孕期遇上哮喘，哪些藥物可以選擇？
藥物治療是哮喘治療最為重要的方法之一，作為一類特殊人群——妊娠期哮喘患者，藥物治療改如何選擇呢？ 作者：盧曉俊 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 妊娠期支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊情況，是影響妊娠期婦女及其胎兒的主要醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一。妊娠期哮喘發(fā)作危害母嬰健康，可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)難產(chǎn)、陰道出血、糖尿病、高血壓、先兆子癇等，也可導(dǎo)致新生兒低體重、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)、生長(zhǎng)遲緩、發(fā)育不良、先天畸形等[2]。 妊娠遇上哮喘會(huì)有哪些影響？ 1、妊娠可以使哮喘加重、惡化，甚至是急性發(fā)作 妊娠對(duì)哮喘的影響主要是由于機(jī)械性的影響和與哮喘有關(guān)的激素變化的作用有關(guān)。 （1）在妊娠期，隨著膈肌位置升高，殘氣量、呼氣儲(chǔ)備量和功能殘氣量有不同程度地下降，通氣量和氧耗量增加，導(dǎo)致過(guò)度換氣；同時(shí)黃體酮、胃食管反向壓力增加等均可使哮喘加重[1]。 （2）妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌抬高，殘氣量、呼氣儲(chǔ)備量等不同程度的下降，以及妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高，胎兒或胎盤(pán)組織產(chǎn)生的易感物質(zhì)導(dǎo)致IgE水平升高，使哮喘惡化。 （3）部分患者孕前哮喘未很好控制，妊娠期治療哮喘的用藥量減少甚至停藥，會(huì)導(dǎo)致哮喘加重而急性發(fā)作[3]。 但也有學(xué)者認(rèn)為，孕婦體內(nèi)血游離皮質(zhì)醇、組織胺酶及孕酮等激素水平，增強(qiáng)了支氣管平滑肌β-受體興奮性，這有助于支氣管擴(kuò)張及降低氣道阻力，使哮喘發(fā)作次數(shù)減少以及嚴(yán)重程度降低。 2、哮喘可增加孕婦的致病率 雖然妊娠造成肺功能下降，但是健康孕婦能在孕期很好地耐受這種生理變化，但對(duì)于哮喘患者而言，即使是輕度的哮喘也會(huì)對(duì)母兒構(gòu)成威脅[4]。 （1）哮喘會(huì)增加孕婦致病率。與無(wú)哮喘孕婦相比，哮喘孕婦圍產(chǎn)期死亡率明顯增高，且哮喘孕婦更可能生出低出生體質(zhì)量嬰兒，也更可能早產(chǎn)[5]。 （2）研究發(fā)現(xiàn)① 哮喘孕婦子癇前期發(fā)生率、前置胎盤(pán)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率等均會(huì)增加，住院時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)；② 妊娠劇吐、產(chǎn)后出血、分娩并發(fā)癥等增加。③ 威脅生命的并發(fā)癥包括有氣胸、縱隔積氣、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲勞所致的呼吸驟停等。 3、哮喘可導(dǎo)致胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡 哮喘對(duì)胎兒的影響可能是因?yàn)橄袐D低氧血癥和呼吸性堿中毒，造成過(guò)度通氣的機(jī)械作用及低碳酸血癥，子宮動(dòng)脈收縮，使子宮血流減少有關(guān)。 孕婦血液pH值增高，增加了血紅蛋白對(duì)氧的親和力，導(dǎo)致氧離曲線左移，減少了胎兒供氧，導(dǎo)致胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡[6]。 控制妊娠期哮喘，藥物有哪些選擇？ 1、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS） 美國(guó)哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NIH 最新的指南中對(duì)于妊娠期哮喘的治療建議，仍只推薦低劑量ICS治療為最安全的妊娠期哮喘治療方案。目前認(rèn)為吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最好的選擇，可避免或減少藥物全身吸收的副作用。 一系列研究證明，妊娠期哮喘患者使用中低劑量ICS是安全的[7]。（低劑量：丙酸倍氯米松200~500 μg/d，布地奈德200~400 μg/d，氟替卡松100~250 μg/d；中劑量：丙酸倍氯米松500~1000 μg/d，布地奈德400~800 μg/d，氟替卡松250~500 μg/d） 目前，在所有ICS中，B類藥物僅有布地奈德，該藥最為安全且應(yīng)用普遍， 常規(guī)治療量（100~200 μg/d）對(duì)胎兒安全。因此，妊娠期哮喘ICS類藥物首選布地奈德。 2、全身用糖皮質(zhì)激素 屬妊娠C類藥物。研究證明，妊娠早期（前3個(gè)月）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素會(huì)增加胎兒唇裂和腭裂的發(fā)生率。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的孕婦先兆子癇、早產(chǎn)和低體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生率增加，胎兒低出生體質(zhì)量與口服糖皮質(zhì)激素有顯著劑量-反應(yīng)趨勢(shì)[8]。因此，不推薦首選。 3、白三烯調(diào)節(jié)劑 白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬妊娠B類藥物，可以減輕 輕、中度持續(xù)哮喘患者的癥狀、改善肺功能、緩解支氣管痙攣，且不增加早產(chǎn)危險(xiǎn)。目前對(duì)于白三烯調(diào)節(jié)劑的人類妊娠研究很有限，ACOG-ACAAI推薦只有在妊娠哮喘患者對(duì)其他藥物抵抗，并且在妊娠前已顯示其具有無(wú)可匹敵的療效，才考慮應(yīng)用白三烯受體拮抗劑[9]。 