普通外科

胃腸道間質(zhì)瘤產(chǎn)生于卡哈爾間（Cajal）質(zhì)細胞或共同的前體細胞，兩者均表達 III 型酪氨酸激酶受體。酪氨酸激酶受體 c-KIT（CD117）或相關(guān)的酪氨酸激酶受體的突變導(dǎo)致細胞生長失控和間質(zhì)瘤形成。胃腸道間質(zhì)瘤屬于非上皮、間葉細胞腫瘤。是最常見的腹部軟組織惡性腫瘤。發(fā)病率和病理分型在美國，胃腸道間質(zhì)瘤年發(fā)病率估計在每百萬 3~7 人之間。歐洲、韓國和香港報道的更高些，為每百萬 15~20 人。由于發(fā)病率數(shù)據(jù)是從腫瘤登記的大數(shù)據(jù)中提取的，而其中不記錄良性腫瘤，通常假設(shè)胃腸道間質(zhì)瘤的真實發(fā)病率可能更高。胃腸道間質(zhì)瘤診斷的新發(fā)病例自 1998 年以后成倍增加。這是由于其可靠的生物標(biāo)志物 c-KIT 和血小板源性生長因子受體 α 多肽的發(fā)現(xiàn)。回顧監(jiān)測、流行病學(xué)與最終結(jié)果（SEER）的數(shù)據(jù)揭示了間葉細胞腫瘤中被歸類為胃腸道間質(zhì)瘤的比例正逐步增加。胃腸道間質(zhì)瘤最常見于胃（50%~60%）、其次是小腸（30%~35%）、結(jié)腸和直腸（5%）、食道（<1%），以及少部分消化道外（腸系膜，大網(wǎng)膜和腹膜后；<5%）。平均診斷年齡為 63 歲。未滿 20 歲的患者不到 1%。家族性癥狀如 Carney 三聯(lián)征、家族性胃腸道間質(zhì)瘤癥狀或胃腸道間質(zhì)瘤相關(guān)的神經(jīng)纖維瘤病類型，通常在 20 歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤。盡管間葉細胞腫瘤罕見，有明確分子特性定義的間葉細胞腫瘤類型不斷增加。通常被分為胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤（良性平滑肌瘤或惡性平滑肌肉瘤）和神經(jīng)鞘瘤。間葉細胞腫瘤的分類涉及消化道和周圍軟組織，現(xiàn)在還包括胃腸道間質(zhì)瘤、炎性纖維性息肉、硬纖維瘤、滑膜肉瘤、炎性肌纖維母細胞瘤和透明細胞肉瘤。然而，胃腸道間質(zhì)瘤仍然是影響消化道的最常見的間葉細胞腫瘤。胃腸道間質(zhì)瘤為 c-KIT 和 PDGFRA 相關(guān)的間葉細胞腫瘤。胃腸道間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)、診斷和影像在很多患者中，胃腸道間質(zhì)瘤的早期表現(xiàn)可以是非特異性的，如模糊的腹部不適和腹脹。高達 25% 的病人是行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，如腎絞痛或損傷。癥狀與腫瘤大小相關(guān)。由于胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生于粘膜下且不表現(xiàn)出局部浸潤，其與粘膜層腫瘤相比在引起出血或梗阻癥狀前能長得更大。文獻報道的平均直徑在 10~13 cm，且大于 5 cm 的胃腸道間質(zhì)瘤更可能引起癥狀。胃腸道間質(zhì)瘤最常表現(xiàn)出的癥狀是消化道出血，腹部疼痛或類似于潰瘍的癥狀。消化道出血的程度可以從隱性慢性出血導(dǎo)致的貧血到危及生命的黑便或嘔血。有時胃腸道間質(zhì)瘤也可表現(xiàn)為可捫及的腫塊、腸梗阻或少數(shù)因巨大腫瘤腹腔內(nèi)游離破裂的急性腹腔積血。1. 關(guān)于大小和癥狀近期有報導(dǎo)發(fā)現(xiàn)一類小胃腸道間質(zhì)瘤。這些定義為直徑小于 1 cm 的腫瘤首先在日本被報導(dǎo)，在高達 35% 的中老年尸檢中被附帶發(fā)現(xiàn)。這些微小腫瘤與臨床發(fā)現(xiàn)的胃腸道間質(zhì)瘤有同樣的 KIT 或 PDGFRA 突變。由于其發(fā)病率更高，微小間質(zhì)瘤被認為是胃腸道間質(zhì)瘤的前體病變。然而，目前分子改變或二次打擊是否導(dǎo)致腫瘤變大、惡性程度升高仍是未知的?