睡眠醫(yī)學(xué)科

失眠的心理治療作為一名精神科大夫，用藥物治療失眠是再平常不過的事了。在多年的行醫(yī)過程中，的確有許多患者恢復(fù)了良好的睡眠，再也不用吃藥了。但是面對一些治療不好的病人，或帶著氯硝西泮、奧氮平、米氮平輾轉(zhuǎn)找到我的病人，我不得不再次去思考，如果當(dāng)初我們的藥物再溫柔一點，病人的心理問題能夠早一點得到解決，現(xiàn)在的治療效果會不會更好一些呢？失眠，看似是一個簡單的問題，但它背后常隱藏著很深的心理問題。目前比較肯定的是心理治療是認知行為治療。心理治療有很多流派，而每一個流派的方法并不能去解釋或解決所有的心理問題，因此真正用單一的心理治療手段去應(yīng)用于臨床并不切實可行。這就是如今心理治療在不斷整合的原因，在臨床上，應(yīng)用心理學(xué)的基礎(chǔ)去解決一些簡單的心理問題如失眠，經(jīng)常能夠取得較好的效果，甚至簡單的心理咨詢就能夠讓患者重拾美夢。了解失眠的真正病因，放下內(nèi)心的包袱。生活事件在精神科是不可小視的，往往一些精神疾病的產(chǎn)生與生活事件有很大的關(guān)系。而心理學(xué)上經(jīng)常用到心理沖突一詞，用在失眠患者身上，似乎更加準(zhǔn)確。很多患者一方面強調(diào)我沒有遇到什么事，另一方面又有明顯的心理因素放不下。如一女子，夫有外遇并在外生養(yǎng)一子，雖已和好，但失眠依舊。在中國傳統(tǒng)文化的背景下，哪位女人能夠允許丈夫婚內(nèi)與他人生子，而自己能夠放下呢？還有一老婦，女兒和兒子均婚姻失敗而離異，至此失眠求治，雖對醫(yī)生反復(fù)強調(diào)，“我不去管他們，現(xiàn)在離婚的多得很，我只想把自己睡眠看好?！蔽也唤獑枺阈睦锏陌ふ娴姆畔铝藛?？作為醫(yī)生，其實并不能用實際行動來解決病人的心理沖突，但是有些心理沖突一旦被脫去偽裝，暴露出來之后，也許就弱化了許多。如一退休老師，因為好心將自己的多年的積蓄5萬元借給了一位多年好友，因?qū)Ψ綗o力歸還，出現(xiàn)失眠。頻繁就醫(yī)，卻有視金錢如糞土的清高而羞于啟恥此事，被醫(yī)生問出之后，一周后睡眠就有明顯改善。自嘲說，“5萬元又不影響自己的生活，卻花費數(shù)萬元看病，看來我還是把錢看得太重了。”了解睡眠的自然過程，減少對睡眠的干擾。睡眠的重要性可以說是每個人都能認識到的。那種能連續(xù)上網(wǎng)29小時猝然而死的人不是不知道，只是因為對網(wǎng)絡(luò)游戲的癡迷與狂熱，讓其欲罷不能吧。然而，過分強調(diào)睡眠重要性的人，往往會為了睡眠而睡眠。一旦超過上床時間或者睡眠的量不夠就想到了因此帶來的不良后果?！霸较胨剿恢笔窃S多失眠患者共同的聲音。其實是睡眠是人的一個生理過程，和人體的出汗、以及跳動一樣都不會受人的大腦的指揮。而當(dāng)我們“想睡”的時候，其實我們的大腦已經(jīng)在干擾睡眠了?！霸剿恢较胨笔惯@種干擾越來越強烈，加上病人既往失眠的體驗而使人變得焦慮起來，最后變成了“不上床想睡，上了床就清醒了?！蹦侨绾螠p少大腦對睡眠的干擾呢？一般來說，如果你能做到放松、轉(zhuǎn)移注意、順其自然，睡眠可能就不期而至了。放松是緊張的反義詞，而緊張是很多失眠患者并不能意識的一個問題。人經(jīng)過一天的勞作，身體和心理都處于一種緊張的狀態(tài)，這時候特別需要通過睡眠來放松，而一旦失眠，不僅沒有得到放松，反而會加重這種緊張狀態(tài)。因此對于失眠的人來說，主動的放松過程是非常必要的。放松也是心理治療最常見的一種手段，失眠的人可以在心理治療師的指導(dǎo)下，學(xué)會一種放松的方法。下面我給大家介紹一種想像松馳訓(xùn)練法。患者可以想像自己躺在草原上，整個人非常舒適，很遠很遠處有潔白的羊群，天空非常非常的藍，只有幾朵白云在飄蕩，有一種感覺不到的微風(fēng)在自己身邊吹來吹去。然后將自己的意念集中于頭部，每一根頭發(fā)開始，自然的垂落；緊繃的整個頭皮一塊一塊地松馳，一點重量也沒有。