4、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 福莫特羅和沙美特羅屬妊娠C類藥物。按照ACOG-ACAAI推薦，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑對(duì)于正在應(yīng)用ICS的妊娠哮喘患者可作為首選的添加藥物。對(duì)于那些應(yīng)用中劑量ICS控制不佳哮喘孕婦和那些懷孕前對(duì)沙美特羅反應(yīng)良好的中、重度哮喘孕婦，推薦應(yīng)用沙美特羅。因?yàn)樯趁捞亓_有效性和耐受性均遠(yuǎn)好于茶堿類，推薦應(yīng)用沙美特羅代替茶堿類藥物[10]。 5、色苷酸鈉和奈多羅米鈉 NAEPP指出，色甘酸鈉和奈多羅米鈉均屬B類藥物，可在妊娠期安全使用。此類藥物與ICS相比，療效有限，對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可選擇使用，但不作為首選藥物。 6.茶堿類 茶堿有支氣管擴(kuò)張和抗炎作用，屬于C類藥物。需要注意的是，其藥物治療濃度與中毒濃度接近。由于孕婦肝臟代謝茶堿能力下降，應(yīng)用時(shí)須頻繁監(jiān)測(cè)血或尿中的茶堿濃度，及時(shí)調(diào)整劑量，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。 茶堿可通過(guò)胎盤(pán)屏障，使得母體和臍帶血清中的茶堿濃度無(wú)顯著差異。 ① 對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可以選擇低劑量茶堿，但治療期間必須監(jiān)測(cè)血藥濃度，并且并不作為首選治療方案。 ② 對(duì)于妊娠期中重度哮喘患者，只有當(dāng)ICS不能控制時(shí)，才考慮聯(lián)用長(zhǎng)效β-受體激動(dòng)劑及茶堿進(jìn)行治療。 緩解妊娠期哮喘，藥物的選擇 1、短效β-受體激動(dòng)劑 短效β-受體激動(dòng)劑具有強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用，能迅速解除支氣管痙攣，降低呼吸道阻力 ， 減弱氣道高反應(yīng)性，目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療。該類藥物包括沙丁胺醇（C 類）、左旋沙丁胺醇（C 類）、特布他林（B類）、奧西那林（C 類）和吡布特羅（C類）。短效β-受體激動(dòng)劑是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線用藥，妊娠期使用相對(duì)安全。 2、抗膽堿能藥物 抗膽堿能藥物舒張支氣管作用較β-受體激動(dòng)劑弱，起效較慢，但作用時(shí)間較長(zhǎng)，且長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐受，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。對(duì)于不能耐受β-受體激動(dòng)劑的哮喘患者可選用此類藥物?？鼓憠A能藥物主要包括阿托品（C 類）和溴化異丙托品（B 類）。 參考文獻(xiàn) [1] 曹澤毅。中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:570-573. [2] National Heart,Lung,and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group.NAEPP expert panel report.Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment 2004 update[J].J Allergy Clin lmmunol, 2005,115 （1）：34-46. [3] 黃神姣，陳敦金，余艷紅。妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作25例臨床分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;29（8）：1698-1699. [4] TanK S, Thomson NC. Asthma in pregnancy[J].Am J Med,2000,109:727-733. [5] Breton MC,Beauchesne MF,Lemière C,et al.Risk of perinatal mortality associated with asthma during pregnancy[J].Thorax,2009,64:101-106. [6] 張心中，王素珍。妊娠合并哮喘的處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1991,7（6）：302-303. [7] 蔣露晰，陳愉，趙立。妊娠期支氣管哮喘患者用藥安全性研究進(jìn)展[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2014 ,16（2）：114-118. [8]Enriquez R, Griffin MR, Carroll KN, et al. Effect of maternal asthma and asthma control on pregnancy and perinatal outcomes[J].J Allergy Clin Immunol,2007,120:625-630. [9] Korenblat PE, Antileukotriens Working Group. The role of antileukotrienes in the treatment of asthma[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2001,86（6 Suppl 1）：31-39. [10] The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. American College of Obstericans and Gynecologists（ACOG）and The American College of Allergy,Asthma and Immunology（ACAAI）。Ann Allergy Asthma Immunol,2000,84:475-480.