，F(xiàn)在微小胃腸道間質(zhì)瘤是否需要影像學(xué)隨訪或預(yù)防性切除的標(biāo)準(zhǔn)仍有待確定。2. 腫瘤部位腫瘤解剖部位也與腫瘤病理學(xué)和預(yù)后變化相關(guān)。食管和胃間質(zhì)瘤與小腸間質(zhì)瘤相比，在被發(fā)現(xiàn)時大小通常較小且平均有絲分裂數(shù)更小。他們通常也有更好的總生存率。然而，小腸間質(zhì)瘤也許對伊馬替尼反應(yīng)更好。大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤在腹腔內(nèi)。先前的研究證明，在發(fā)現(xiàn)時，有 50% 的患者已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位，但很少侵犯區(qū)域淋巴結(jié)或腹腔外器官。切除標(biāo)本的病理淋巴結(jié)受累通常被認為是種植性轉(zhuǎn)移而不是真的淋巴結(jié)播散。行切除手術(shù)的原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤患者總復(fù)發(fā)風(fēng)險約為 30%。無復(fù)發(fā)生存率在 R0 和 R1 切除間無差異。中位復(fù)發(fā)時間為 12~16 個月。80% 的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后兩年內(nèi)。然而，術(shù)中腫瘤破裂或腹腔內(nèi)出血顯著降低了無瘤生存時間。3. 影像學(xué)診斷效果診斷的主要形式通常是 CT，磁共振也可以使用。胃腸道間質(zhì)瘤于粘膜下層內(nèi)生性生長，使其與其他上皮性腫瘤相比，在影像學(xué)上更難分辨大小和程度。如前所述，胃腸道間質(zhì)瘤可被高分辨率三期 CT 視為常發(fā)生于胃或小腸的富血供、不規(guī)則的異型性腫塊。同其他前腸腫瘤一樣，三期 CT（口服和靜脈造影，動脈和靜脈期）可以更好的了解這些腫瘤血管的性質(zhì)和程度。由于大部分轉(zhuǎn)移在腹腔內(nèi)，腹部 CT 掃描足以捕捉大部分的轉(zhuǎn)移性病灶。由于在粘膜下生長，直視下上消化道內(nèi)鏡具有挑戰(zhàn)性且無法準(zhǔn)確定位活檢標(biāo)本。造影后，如果高度懷疑是間葉細胞腫瘤且可以切除，術(shù)前活檢很大程度上是不必要的。然而，在明顯轉(zhuǎn)移的病例或手術(shù)切除邊緣，組織活檢是定位特定突變和系統(tǒng)分子治療的關(guān)鍵。在許多醫(yī)療中心，超聲內(nèi)鏡活檢比經(jīng)皮 CT 引導(dǎo)活檢更多。對于組織活檢，也可以考慮腹腔鏡檢查。獲得的組織可以用于免疫組化和有絲分裂計數(shù)分析。細針穿刺也可以用于細胞學(xué)和組織學(xué)檢查。后續(xù)免疫組化染色可用 KIT、PDGFRA、CDKN2A、PI3K 和 DOG1 標(biāo)記。4. 影像學(xué)檢查用于療效評定用于評估胃腸道間質(zhì)瘤分期和療效的最常用的兩種影像學(xué)檢查為對比增強 CT 和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。PET 可用于最初的評估和疾病進展趨勢分析。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）和最大 SUV 使 PET 掃描能夠定量腫瘤隨時間代謝的趨勢，而且可以同時比較同一腫瘤兩個不同部位。胃腸道間質(zhì)瘤對伊馬替尼的反應(yīng)最早可以在治療 1 周后在 PET 掃描上看到。由于代謝反應(yīng)先于解剖反應(yīng)。具體而言，PET 掃描可以先于常規(guī)三期 CT 腹部和盆腔掃描幾個月發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性分子治療的反應(yīng)。以往研究顯示轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤經(jīng)伊馬替尼治療后代謝減少超過 25%。