引起眩暈、頭暈的常見病有哪些？怎么治療？
眩暈、頭暈是臨床常見癥狀，可由多種疾病引起。在引起眩暈、頭暈疾病的治療方面，各國學(xué)者無論使用巴拉尼前庭癥狀概念體系，還是希氏內(nèi)科學(xué)的頭暈概念體系描述疾病癥狀，對于疾病的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)都是一致的。本文中，我們使用巴拉尼協(xié)會的頭眩暈、頭暈概念，對常見的眩暈、頭暈疾病的癥狀、病因和治療方法進行介紹。眩暈、頭暈的常見原因及內(nèi)科治療（一）周圍性眩暈、頭暈?1.生理性眩暈、頭暈：包括發(fā)生在正常人群的常見失調(diào)狀態(tài)，如運動病、空間病、登陸病以及登高性頭暈等，治療以習(xí)服適應(yīng)為主。在這些失調(diào)狀態(tài)中，發(fā)生眩暈（存在運動錯覺）概率小，頭暈及自主神經(jīng)癥狀居多。登高性頭暈個體通常經(jīng)歷焦慮和恐慌情緒。典型的運動病和空間病表現(xiàn)為出汗、惡心、嘔吐、流涎、呻吟、胃腸運動減弱，消化障礙，甚至見到食物后痛苦等癥狀。其中過度換氣常見，導(dǎo)致患者低碳酸血癥，血容量發(fā)生變化，血液淤積在下半身，容易發(fā)生低血壓或暈厥。登陸病是指個體在乘船、飛機及汽車等長時間暴露在運動刺激環(huán)境中后，發(fā)生的一種以搖擺性眩暈為特征性表現(xiàn)的前庭疾病，這種非旋轉(zhuǎn)性眩暈、頭暈和不穩(wěn)感，極少數(shù)上述癥狀持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，其原因不清。運動病發(fā)生時，通過看遠處水平面能夠改善癥狀；反之，于視覺封閉的狹小空間內(nèi)癥狀加重。登高性頭暈是由身體正常的搖擺感覺與視覺所見不匹配導(dǎo)致，當(dāng)患者坐姿狀態(tài)或視覺固定于近處目標(biāo)時，其癥狀能夠緩解。2.良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：BPPV又稱耳石癥，是最常見的眩暈類型，通常發(fā)生于老年群體，尤其是老年女性。患者在位置變化時發(fā)生＜1min的陣發(fā)性眩暈，典型的位置變化包括在床上翻身、躺下、起來，或站立位彎腰及站起，或抬頭向上望等。然而，部分老年BPPV患者主訴位置性頭暈而非眩暈。BPPV的原因是耳石碎屑不經(jīng)意進入半規(guī)管，頭外傷或內(nèi)耳感染時均能引起耳石碎屑脫落。BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)為受累半規(guī)管平面上發(fā)現(xiàn)典型的位置性眼震，如果陣發(fā)性位置性眩暈癥狀或眼震不典型，則須與后顱窩腫瘤或梗死引起的位置性眩暈進行鑒別。BPPV內(nèi)科治療首選手法復(fù)位或機器人復(fù)位，對于復(fù)位后有殘余頭暈癥狀及不適合復(fù)位治療的老年患者，可進行前庭康復(fù)治療。對于反復(fù)發(fā)生BPPV且維生素D水平降低者，可補充維生素D。3.前庭神經(jīng)元炎：是一種臨床常見的急性前庭綜合征，可發(fā)生于任何年齡，起病急，表現(xiàn)為眩暈、惡心或嘔吐持續(xù)數(shù)天，不伴聽覺或其他神經(jīng)癥狀。該病可能是由帶狀皰疹病毒-1（HSV-1）感染引起的，病理研究顯示，前庭神經(jīng)一支或多支萎縮，伴或不伴相應(yīng)感覺器官萎縮，所以認為前庭神經(jīng)是感染位點。這類患者1-2周后癥狀逐漸改善，但殘留的頭暈和平衡失調(diào)可持續(xù)數(shù)月。內(nèi)科治療包括：（1）對癥治療，發(fā)病初期的幾天可以使用茶苯海明等抗眩暈藥及止吐藥治療。（2）抗炎治療，希氏內(nèi)科學(xué)推薦發(fā)病后3d內(nèi)采用甲基強的松龍治療，方式有2種，①1mg/kg體質(zhì)量連續(xù)用藥5d，自第6天逐漸減量（根據(jù)患者首次總用藥量的差異情況遞減）至第15天停藥；②100mg/d，連續(xù)用3d，自第4天起逐漸減量（根據(jù)患者首次總用藥量的差異情況遞減），至第22天停止用藥。德國慕尼黑大學(xué)推薦采用甲基強的松龍治療的初始劑量為100mg/d，每4天減20mg，3周內(nèi)停藥。