合優(yōu)度；對自變量x的系數(shù)行T檢驗(yàn)，從而得出回歸方程m=a+bx。結(jié)果1、對1979年流調(diào)的表三 全國537個(gè)調(diào)查點(diǎn)結(jié)素試驗(yàn)情況的分析表明：m=2，即結(jié)素反應(yīng)強(qiáng)度為2mm時(shí)y與x呈零相關(guān)關(guān)系，2=7.045；當(dāng)m=0，1時(shí)y與x呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；當(dāng)m=3，4，……20時(shí)，y與x均呈直線正相關(guān)關(guān)系，見表1。2、對1979年流調(diào)的表四 全國15歲以下266個(gè)未種卡介苗調(diào)查點(diǎn)結(jié)素試驗(yàn)情況的分析表明：m=1時(shí)y與x呈零相關(guān)關(guān)系，1=6.858；當(dāng)m=0時(shí)，y與x呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，當(dāng)m=2，3，……20時(shí)y與x呈直線正相關(guān)關(guān)系，見表2。3、如果以m為橫坐標(biāo)，以b（b）為縱坐標(biāo)作線圖，則可見b（b）隨m而變化的規(guī)律：隨著m的增大b（b）（在m＜2時(shí)）首先迅速增大然后（在m≥2時(shí)）呈波浪狀變化并可在m=10,15,20時(shí)形成波峰；未種卡介苗人群在m=2時(shí)形成另一波峰，而接種（或部分接種）卡介苗人群可在m=3時(shí)形成另一波峰。見圖。4、對1990年流調(diào)的表4—1 0—14歲有卡痕兒童PPD試驗(yàn)情況的分析表明：m=6～9時(shí)y與x呈零相關(guān)關(guān)系，為常數(shù)， 6~9=19.726；m=10～14，m=15～19和m=20時(shí)，y與x均呈直線相關(guān)關(guān)系。5、對1990年流調(diào)的表4—2 0—14歲無卡痕+無接種史兒童結(jié)素試驗(yàn)情況的分析表明：m=6～9，m=10～14，m=15～19，m=20時(shí)y與x均呈直線相關(guān)關(guān)系。討論卡介苗接種后對結(jié)核菌素敏感性的差異與接種年齡有關(guān)［3］。那么自然感染結(jié)核菌者對結(jié)核菌素的敏感性也應(yīng)與年齡有關(guān)。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，對7—21歲17329名學(xué)生PPD試驗(yàn)結(jié)果的分析表明PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性的性別百分比隨年齡的增大而增大且與年齡呈直線正相關(guān)關(guān)系［4］。但就PPD試驗(yàn)呈某一相同反應(yīng)強(qiáng)度者在人群的不同年齡者中的分布規(guī)律目前尚無統(tǒng)計(jì)報(bào)道。表3中1990匯編的表4—1中的人群為卡介苗接種點(diǎn)中已種卡介苗者中的有卡痕兒童，占接種卡介苗者的89.2%，另有10.8%有卡介苗接種史而無卡痕者［2］。在波多黎各，卡介苗接種后4至5年結(jié)素皮膚試驗(yàn)顯示相當(dāng)小的消退［5］。顯然，如果人群中卡介苗接種率很高，那么接種后4—5年內(nèi)PPD反應(yīng)強(qiáng)度將趨于一致。如果新生兒接種卡介苗的比例很高，那么0—5歲兒童的PPD反應(yīng)強(qiáng)度將趨于一致。但接種卡介苗對PPD反應(yīng)強(qiáng)度的影響是有限的?？ń槊绯醴N12周的嬰幼兒按Mantoux氏法結(jié)素皮試，結(jié)素（PPD）反應(yīng)硬結(jié)平均直徑，凍干苗：8.07±3.54mm［6］；在接種卡介苗的人群中結(jié)素試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度總是呈現(xiàn)兩頭小中間大的單峰常態(tài)曲線，總平均直徑在10mm左右［7］。在用人型結(jié)核菌PPD（H-PPD）及11種非典型分枝桿菌PPD對卡介苗免疫嬰兒作雙臂皮內(nèi)試驗(yàn)的研究中，表明H-PPD反應(yīng)分布：主要在5～14mm，占77.14～92.59%，20mm及以上反應(yīng)僅占0～2.78%［8］。所以1990匯編的表4—1中m=6～9時(shí)y與x無關(guān)而為常數(shù)與接種卡介苗有關(guān)；而當(dāng)m=10～14時(shí)接種卡介苗對PPD反應(yīng)強(qiáng)度分布的影響已趨減弱，故這時(shí)y與x仍呈直線相關(guān)關(guān)系。在m＞14時(shí)應(yīng)考慮受試者受自然界結(jié)核菌感染的可能性增大。對m＞14時(shí)ym與x關(guān)系的研究將有助于了解已接種卡介苗人群結(jié)核菌的自然感染狀況，這在廣泛接種卡介苗的今天有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。PPD強(qiáng)陽性表示近期受到結(jié)核菌感染，成人提示體內(nèi)有活動(dòng)性病變，應(yīng)予詳查；兒童則具有診斷意義，應(yīng)予治療或預(yù)防性干預(yù)治療，并定期隨訪［9］。我國廣西田陽縣對0—14歲兒童上臂無卡痕及歷年未種卡介苗者1352名，行1：2000 OT試驗(yàn)，結(jié)果50例反應(yīng)≥20mm者中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結(jié)核26例，＜此反應(yīng)者未發(fā)現(xiàn)一例［10］。另有對1132名7—15歲學(xué)生行結(jié)素試驗(yàn)，對其中372名結(jié)素試驗(yàn)陽性（包括強(qiáng)陽性）者進(jìn)行患病調(diào)查，其中強(qiáng)陽性49人中4人（84.7‰）患肺結(jié)核，而323名一般陽性者中只有6人（18.6‰）患肺結(jié)核［11］。可見對PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者在人群中分布規(guī)律的研究有重要的流行病學(xué)意義。自然感染率不能區(qū)分“曾感染”與“正在感染”，而且在廣泛接種卡介苗的今天，自然感染率的測定已越來越困難；同自然感染率相比，PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者在人群中所占百分比（暫稱為即時(shí)自然感染率）可以反應(yīng)行PPD試驗(yàn)的當(dāng)時(shí)人群受結(jié)核菌侵害的程度，監(jiān)測即時(shí)自然感染率、了解其變化規(guī)律有較強(qiáng)的可操作性和較大的現(xiàn)實(shí)意義。表2中的m=a+bx中，a表示反應(yīng)強(qiáng)度為m者在0歲未種卡介苗人群中的百分比；在未種卡介苗人群中“m”反應(yīng)的是機(jī)體對PPD試劑的非特異性免疫反應(yīng)，在0＜m≤4之間占0歲人群的99.23%［1］。當(dāng)m＞4時(shí)，表2中a接近于0，表明非特異性免疫引起的反應(yīng)強(qiáng)度一般不大于4mm。理論上講m＞4時(shí)，a=0。b表示m一定時(shí)y隨x的變化而變化的速度。關(guān)于b和b隨m的增大在m=10，15，20時(shí)形成小高峰和b在m=2時(shí)、b在m=3時(shí)形成小高峰的原因和意義尚不清楚（見圖）。參考文獻(xiàn)1中華人民共和國衛(wèi)生部.1979全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[R].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1981.2- 204，附表3- 4.2 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