另外，腫瘤表現(xiàn)出最大 SUV 減小 25% 以內(nèi)被認為是有局部代謝改變。PET 掃描可以補充 CT 掃描模糊之處。例如，肝轉(zhuǎn)移灶在 CT 掃描呈現(xiàn)等密度而在疾病評估時被遺漏，PET 掃描則能看到。雖然 PET 在這方面的作用仍然是前瞻性檢驗，它在提供腫瘤功能相關(guān)信息方面也有幫助。另一種 PET 掃描可能有幫助的情況是在新輔助化療中對早期反應(yīng)的評估（通過代謝活動降低證明），可能會改行手術(shù)而不是繼續(xù)系統(tǒng)性分子治療。酪氨酸激酶受體突變和胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病機理胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病機理主要為兩個突變：KIT 基因（及其相關(guān)酪氨酸激酶 KIT 受體的過表達）和 PDGFRA 基因。胃腸道間質(zhì)瘤患者有 80-85% 表現(xiàn)為 KIT 或 PDGFRA 突變陽性。后者是跨膜酪氨酸激酶受體，被認為傳導(dǎo)下游多種信號通路包括 PI3K/AKT/mTOR 和 MAPK/STAT3 最終導(dǎo)致細胞增殖、血管生成和抗凋亡。所有這些途徑被認為在胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。值得注意的是，KIT 和 PDGFRA 的突變是相互獨立的，患者不會同時陽性。C-KIT 突變通常發(fā)現(xiàn)于外顯子 9、11、13 或 17。胃腸道間質(zhì)瘤的細胞形態(tài)包括紡錘形為主（70%）和上皮樣外觀（20%）。KIT 陽性的胃腸道間質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為梭型細胞形態(tài)，而 KIT 陰性的胃腸道間質(zhì)瘤有 PDGFRA 突變可以是上皮樣或混合型。家族性胃腸道間質(zhì)瘤最常見的是 c-KIT 外顯子 11 突變?；蛐酒治龅玫搅烁嗟奈改c道間質(zhì)瘤標(biāo)記，最顯著的是 DOG1、FLJ10261 基因，其廣泛表達于所有突變類型的胃腸道間質(zhì)瘤中。在免疫細胞化學(xué)中，DOG1 與鈣離子門控蛋白 anoctinin-1 的表達有關(guān)。其在 97% 的胃腸道間質(zhì)瘤中為陽性，與 c-KIT 一起在檢測胃腸道間質(zhì)瘤的敏感性可達 100%。DOG1 突變的意義和臨床應(yīng)用包括：DOG1 抗體比 KIT 抗體更敏感，尤其是在檢測胃間質(zhì)瘤和 PDGFRA 突變的間質(zhì)瘤。DOG1 免疫反應(yīng)未見于其他間葉細胞腫瘤，使其對胃腸道間質(zhì)瘤高度特異。這些數(shù)據(jù)使得許多醫(yī)療中心將 DOG1 作為診斷胃腸道間質(zhì)瘤的關(guān)鍵生物標(biāo)志物。在廣泛使用 DOG1 作為診斷前應(yīng)確定其在其他肉瘤中的免疫反應(yīng)。胃腸道間質(zhì)瘤的治療1. 局限性病灶手術(shù)切除在發(fā)現(xiàn) c-KIT 和 PDGFRA 突變以前，手術(shù)切除是唯一可能治愈胃腸道間質(zhì)瘤的方式。不到一半的患者因轉(zhuǎn)移灶的存在，僅行原發(fā)灶切除?；仡櫡治?200 例手術(shù)切除病例，DeMatteo 等大仙 46% 的患者僅有原發(fā)病灶，47% 有轉(zhuǎn)移，7% 表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)。僅有 33% 病人行 R0 切除。當(dāng)原發(fā)腫瘤被切除后，腫瘤大小是一個影響預(yù)后的因素。此外，對于原發(fā)灶行 R0 切除的無轉(zhuǎn)移病人，局部復(fù)發(fā)率為 35%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)到肝的有 44%，總體而言，5 年生存率僅為 54%。2. 過去腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤僅行楔形切除這項技術(shù)從腫瘤學(xué)角度是安全可行的。