乳腺外科

基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)、國(guó)際指南及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們的建議是：①非高風(fēng)險(xiǎn)患者，在規(guī)范化治療和隨訪后未復(fù)發(fā)者，不應(yīng)阻止妊娠意愿；高風(fēng)險(xiǎn)患者則應(yīng)充分告知生育及停用藥物帶來的復(fù)發(fā)及生存風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)乳腺癌復(fù)發(fā)特點(diǎn)，規(guī)律輔助治療2～3年未復(fù)發(fā)患者可考慮妊娠。③妊娠期及哺乳期是否應(yīng)繼續(xù)用藥，目前缺乏用藥方案和療效證據(jù)。根據(jù)現(xiàn)有的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)計(jì)劃妊娠的激素受體陽(yáng)性患者可以建議停止他莫昔芬治療3個(gè)月后開始妊娠，建議停藥2年內(nèi)完成妊娠及哺乳并重新開始內(nèi)分泌治療，完成5～10年總療程。

1、ER：雌激素受體，陽(yáng)性提示預(yù)后比陰性患者要好，加號(hào)越多越好。 2、PR：孕激素受體，陽(yáng)性提示預(yù)后比陰性患者要好。 為何ER、PR陽(yáng)性預(yù)后好呢？這是因?yàn)檎Ｈ橄偕掀ぜ?xì)胞內(nèi)存在ER、PR，當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，ER和PR出現(xiàn)部分和全部缺失。如果ER和（或）PR陽(yáng)性，則該乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR陰性，則該乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖不再受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為非激素依賴性乳腺癌。兩者同時(shí)陽(yáng)性預(yù)后最好，如一個(gè)陽(yáng)性一個(gè)陰性中，雌激素陽(yáng)性要好于孕激素陽(yáng)性。兩者都是陰性預(yù)后不好。陽(yáng)性者可以術(shù)后或術(shù)前使用內(nèi)分泌治療。 3、Her-2(CerbB-2)：其與預(yù)后是雙刃劍，具體原因如下：人類表皮生長(zhǎng)因子受體2，是一種原癌基因。它的過度表達(dá)即出現(xiàn)加號(hào)表明患者預(yù)后不好。同時(shí)也提示患者易于出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和上述兩種激素受體可能缺乏。在正常乳腺組織中呈低表達(dá)，在乳腺癌組織中表達(dá)率可增高，其表達(dá)與乳腺癌分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期呈正相關(guān)，表達(dá)率越高，預(yù)后可能也就越差。但Fish檢測(cè)兩個(gè)加號(hào)以上者有進(jìn)行生物靶向治療的可能。即使用曲妥珠單抗（赫賽?。? 4、何為三陰性乳腺癌：ER、PR、Her-2(CerbB-2)，這三個(gè)都是陰性患者，醫(yī)學(xué)上目前被叫做“三陰”性乳腺癌，預(yù)后相對(duì)較差，缺乏藥物治療。具體原因請(qǐng)參看1,2,3條。 5、E-Cadherin：E-鈣粘附蛋白是鈣粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亞型的一種，集中表達(dá)在粘著連接，對(duì)維持上皮細(xì)胞的完整性、極性、形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)起重要作用。它的高表達(dá)表明預(yù)后良好。 6、Ki-67index：是反應(yīng)細(xì)胞增殖的一種增殖抗原，它的表達(dá)與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，是一個(gè)不良預(yù)后因素。數(shù)值越高預(yù)后越不好。 7、P53：是一種腫瘤抑制基因，它的突變預(yù)示預(yù)后不良。P53突變率高的乳腺癌細(xì)胞增殖活力強(qiáng)、分化差、惡性度高、侵襲性強(qiáng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。 8、CK5/6：是一種細(xì)胞角蛋白，組織學(xué)分級(jí)越高及腫瘤分期越高其表達(dá)率越高，總的講陽(yáng)性預(yù)后差。 9、EGFR：表皮生長(zhǎng)因子受體，組織學(xué)分級(jí)越高及腫瘤分期越高其表達(dá)率越高，總的講也是陽(yáng)性提示臨床預(yù)后差。 10、VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，高表達(dá)提示預(yù)后差。 11、TOP-II：DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II，高表達(dá)提示腫瘤增殖和惡性度較高。 12、PCNA：增殖細(xì)胞核抗原，陽(yáng)性預(yù)后不好。 13、P170：是一種多藥耐藥基因，它的過度表達(dá)不利于治療。 14、nm23：是一種與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的基因，基因表達(dá)水平降低為乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的高危因素。 15、Her-1：和前面的Her-2類似，陽(yáng)性不好。 16、DNA倍體：非整倍體預(yù)示腫瘤發(fā)生。 17、CD44V6：是一種蛋白，高表達(dá)提示預(yù)后較差。 18、Ck14、Ck17和CK7：與前面的Ck5/6有類似參考標(biāo)準(zhǔn)。 19、Bcl-2：是一種抑凋亡基因，它的陽(yáng)性表達(dá)提示腫瘤分級(jí)程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少。 20、PS2：在預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療反應(yīng)方面，PS2比ER測(cè)定可能更有用，PS2的表達(dá)是乳腺癌內(nèi)分泌治療反應(yīng)的最好指標(biāo)。 21、P63：P63基因本身是一個(gè)抑癌基因，P63在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用；檢測(cè)可為乳腺癌的早期診斷、及時(shí)治療及預(yù)后判斷提供必要的理論依據(jù)。 22、Calponin：在乳腺正常組、增生組、不典型增生組中，幾乎所有的肌上皮細(xì)胞表達(dá)P63、α-SMA和Calponin，而所有的腺上皮細(xì)胞3種抗體均為陰性；有助于判斷浸潤(rùn)癌、原位癌及不典型增生。 23、SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌動(dòng)蛋白是可靠的標(biāo)記抗體。從乳腺正常組織、良性病變到原位癌，早期浸潤(rùn)和浸潤(rùn)性癌，它的消失是一逐漸發(fā)展的過程。 24、Cyclin D1：Cyclin D1的高表達(dá)可能在人乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。在乳腺癌中高表達(dá)的臨床意義是：Cyclin D1的表達(dá)與腫瘤大小、TNM分期及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。 25、COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌組織中存在COX-2的表達(dá)。COX-2可能是臨床評(píng)價(jià)病人預(yù)后、識(shí)別術(shù)后復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)性病人很有實(shí)用價(jià)值的指標(biāo)。 26、34βE12：是一種細(xì)胞角蛋白，它的表達(dá)與乳腺癌的腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)，乳腺癌組織中34βE12陰性表達(dá)提示預(yù)后不佳，可用于乳腺癌惡性程度和預(yù)后的判斷。 27、P120膜：在乳腺癌組織中呈異常表達(dá)，并與E-cadherin表達(dá)相關(guān)，在乳腺癌發(fā)生、發(fā)展中可能起著重要作用；P120膜與浸潤(rùn)性小葉癌的發(fā)生和發(fā)展更為密切