（3）對因治療，絕大多數(shù)證據(jù)支持該病是由HSV-1病毒感染引起；2019年5月31日美國克利夫蘭診所網(wǎng)站對外發(fā)布前庭神經(jīng)元治療時指出，懷疑患者為前庭神經(jīng)元炎由HSV-1引起時，應(yīng)使用阿昔洛韋治療和抗HSV-1病毒藥物聯(lián)合治療。（4）增強中樞前庭可塑性和耐受性治療，可采用鹽酸倍他司汀、N-乙酰-L-亮氨酸和銀杏葉提取物761(EGb761)口服治療。（5）前庭康復(fù)治療。?4.梅尼埃?。涸摬≌佳灠l(fā)生的10%，診斷依據(jù)為發(fā)作性嚴(yán)重眩暈伴低頻波動性聽力下降。一般患者可采用低鹽飲食，口服氫氯噻嗪25mg/d、氨苯蝶啶50mg/d，依據(jù)病情發(fā)展連續(xù)用藥半年，注意化驗血鉀；對于單側(cè)難治性梅尼埃病，可采用鼓膜內(nèi)注射甲基強的松龍減輕其發(fā)作，或鼓膜內(nèi)注射慶大霉素，使前庭功能永久性損害。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)是難治性梅尼埃病的一個選擇方案。5.前庭性偏頭痛（VM）：該病造成偏頭痛、頭暈、眩暈的機制尚不完全清楚，發(fā)作時可出現(xiàn)周圍性眼震和中樞性眼震。少數(shù)患者表現(xiàn)為典型的梅尼埃病特征。對VM搶救性治療，如無禁忌，則臨時給予曲普坦類藥物口服；對VM持續(xù)時間超過72h的患者（前庭偏頭痛持續(xù)狀態(tài)），則可臨時給予靜脈注射甲基強的松龍40mg治療。如果患者發(fā)生嘔吐，則采用止吐劑結(jié)合上述情況的藥物治療，研究表明，采用異丙嗪和甲氧氯丙嗪的抗多巴胺作用能夠有效減輕偏頭痛癥狀。為預(yù)防VM發(fā)生，患者應(yīng)避免觸發(fā)因素，并保障健康的生活方式，充足睡眠、規(guī)律進食以及鍛煉等。有研究表明，部分患者單純改變飲食結(jié)構(gòu)（避免刺激性食物及咖啡）即可有效控制VM發(fā)作；低沖擊量體育鍛煉（20min/d，每周3次，連續(xù)6周）也能減少VM發(fā)作；維生素B2、維生素D、鎂、款冬提取物和輔酶Q10對偏頭痛預(yù)防亦有一定的效果；預(yù)防VM藥物包括β受體阻斷劑、抗癲癇藥以及抗抑郁藥。?6.創(chuàng)傷后眩暈和腦震蕩綜合征：患者頭部受創(chuàng)傷后，在顳骨無骨折的前提下，出現(xiàn)眩暈、聽力下降、耳鳴等，稱為迷路震蕩。尤其是枕部或乳突區(qū)域受到?jīng)_擊，可能損害迷路。顳骨骨折可撕裂膜迷路、割斷前庭和聽神經(jīng)，50%伴面神經(jīng)損害。腦震蕩屬于輕型顱腦損傷，指頭部受到輕微震蕩后出現(xiàn)頭暈，伴焦慮、注意力難以集中、頭痛、畏光等癥狀。腦震蕩原因尚未明確，推測是迷路受到震蕩，動物實驗結(jié)果顯示腦組織有小病灶損害。有研究表明，發(fā)生輕微腦外傷綜合征，臥床休息24-48h后，開始進行控制性康復(fù)鍛煉有助于機體恢復(fù)；在不誘發(fā)癥狀加重的前提下，進行10-30min/d的康復(fù)鍛煉，負荷心率保持在100-130次/min，根據(jù)自身情況逐漸增加康復(fù)運動量。7.其他周圍性眩暈、頭暈：慢性細菌性乳突炎可以產(chǎn)生眩暈，病理機制是細菌直接侵入內(nèi)耳或膽質(zhì)瘤侵蝕內(nèi)耳；顳骨影像檢查可診斷本病。自身免疫性內(nèi)耳疾病的典型表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈和聽力波動下降，早期雙耳均受累，可伴有全身其他自身免疫疾病，2/3患者熱休克蛋白70抗體陽性；隨疾病進展，雙耳可出現(xiàn)對稱性功能喪失，表現(xiàn)為平衡失調(diào)，而無眩暈；甩頭試驗和雙溫試驗均能輔助診斷。研究顯示，康復(fù)治療對前庭功能恢復(fù)具有一定效果。（二）中樞性眩暈、頭暈??1.后循環(huán)缺血：是老年群體發(fā)生眩暈、頭暈的常見原因。后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）引起的眩暈、頭暈往往突然出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，通常伴有惡心、嘔吐。后循環(huán)的其他結(jié)構(gòu)缺血可出現(xiàn)幻視、跌倒發(fā)作、力弱、呃逆、視野缺損、復(fù)視以及頭痛等癥狀。上述癥狀可與眩暈、頭暈同時出現(xiàn)，或單獨出現(xiàn)。眩暈、頭暈可作為后循環(huán)TIA的初始癥狀單獨出現(xiàn)，但若反復(fù)發(fā)作不伴其他癥狀，則要考慮到其他病變。