更先進的腹腔鏡技術(shù)一直在發(fā)展。近期一項研究比較了 78 例病人行腹腔鏡胃楔形切除，胃大部切除術(shù)和腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)（LECS）。在雙鏡聯(lián)合手術(shù)中，內(nèi)鏡用于剝離胃腔內(nèi)腫瘤粘膜。在此研究中，所有術(shù)式均行腫瘤充分切除，對于小于 5 cm 的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡楔形切除是安全有效的。3. 酪氨酸激酶抑制劑用于治療胃腸道間質(zhì)瘤在伊馬替尼問世之前，人們認為胃腸道間質(zhì)瘤是耐藥的，因為非靶向的傳統(tǒng)化療藥物是無效的。1999 年首次報導(dǎo)胃腸道間質(zhì)瘤表達 KIT 之后情況有所改變。此后不久，諾華公司推出了甲磺酸伊馬替尼用于治療慢性骨髓性白血病。伊馬替尼能夠抑制慢性骨髓性白血病發(fā)病過程中 Bcr-Abl 激酶。由于 KIT 和 Bcr-Abl 信號之間的相似性而有了伊馬替尼用于胃腸道間質(zhì)瘤晚期病人的 1 期臨床試驗并產(chǎn)生了效果。4. 伊馬替尼用于治療轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤伊馬替尼已經(jīng)在小型 1 期 2 期臨床試驗和至少兩個多中心前瞻性隨機對照 3 期試驗中被證明對轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤有效。需要注意的是，伊馬替尼是細胞色素 P450 系統(tǒng)抑制劑。因此，伊馬替尼能和許多藥物相互作用，包括華法林。此外，有些藥物可能影響伊馬替尼的代謝，可能導(dǎo)致臨床效果降低。這類藥物包括苯妥英鈉、利福平和金絲桃草。治療要點總結(jié)1．腫瘤大體切緣陰性（無論 R0/R1）的胃腸道間質(zhì)瘤患者最有機會長期生存。2．腹腔鏡切除術(shù)和腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相當(dāng)。3．轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤。a. 一線治療藥為伊馬替尼 400 或 800 毫克每天；b.KIT 外顯子 9 突變陽性患者可用伊馬替尼起始劑量 800 毫克每天；c. 用藥中斷會導(dǎo)致生存期減少，伊馬替尼應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至疾病進展或手術(shù)切除。4．胃腸道間質(zhì)瘤輔助化療a. 胃腸道間質(zhì)瘤患者行 R0 或 R1 切除后應(yīng)用伊馬替尼能提高生存時間；b. 突變分析顯示外顯子 11 缺失的患者預(yù)后最好。5．胃腸道間質(zhì)瘤耐藥a. 二線治療藥：舒尼替尼，一種多靶點的酪氨酸激酶抑制劑，在野生型胃腸道間質(zhì)瘤及 KIT 外顯子 9 突變病人中預(yù)后最好；b. 三線治療藥：瑞格菲尼 160 毫克每天用于二線治療藥如舒尼替尼治療腫瘤進展的患者。6．新輔助治療用于有切除可能的胃腸道間質(zhì)瘤a. 術(shù)前應(yīng)用伊馬替尼 8-10 周能增加手術(shù)切除可能性及長期生存時間。胃腸道間質(zhì)瘤的分子鑒別顯著提高了診斷的準(zhǔn)確性。雖然手術(shù)治療是目前唯一潛在的治愈方法，在過去十年中，持續(xù)應(yīng)用伊馬替尼和舒尼替尼已顯著降低本病死亡率并延長患者生存期。轉(zhuǎn)移灶的完整切除也提高了長期生存的可能性。突變表型鑒定持續(xù)提高胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后。同時，更加深入的大型前瞻性隨機試驗也在開展，以確定這種疾病更好的個體化治療方法。