（將自己的每一個部位都想到，想像他們失去了重力）。整個過程一般10-15分鐘，最好能夠伴有舒緩的呼吸。要據(jù)自己的情況，可能重復(fù)上述的過程。了解藥物的性質(zhì)，排除藥源性失眠。失眠患者對藥物的擔(dān)心要超出正常人，這不僅緣于藥物本身，也來自于周圍人的共識，包括大部分的醫(yī)生。鎮(zhèn)靜催眠藥的發(fā)展有幾個過程，最早普遍使用有肯定作用的藥物有巴比妥類和醛類，不可否認這些藥物的長期使用可產(chǎn)生耐受性和成癮，所以臨床上幾乎不用來治療失眠癥了。安定類藥物的出現(xiàn)，耐受性和成癮已經(jīng)大大減少，特別阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮等安定類藥物也已經(jīng)克服了普通安定（地西泮）的弱點，病人出現(xiàn)的成癮的比例非常低，因此得以廣泛使用。近年來，非苯二氮卓類（非安定類）的藥物大量研發(fā)，安定類本身固有的一些副作用如肌松、減慢心率、抑制呼吸等也大大的減少。但是大多數(shù)人對鎮(zhèn)靜催眠藥的認識還停留在較早的時候，以致于對藥物的恐懼有增無減。這與我們醫(yī)生的宣傳不無關(guān)系。在臨床上，除了使用鎮(zhèn)靜催眠藥來治療失眠癥以外，有時候我們還可能利用某些抗抑郁劑和抗精神病藥物擁有鎮(zhèn)靜、嗜睡的副作用來治療一些嚴(yán)重的失眠患者。由于這類藥物的作用較強，能夠立竿見影，現(xiàn)在很受一部分醫(yī)生的歡迎。竊以為，還是少用為好，除非病人本身擁有精神癥狀或情緒異常?，F(xiàn)在臨床上經(jīng)常見到的一些中成藥，由于作用較弱，恐怕很難作為一線用藥。而有些醫(yī)生和患者刻意去追求這類藥物治療，恐怕還是對前述藥物的一種誤解或其他因素吧。了解病人的應(yīng)對機制，重塑良好的性格。以上的道理很淺顯，但做起來卻很難。這也是很多病人無法取得良好療效的原因吧。因此，單純使用這些支持性心理治療還不夠。作為醫(yī)生，有必要使用心理學(xué)的知識，幫助患者找出自己對心理沖突的應(yīng)對機制，讓患者自己發(fā)現(xiàn)這種機制存在的缺陷，激發(fā)其自身能量，努力去重塑良好的性格。如果病人或醫(yī)生決定使用心理治療去改變病人一些潛在的東西，恐怕雙方都要做好長期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備了。當(dāng)然，如果病人系其他軀體疾病或精神疾病導(dǎo)致的睡眠的障礙，最好能夠先進行明確診斷，用藥物或非藥物的手段去解決原發(fā)病。不過，以上的方法對失眠癥狀也會有一定的幫助的。最后，想起了一句話：“心靈的事，要慢慢來。”主任醫(yī)師 夏仲

學(xué)校開學(xué)了，前來心理門診咨詢的家長多了起來。最近我在坐診的時候就遇到了這樣兩個例子。Ａ女士在單位是一位女強人，整天忙于工作。孩子３歲的時候，因第三者的出現(xiàn)和丈夫平靜地離婚。Ａ女士只好把孩子放在鄉(xiāng)下，由父母照看。幾年來，Ａ女士覺得欠孩子太多，今年７歲了，特地把孩子接到了城里上學(xué)?？墒巧蠈W(xué)沒幾天，老師就向她反映，孩子上課時小動作不停，屁股在凳子上扭動，把書本涂得不像樣子。喜歡招惹別人，常與同學(xué)發(fā)生爭吵、打架。老師布置的作業(yè)常聽不清，以致做作業(yè)時常出現(xiàn)遺漏。將“6”讀成“9”，把“d”讀成“b”，總是分不清左或右。老師建議她帶孩子到我院來診治。通過檢查，她的孩子患了“兒童多動癥”。此病又稱“注意缺陷障礙”或“輕微腦功能障礙”，大多在7歲以前起病，以多動為外在表現(xiàn)，主要以注意力不集中及不易保持為主要特點，并伴有情緒改變及學(xué)習(xí)障礙。