后循環(huán)TIA常由鎖骨下動脈、椎動脈和基底動脈粥樣硬化引起，病變部位通常在椎-基底動脈交界處。MR血管造影術(shù)（MRA）能夠輔助診斷病變血管。眩暈是延髓背外側(cè)或小腦梗死的常見癥狀。結(jié)合患者病史和癥狀及影像檢查，診斷通常不難。但小腦梗死不伴腦干癥狀和體征，容易誤診為急性周圍前庭性眩暈，可根據(jù)中樞性眼震和甩頭試驗等鑒別。此類患者要注意觀察腫脹小腦組織是否導(dǎo)致腦干功能進行性下降。后循環(huán)缺血急性期按照急性缺血性卒中指南治療；恢復(fù)期進行前庭及平衡康復(fù)治療。預(yù)防眩暈、頭暈復(fù)發(fā)除采用控制高危因素的二級預(yù)防方案外，還可采用物理療法，缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。國內(nèi)外研究表明，規(guī)律性的遠隔缺血適應(yīng)訓(xùn)練可提高腦缺血損傷患者腦灌注、改善腦代謝、促進側(cè)支循環(huán)建立、降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.橋小腦角腫瘤：大多數(shù)橋小腦角區(qū)腫瘤（例如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、上皮囊腫）生長緩慢，前庭系統(tǒng)可逐漸適應(yīng)這種變化，單純產(chǎn)生頭暈和失衡感；偶爾可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈或位置性眩暈，聽力檢查能夠鑒定聽力減退，增強MRI對本病檢出率高。3.其他中樞性眩暈：多發(fā)性硬化的首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為急性短暫性眩暈，多伴有腦干體征（如核間性眼肌麻痹）或小腦體征。肉芽腫性腦膜炎、軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤、腦部血管炎均可累及聽神經(jīng)，并發(fā)生眩暈；腦脊液檢查能夠輔助診斷。顳葉癲癇亦可發(fā)生眩暈，但癲癇或大腦半球疾病絕多伴有其他癥狀或體征。暈厥前狀態(tài)暈厥是一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失，起病急、病程短、能自發(fā)完全恢復(fù)。暈厥前狀態(tài)是指在暈厥的前驅(qū)期出現(xiàn)頭暈、惡心、流涎、眼前有黑點、突然意識喪失等癥狀。《2018年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會暈厥的診斷與處理指南》提出，暈厥前狀態(tài)與暈厥預(yù)后相同，應(yīng)按暈厥治療。精神源性頭暈2020年版希氏內(nèi)科學(xué)中作者認為精神源性頭暈的機制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合感覺信息發(fā)生障礙。巴拉尼協(xié)會認為持續(xù)性姿勢性-感知性頭暈（PPPD）是一種與焦慮人格相關(guān)的功能性疾病。有學(xué)者提出，PPPD不僅是一種功能性頭暈，還是一種軀體化形式障礙，屬于精神源性頭暈。PPPD首選前庭康復(fù)和認知行為療法。前庭康復(fù)與認知行為治療相結(jié)合，輔以藥物，能幫助患者走出平衡控制耐受性差的惡性循環(huán)，重塑前庭系統(tǒng)功能，獲得獨立生活能力。失衡2020年版希氏內(nèi)科學(xué)對失衡的描述是平衡失調(diào)或腳下不穩(wěn)，認為其機制是前庭脊髓束或深感覺或小腦或運動功能減弱。除了治療造成上述功能障礙的原發(fā)疾病，應(yīng)選擇前庭及平衡康復(fù)治療。小結(jié)引起頭暈、眩暈癥狀的因素多樣，及時確定病因，給予特異、針對性治療對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。大部分患者單純內(nèi)科治療即可緩解，少數(shù)患者需要行手術(shù)治療。本文中，我們僅探討了常見的頭暈、眩暈疾病的基本治療方法，對于其他引起頭暈、眩暈疾病的內(nèi)科治療需要后續(xù)進一步補充。
趙明光 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科