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其早期隱匿性強，約七成患者確診即為中晚期。由于缺乏有效的治療手段，中晚期胃癌整體治療效果不理想，患者5年生存率僅30%左右。如何防范胃癌的攻擊，本報專訪了北京腫瘤醫(yī)院副院長沈琳教授，請她給出具體的建議。 我們該如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌，是否有一些蛛絲馬跡可以幫助我們?nèi)ヅ袛啵? 80%的胃癌患者沒有早期癥狀，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，我們歸納了一些胃癌的早期信號，希望能引起大家的警惕。40歲以上的男性(嗜煙酒者應(yīng)放寬到35歲)；有家族史、慢性胃病史，合并幽門螺桿菌感染者，稍有上腹部不適，應(yīng)予篩查；多年前做過胃部切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，近期又發(fā)生消化不良、上腹疼痛、嘔吐、黑便、健康狀況減退者，也應(yīng)趁早前往醫(yī)院做胃鏡檢查。 胃鏡的使用使得更多的胃癌可以在早期發(fā)現(xiàn)，大大降低了死亡率。如果胃癌僅限于胃壁黏膜層，5年生存率可達95%。因此早檢查、早治療是降低胃癌死亡率的最關(guān)鍵手段。 胃癌在中國的發(fā)病率如何，胃癌患者會出現(xiàn)什么不良癥狀？ 在衛(wèi)生部組織的1990至1992年全國第二次死因調(diào)查中，我國胃癌的死亡率占到所有因癌癥死亡人數(shù)的23.2%。據(jù)北京腫瘤研究所腫瘤防治辦公室統(tǒng)計顯示，北京市的胃癌發(fā)病率為18.995/10萬，且一直居高不下。 胃癌的發(fā)病較為隱匿，近半數(shù)早期胃癌病人沒有臨床癥狀，僅部分有輕度消化不良等癥狀，如上腹隱痛不適、輕微飽脹、疼痛、惡心等。唯有胃鏡檢查是最好的篩查方法。 通常大夫會如何來確診胃癌？ 真正確診胃癌還要通過病理穿刺或者內(nèi)鏡下取活檢或者穿刺、超聲引導(dǎo)下取活檢等，組織學(xué)確診是它最重要的一種診斷方法。 病理診斷是胃癌的確診依據(jù)，病理學(xué)分析要考慮腫瘤和淋巴結(jié)的分型，現(xiàn)在所有病人常規(guī)都會查HER2(人表皮生長因子受體-2的縮寫)的狀態(tài)，看看它是陽性還是陰性。如果是陽性，則表示患者癌細胞內(nèi)有過多HER2蛋白出現(xiàn)在癌細胞表面，癌細胞增長較快，侵襲性增強，這類患者病情也相對更容易惡化。 胃癌的高發(fā)人群和年齡有什么特殊性？ 男性胃癌的發(fā)病率是女性的1.5—2.5倍，僅次于肺癌和前列腺癌，其死亡率僅次于肺癌居第二位，而且它還會隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰集中在40—80歲。其中，中年男性是胃癌的主要發(fā)病群體。究其原因，主要可能與大饑大飽、煙酒過度、生活沒有規(guī)律、遺傳特性以及其他未知因素有關(guān)。同時，有數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)中年男性都不同程度患有胃病，尤其是胃潰瘍，像胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎等疾病，都有演變成胃癌的可能。而且，科學(xué)家還發(fā)現(xiàn)，雌激素可能對胃具有保護作用，因此女性發(fā)病率相對較低。 遺傳和生活習(xí)慣跟胃癌之間有多大關(guān)聯(lián)？ 在胃癌的高危因素中，遺傳是很重要的一點。如果這個家族2—3代里有人得過腫瘤，特別是消化系統(tǒng)腫瘤，包括胃癌、食管癌、膽道系統(tǒng)腫瘤、腸道腫瘤等，那你將來可能患胃癌的幾率要比正常人高很多。如果這個家族有超過兩個人得過胃癌，那么其他族人的患病幾率就會高幾十倍以上。 慢性消化系統(tǒng)疾病，如潰瘍和慢性萎縮性胃炎合并有不典型增生或腸上皮化生的人，患胃癌的幾率也比正常人高很多。如果在這個基礎(chǔ)上又合并幽門螺桿菌感染，那就更高危了。抽煙、喝酒的人也要警惕，并不是說喝酒的人只是肝癌高危人群，或者抽煙的人是肺癌高危人群，抽煙、飲酒與很多腫瘤的發(fā)生都密切相關(guān)，包括胃癌。 