中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于多動癥的判定有以下標(biāo)準(zhǔn)：一、 注意障礙至少存在以下四條：學(xué)習(xí)時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯；不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤；丟失或特別不愛惜東西；難以始終遵守指令完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動等；做事難以持久，常常一件事沒做，又去干別的事；與他說話時常心不在焉，似聽非聽；在日?；顒又衼G三落四。二、 多動障礙至少存在下列四條：雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時蠕動；在課堂或其它要求保持座位的場合位子；常常在不適當(dāng)?shù)膱龊匣虻歉吲捞?；游戲時常不適當(dāng)?shù)匦鷩W，難以安靜地參與娛樂活動；表現(xiàn)出持久的活動過分，社會環(huán)境或別人的要求無法使患兒顯著改觀；常常說話過多；常在別人提問未完成時其答案即脫口而出；在游戲或有組織的場合常不能排隊或按順序等候；經(jīng)常打擾或干涉他人。Ｂ女士已是第二次來到咨詢室了?！搬t(yī)生，我的孩子總是多動，任性，是不是有多動癥？”目前，很多家長對兒童多動癥的認識存在諸多誤區(qū)：多動、沖動、任性即是多動癥；不能很好地完成作業(yè)也是多動癥；上課不聽講，多次被老師找家長，怕是多動癥；逃避責(zé)任，減輕壓力，有些家長不僅懷疑甚至希望孩子是多動癥，這樣可以減輕在教育、訓(xùn)練、矯正上的壓力與責(zé)任?，F(xiàn)在獨生子女多，家長對孩子的期望更高，孩子學(xué)習(xí)不好，家長就特別著急。以前通常認為孩子是淘氣，大了就好，而現(xiàn)在往往會帶孩子看病。B女士的孩子一進咨詢室，就對醫(yī)生的聽診器感興趣，一直弄個不停。還多次問醫(yī)生聽診器各部件的作用，甚至將其中的一些部件拿下來，當(dāng)成玩具。可見他對自己感興趣的事還是能夠?qū)Ｐ闹轮?，而且能夠想點子。多動癥的孩子注意力停留在一個事物上的時間很短，很容易受到外界的聲響等刺激而分散。很顯然，B女士的孩子不是多動癥。最多只能算得上是一個淘氣的孩子。淘氣的孩子受到懲罰會有一段“老實”，而多動癥的孩子卻不是，他們在剛剛挨過打后幾分鐘就像沒事人一樣又說又笑。兒童多動癥的患兒，癥狀較嚴(yán)重時一定要進行藥物治療，常用的有利他林、匹莫林等，由于這些藥物有一定的不良反應(yīng)，特別是精神依賴，所以必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。在藥物治療的同時配合行為療法，如感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練等能起到較好的效果。由于這些孩子常被歧視而產(chǎn)生自卑和反抗心理，身心發(fā)育受到影響，家長和老師的態(tài)度對治療影響很大，要多給一些關(guān)懷給他們。一定要有耐心，不要動不動就打罵孩子，更不要輕言放棄。隨著對疾病的認識及多種治療方法的應(yīng)用，再配合良好的教育環(huán)境，兒童多動癥的預(yù)后是較樂觀的。 主任醫(yī)師 夏仲

每周一的睡眠專家門診，總有患者這樣問我：“醫(yī)生，我是不是頑固性失眠”？讓我們先在百度上搜一下，什么是頑固性失眠？頑固性失眠往往由于心理因素引起，臨床主要表現(xiàn)為入睡困難及維持睡眠困難，日間疲倦感，夜晚越想盡快入睡越難以入睡，加重心理沖突，產(chǎn)生緊張焦慮、情緒不穩(wěn)、過度擔(dān)心，自覺痛苦更導(dǎo)致失眠，形成惡性循環(huán)。這可以說是頑固性失眠的經(jīng)典的定義，那么在臨床上頑固性失眠是不是真的很頑固呢？其實，真正的頑固性失眠非常少。那種被高度渲染的長時間不睡覺，嚴(yán)重影響了身體健康的病例，臨床上是非常少見的。