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疾病： 黃疸
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胰頭癌、膽管癌導(dǎo)致的黃疸該怎么降黃復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會選擇先進行降黃疸治療。針對梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對腫瘤，考慮患者還需要面對后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點在于，ERCP過程中，可能會引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會喪失手術(shù)機會。還會引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會有反流性膽管炎發(fā)作，可能會有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對手術(shù)影響很小。當(dāng)時他的缺點也很明顯，首先，穿刺對于肝內(nèi)膽管擴張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時間延長，膽管內(nèi)組織會慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強行取出，會導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對可能需要進行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機會的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點，但價格昂貴，作為臨時性降黃手段，性價比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。
69、膽紅素升高如何治療？膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導(dǎo)致膽管擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療（圖1）。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關(guān)鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉(zhuǎn)為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強調(diào)的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習(xí)慣，定期復(fù)查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。