另外就是飲食習(xí)慣，比如喜歡吃高鹽飲食、腌制食品，特別是沒腌透的食品，其中亞硝酸鹽含量比較高，是明確的致癌物質(zhì)。還有一些不良的飲食習(xí)慣，比如長期喜歡吃燙、胃刺激性比較大的食物，吃霉變的食物，被污染的食物，包括水源污染、工業(yè)污染、農(nóng)藥污染等，都會對消化系統(tǒng)造成慢性損傷，反反復(fù)復(fù)修復(fù)過程中也可能會發(fā)生變異，產(chǎn)生腫瘤。 日本是胃癌高發(fā)國。它的蔬菜比肉還貴，很多蔬菜是油炸的或者腌制保存的，高鹽飲食加之幽門螺桿菌的感染都致使其胃癌居高不下。但日本人二代移民到西方國家以后，研究人員就發(fā)現(xiàn)他們的胃癌發(fā)病率下降了，所以說胃癌的發(fā)生跟飲食習(xí)慣還是有關(guān)系的。 目前胃癌的治療上，主要有哪幾種方法？ 胃癌的治療方法無外乎這幾個方面：手術(shù)治療、藥物治療，另外就是放射治療和其他治療。手術(shù)治療是根治性手段，只適用于早中期病人。但在中國，絕大部分患者屬于中期，手術(shù)以后有近60%左右會復(fù)發(fā)，這個人群還需要后續(xù)的藥物治療。 藥物治療范疇比較廣，現(xiàn)在有靶向藥物治療等。靶向藥物治療主要是它有選擇性，有明確的靶部位，是針對細胞膜表面受體或配體或下游信號傳導(dǎo)路徑當(dāng)中的一個關(guān)鍵點，對不同人群有針對性，因為不同的胃癌患者生物學(xué)特征可能是不一樣的，如針對HER2陽性的胃癌患者，?？捎们字閱慰孤?lián)合化療等。 值得提醒的是，現(xiàn)在還有一些手術(shù)前后的輔助治療，這都是用來預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或提高手術(shù)切除率的，但不能說有藥物治療就不需要手術(shù)治療了，只要有手術(shù)完整切除的機會就不能放棄。另外就是對一些已經(jīng)失去手術(shù)治療機會的，或者是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，進行化療的目的就是改善生活質(zhì)量，減少痛苦，延長生存期。（來自：丁香園）

患者，男，40歲。因自發(fā)性腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血壓進行性下降，腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，急診行剖腹探查術(shù)。見腹腔出血量約2000ml，發(fā)現(xiàn)胰腺下緣腸系膜上動脈分支處有活動性出血，因手術(shù)技術(shù)及條件等原因，不能徹底止血，僅用大網(wǎng)膜包裹血腫，以使出血相對局限在小網(wǎng)膜囊內(nèi)。術(shù)后止血、輸血、補液、對癥治療。為進一步診治，遂于2007年1月18日急診轉(zhuǎn)入我院。詳細追問有高血壓及軟組織血腫、鼻衄等出血傾向家族史，其兄因腦出血早年死亡。入院體檢：T 36.7℃，P 130次/min，R 25次/min，BP 100/70 mmHg。重度貧血貌，上腹劍突下直徑13cm包塊，腹膜刺激征（+），移動性濁音（+），腸鳴音4～6次/min。入院時白細胞10.1×109/L，中性粒細胞0.82，血紅蛋白110g/L，血小板（PLT）126×109/L，凝血酶原時間（PT）21.4s（正常對照值11～13s）及部分凝血酶原（APTT） 63.6s（正常對照值30～45s），尿潛血（＋＋）。FⅧ：C 5.7%（正常值50%～150%）。入院診斷：高血壓病、腹腔出血、失血性休克。輸血、補液、抗休克營養(yǎng)支持、對癥治療。1月19日進一步完善輔助檢查，組織全院會診，考慮病情復(fù)雜、危重，并經(jīng)血液科會診，考慮血友病A的診斷成立，另外，因第一次手術(shù)血腫機化，無法顯露正常解剖結(jié)構(gòu)，首選治療方案為血管造影、介入治療。1月20日行第一次介入血管造影，考慮腸系膜上動脈分支出血。1月22日再次行介入血管造影，診斷：腸系膜上動脈分支根部血管瘤破裂（屬于真性動脈瘤或假性動脈瘤暫無法界定，考慮假性血管瘤可能性大），活動性出血，上腹包塊為血腫（圖1a、b）。