曾經(jīng)被電視臺廣泛報道的河南省有一個叫李占英的女人，四十年不睡覺，半夜起來干農(nóng)活，后來被科學(xué)證實，她只是睡眠形式的改變，一般人晚上睡覺，而她卻并不分時間場合，這種零星的睡覺加起來甚至超過了一個睡眠好的人。首先，我們要了解，睡眠是受體內(nèi)植物神經(jīng)系統(tǒng)控制的。當(dāng)一個人疲乏的時候，植物神經(jīng)系統(tǒng)會自動調(diào)節(jié)，讓人入睡。高級神經(jīng)中樞有時候可以強制自己不進入睡眠狀態(tài)，但是這種強制作用并不能持續(xù)很長時間，就好象一個人不能夠控制自己心跳、出汗一樣。在戰(zhàn)爭年代，一個戰(zhàn)士在行軍時，或者在炮火轟炸時他照樣可以達到睡眠狀態(tài)。失眠患者往往都有“想入睡但難以入睡”的經(jīng)歷，其實這就是用自己的高級神經(jīng)中樞在和自己的植物神經(jīng)對抗，其實起到了不讓自己睡覺的反作用。其次，我們要了解，什么是預(yù)期焦慮。為一種沒有發(fā)生的事情緊張、擔(dān)心、痛苦，以至內(nèi)心惶惶，我們稱之為預(yù)期焦慮。比如說考試，考試前大多數(shù)人都會有點緊張，擔(dān)心自己考不好，以至喝水、上廁所等。適當(dāng)?shù)慕箲]其實對此有點好處，可以讓人保持一種好的思維敏捷的狀態(tài)。一旦事情發(fā)生了，這種焦慮也就消失了。在睡眠障礙中，這種預(yù)期焦慮就沒有什么好處了。很多失眠的患者真正痛苦的不是在床上，而是在睡覺前。每當(dāng)夜幕降臨時，這些人就開始考慮，“我今晚睡不著怎么辦？”“要不要吃藥？”“吃多少？”這種過分的擔(dān)心和焦慮，只能強化了自己是一個失眠患者。所以行內(nèi)有一句話，“焦慮是睡眠的殺手”。當(dāng)然有一些失眠患者，可能會由于“焦慮癥”引起來的，那就另當(dāng)別論了。再次，我們要了解，藥物對睡眠的輔助作用。最早治療失眠，我們采用的是巴比妥類，這類藥物雖然效果不錯，但其強烈的成癮性，已經(jīng)不用來治療失眠了。苯二氮艸卓類藥物（安定類，如阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮等）由于其效果更好，成癮性小，因而被廣泛使用。但由于人們對生活質(zhì)量的重視，苯二氮艸卓類的嗜睡、宿醉（第二天起來的時候覺得沒力氣，象醉酒剛醒一樣）等副作用，很多失眠患者還是難以接受。目前已經(jīng)有非苯二氮艸卓類如佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆等，雖然說明書上同樣有各式各樣的副作用，但在常規(guī)劑量治療失眠的情況下，其藥物副反應(yīng)幾乎可以忽略不計了。我常常和病人說，這種藥物就像家里的煤氣灶，它只是起到了點火的作用，它喚來的就是你真正的睡眠。最后，根據(jù)以上觀點，我給失眠患者幾點建議。第一，正確認識睡眠。睡眠的好壞不是人為可以干預(yù)的，有時候考慮過多，會適得其反。通常一些睡眠專家或教科書上介紹的，要注意睡眠衛(wèi)生，那是對睡眠好的人說的。如果你已有睡眠障礙，而又照此去做，可能會讓你過度地去關(guān)注，結(jié)果只能強化你“睡眠不好”。佛說“隨緣”，才是一種好的心態(tài)。第二，相信醫(yī)生，相信藥物，“信則靈”。雖然我們的理想是“嬰兒般的睡眠”，但藥物睡眠并沒有想像的那么可怕，如果你已經(jīng)存在睡眠障礙，不妨接受這種藥物睡眠方式，只有真正地接受了，才有可能擺脫睡眠的煩惱。有朝一日，你可能沒有藥物照樣能睡著了。我們不主張病人對藥物說明書字斟句酌，能開藥物處方的醫(yī)生是要經(jīng)過很多年專業(yè)學(xué)習(xí)的，不是一張說明書就能看好病、會用藥的。第三，積極地面對生活，化解一切心理因素。世界會隨著你的善良、平等、清凈、包容，而變得美麗無比。如果你做到了以上幾點，你再來問，你是不是頑固性失眠呢？當(dāng)然，引起睡眠障礙的疾病和原因很多，失眠只是一個繼發(fā)性的癥狀，我在以后的篇幅里會講到的，這里就不再贅述了。