目前乳腺癌的治療都是采用綜合性治療，既可以手術(shù)的先手術(shù)治療，然后再根據(jù)病理和免疫組化結(jié)果依次采用化療、如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采用放療以及根據(jù)激素受體情況是否采用內(nèi)分泌治療，同時(shí)治療中使用免疫支持和中藥輔助調(diào)理治療。如暫時(shí)不能手術(shù)者也可以采用新輔助化療，待腫瘤縮小后再進(jìn)行手術(shù)和后面的治療。手術(shù)是局部治療，而化療和放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷和殺滅了一些正常細(xì)胞，使人體免疫力受到極大打擊。 多年來人們一直夢(mèng)想著一種治療方法能針對(duì)腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間的差異，只攻擊腫瘤細(xì)胞，不影響正常細(xì)胞，使療效增加、而毒副作用很小。隨著與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的科技飛速發(fā)展，使得人們多年的夢(mèng)想得以實(shí)現(xiàn)——腫瘤的生物分子靶向治療誕生并且已經(jīng)通過試驗(yàn)應(yīng)用于乳腺癌臨床治療。分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異性地選擇與這些致癌位點(diǎn)相結(jié)合并發(fā)生作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而對(duì)正常組織細(xì)胞影響很小。 在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中，致癌基因HER-2在調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育和分化中起重要作用。該基因的異常已成為臨床評(píng)估乳腺癌惡性程度、術(shù)后預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。大約有25-30％的乳腺癌病人HER-2陽(yáng)性，這些病人腫瘤細(xì)胞的侵襲性增加，容易早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生存期顯著縮短，對(duì)內(nèi)分泌治療和化療相對(duì)不敏感。針對(duì)HER-2基因的靶向治療藥曲妥珠單抗—赫賽汀是第一個(gè)用于臨床的人源化單克隆抗體，其作用機(jī)制是與HER-2受體結(jié)合后特異的抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，阻斷腫瘤細(xì)胞的信號(hào)傳遞。赫賽汀針對(duì)HER-2蛋白具有高親和力和高特異性，該藥與多種化療藥和內(nèi)分泌藥物有相加協(xié)同作用，增加抗腫瘤效力。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明赫賽汀聯(lián)合化療可以顯著提高患者無病生存期和總的生存時(shí)間，能使乳癌患者在常規(guī)放化療基礎(chǔ)上，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降39％－52％，聯(lián)合化療還可以使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低33%，另外其作為輔助治療耐受性良好，副作用較少，尤其是充血性心臟病發(fā)生率不到4%，因此對(duì)HER-2陽(yáng)性患者的治療具有里程碑的意義。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)乳腺癌患者的臨床治療指南都推薦將赫賽汀列入HER-2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療中。因此現(xiàn)在新的乳腺癌綜合治療原則應(yīng)該是能手術(shù)者先手術(shù)然后化療和/或聯(lián)合生物靶向治療、放療和內(nèi)分泌治療序慣進(jìn)行，同時(shí)輔以免疫支持和中醫(yī)調(diào)理及治療。 分子靶向治療是近年來乳腺癌治療研究領(lǐng)域最為活躍的部分，并有可能成為今后乳腺癌藥物研發(fā)的主要方向。盼望將有更多分子靶向藥物應(yīng)用于臨床，給更多乳腺癌患者帶來福音。 目前赫賽汀多和化療一起使用，尤其是和紫杉類藥物聯(lián)合使用。但也可以單獨(dú)使用，一般使用時(shí)間是一年。每三周使用一次。