由于破裂出血處在腸系膜上動脈根部，如果栓塞勢必影響全小腸乃至右半結(jié)腸血運、甚至壞死，無法栓塞。腹痛加重，上腹腫塊逐漸增大，出現(xiàn)全腹壓痛，尤以上腹明顯。腹穿抽出不凝血。血紅蛋白進行性下降。向家屬交代病情，于1月23日再次行剖腹探查術(shù)：大網(wǎng)膜包裹及網(wǎng)膜囊內(nèi)大量新鮮血液及凝血塊，量約2500ml，清除部分血腫，胰腺實質(zhì)暗黑，周圍炎癥重，無法顯露正常解剖結(jié)構(gòu)（圖2），見腸系膜上動脈屬支活動性破裂出血兩處，將其結(jié)扎，局部蛋白膠封閉，留置腹腔引流管兩枚，關(guān)腹，術(shù)畢。1月23日患者P 110次/min，R 20次/min，BP 160/90 mmHg。腹腔引流管引出150ml暗紅血性液體， PT 18.6s、APTT 48.4s，纖維蛋白原（FIB）1.58 g/L，PLT 66×109/L。1月27日切口周圍片狀淤斑，腹腔引流引出新鮮血400ml。床頭B超示雙側(cè)胸腔局限性積液，胸腔穿刺左側(cè)胸腔抽出血性胸水500ml，右側(cè)抽出100ml。28日凌晨患者昏迷，因多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡。2 討論甲型血友病是一種X染色體連鎖隱性遺傳的出血性疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及患者均為男性，診斷為甲型血友病。屬Ｘ伴性隱性遺傳病,基因定位Xq28。本病在遺傳性凝血病中占首位，為79.4%，地區(qū)及民族分布廣泛。由于因子Ⅷ（F Ⅷ）基因的缺陷，從而導(dǎo)致循環(huán)中F Ⅷ促凝活性下降并引起出血。本例僅為甲型血友病患者，病史及家族史比較典型。血友病患者應(yīng)避免手術(shù)及創(chuàng)傷，本例血友病患者腸系膜上動脈血管畸形，并有高血壓病家族史，自發(fā)腹腔出血死亡。病人存在血管性血友病綜合征，此類病人血管性血友病因子（vWF）中的大分子量（HAW）多聚體細微缺失，導(dǎo)致先天性的血管發(fā)育異常。血友病患者合并各部位血管畸形的比率仍需大宗病例回顧報道。外科醫(yī)生需提高對血友病認識。此例當(dāng)?shù)厥自\醫(yī)生僅注意腹腔出血、失血性休克，而忽視了術(shù)前詳細詢問病史，但并不違背普通外科手術(shù)原則。病人轉(zhuǎn)入我院時盡管急檢的血小板等檢查處在正常范圍，是因為失血性休克未得到較好的輸血、補液治療，血液濃縮所致的檢查結(jié)果“正常”，在適時大量補液后，各項血液檢測指標(biāo)的真實數(shù)據(jù)才顯露出來。所以，對于失血性休克病人，外科補液是極其重要和相當(dāng)關(guān)鍵的。如早明確診斷或考慮到血友病的可能，可輸新鮮血、血漿或F Ⅷ因子，對內(nèi)出血原因早預(yù)防、早治療，后果可望會更好一些。血友病患者手術(shù)注意：⑴術(shù)前補充F Ⅷ；⑵術(shù)中可用含F(xiàn) Ⅷ的纖維蛋白膠，封閉出血點；⑶術(shù)后出血及感染的控制。本病例因無法停止輸新鮮血漿及冷沉淀，所以沒有足夠的時間進行進一步明確血友病診斷的相關(guān)檢查。本病例首選血管造影、介入診療技術(shù)，但是由于出血病灶的位置位于腸系膜上動脈根部的血管分支，無論是應(yīng)用栓塞或支架，均無法確保腸系膜上動脈分支的小腸及右半結(jié)腸血供不受影響，甚至完全阻塞，導(dǎo)致腸道缺血壞死。所以在病人仍存在進行性出血的情況下，再次手術(shù)是沒有辦法的辦法。綜合分析此例病人的診療經(jīng)過，首次手術(shù)是整個治療的成敗的關(guān)鍵，唯有第一次手術(shù)明確找到出血點，確切止血，才有可能爭取到生存的機會。但是由于：⑴當(dāng)?shù)厥中g(shù)水平及技術(shù)的限制，無法充分顯露胰腺下緣腸系膜上動脈分支處，胰腺及腸系膜上動脈系統(tǒng)的外科解剖的確是普通外科手術(shù)的難點；⑵或者由于當(dāng)時病人的病情危重，無法有充足的時間尋找和顯露明確的出血點，所以僅姑息治療，從而，由于血腫機化及局部重度炎癥反應(yīng)，失去了第二次手術(shù)的機會。