南昌市第三醫(yī)院

甲狀腺疾病患者，在采用藥物治療的同時(shí)，如能再根據(jù)身體狀況合理選用食物進(jìn)行飲食調(diào)養(yǎng)，使藥物療法和飲食配合，能使身體更快恢復(fù)健康。甲亢患者的飲食原則包括: 一，進(jìn)食高熱量的食物及維生素。足夠的碳水化合物和高蛋白飲食如米飯，面條及牛肉，豬肉等糾正機(jī)體的過度消耗；進(jìn)食新鮮水果及富含鈣磷的食物，如牛奶；低鉀時(shí)可多食用橘子，蘋果和香蕉。 二，禁用含碘的食物和藥物。人體碘主要來自食物，食鹽和水，每日碘的攝入量約300-500ug。碘是甲狀腺激素合成的原料，在甲亢時(shí)甲狀腺合成和釋放過多的甲狀腺激素，導(dǎo)致高代謝狀態(tài)。所以，對甲亢患者而言，繼續(xù)攝入碘對病情不利。甲亢時(shí)應(yīng)禁食含碘食物，可購買無碘鹽食用。 含碘高的食物主要包括海產(chǎn)品，如海帶，紫菜，帶魚，干貝，海參，海魚，海苔等，其中海帶含碘量最高。 三，適當(dāng)?shù)拟}磷供給。為預(yù)防長期甲亢所致的骨質(zhì)疏松，病理性骨折，應(yīng)適當(dāng)增加鈣磷供給，如牛奶及奶制品，也可口服鈣劑。 四，忌食辛辣刺激性食物如辣椒，生姜等。

1　關(guān)注乳腺癌患者的血脂及心血管異常 　　乳腺癌患者由于卵巢功能減退或抑制和化療及內(nèi)分泌治療等多重因素的影響，其雌激素水平會(huì)明顯下降，導(dǎo)致血脂異常發(fā)生率和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加【2-5】。有報(bào)道，絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的十年心血管疾病事件死亡高達(dá)15.9%超過了乳腺癌死亡15.1%【2】。血脂相關(guān)心血管疾病事件已成為絕經(jīng)后早期乳腺癌患者首要死因。癌癥治療可能導(dǎo)致早期或延遲的心臟毒性【2,4】。腫瘤治療中潛在的心血管毒性及其所致心血管疾病事件已成為腫瘤幸存者常見的健康隱患。乳腺癌治療后長期生存者，其治療過程中發(fā)生心臟損傷事件是正常人的8倍，而急性期發(fā)現(xiàn)是避免致死性心肌損害的關(guān)鍵【2】。Xin等【6】報(bào)道，我院1054例首確診乳腺癌患者血脂異常率為43.0%，394例患者化療前血脂異常率為45.1%，化療后明顯增高至68.6%。乳腺癌患者患有較高比例的血脂異常及頸動(dòng)脈斑塊，但多無明顯癥狀而被忽視，嚴(yán)重影響了的患者治療和預(yù)后。乳腺癌急病治療期及慢病治療期康復(fù)階段，應(yīng)注意術(shù)前及化療前血脂檢測、頸動(dòng)脈超聲檢查及心血管檢查。對于有血脂異常和心血管疾病或風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡可能選擇對心血管等副反應(yīng)較小的藥物，提前防控由治療帶來的副反應(yīng)所造成伴隨疾病的風(fēng)險(xiǎn)。治療過程中出現(xiàn)血脂異常、頸動(dòng)脈斑塊和心血管疾病，應(yīng)及時(shí)建議患者到心血管病?？圃\治，進(jìn)行更為精準(zhǔn)的治療【2-4】。 　　此外，脂肪性肝病（簡稱脂肪肝）也是患者化療期間和化療后常見并發(fā)癥。肝是藥物代謝的重要場所，多數(shù)化療藥物、他莫昔芬等內(nèi)分泌治療藥物以及過度飲食均可對肝造成損傷，引發(fā)脂肪肝，并隨時(shí)間進(jìn)展而加重。脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，已是公認(rèn)的隱源性肝硬化常見原因。脂肪肝還可能對患者是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的判斷產(chǎn)生干擾?；颊咴缙跓o明顯臨床表現(xiàn)，僅少數(shù)患者有輕度生化指標(biāo)異常，疾病進(jìn)展時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)了肝功能的重度異常及肝纖維化，甚至肝硬變。超聲和（或）CT檢查對脂肪肝具有較高的診斷價(jià)值。脂肪肝的治療應(yīng)采取綜合治療措施，包括停用相關(guān)或可疑藥物，改變生活方式、運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、防治腸道菌群失調(diào)、胰島素增敏劑及保肝藥物治療。在一般治療措施無效時(shí)應(yīng)及早采用藥物治療以促進(jìn)肝內(nèi)脂肪及炎癥的消退，并阻止其向肝纖維化發(fā)展【7,8】。 　　2　關(guān)注乳腺癌患者的骨健康 　　乳腺癌患者的骨健康不只是骨轉(zhuǎn)移，還應(yīng)包括骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病等。一方面，乳腺癌的高發(fā)年齡是更年期，雌激素水平下降，易患骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎）；另一方面，乳腺癌的綜合治療，如化療、放療、卵巢抑制、芳香酶抑制劑等內(nèi)分泌治療均可加重退行性關(guān)節(jié)炎，增加患者的骨丟失、加劇骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，降低生存質(zhì)量。有研究顯示乳腺癌發(fā)生骨折患者，死亡率明顯升高（>50%）【9】。腰背部疼痛、身高縮短，肢體乏力、關(guān)節(jié)酸脹疼痛、肌萎縮或痙攣等是骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病的常見癥狀。預(yù)防骨質(zhì)疏松，測定骨密度是重要方法。所有確診乳腺癌的圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性的治療都應(yīng)遵守一般人群的骨質(zhì)疏松篩選、預(yù)防和治療指南，補(bǔ)充足夠的鈣（600～1000mg/d）和維生素D（400～800 IU/d），并進(jìn)行規(guī)律鍛煉，還應(yīng)注意合理健康飲食，食用低鈉、高鉀、高鈣和含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物等【10】。同時(shí)建議乳腺癌患者應(yīng)定期監(jiān)測血清25-羥維生素D水平，以對骨質(zhì)疏松進(jìn)行更有針對性的評估和防治。絕經(jīng)后性激素受體陽性乳腺癌內(nèi)分泌治療者部分會(huì)有嚴(yán)重的骨健康問題，有報(bào)道，其骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折發(fā)生率高達(dá)17.6%【9】。針對早期性激素受體陽性乳腺癌患者骨代謝管理可以降低遠(yuǎn)期骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率。目前，芳香酶抑制劑對乳腺癌患者骨質(zhì)的影響最為明確，國內(nèi)外都發(fā)布了相關(guān)的管理指南。建議以骨密度值對接受芳香酶抑制劑治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失/骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采用相應(yīng)的處理方法：T值≥-1.0為低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D并每年評測風(fēng)險(xiǎn)變化和骨密度；T值≤-2.0為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受雙磷酸鹽治療（每6個(gè)月1次）并補(bǔ)充鈣劑和維生素D；T值-2.0～-1.0為中風(fēng)險(xiǎn)，若伴有以下任意2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素——年齡>65歲、體重指數(shù)6個(gè)月、吸煙（目前吸煙或有吸煙史），應(yīng)按高風(fēng)險(xiǎn)患者處理，若無風(fēng)險(xiǎn)因素，則參照低風(fēng)險(xiǎn)患者處理。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，采用芳香酶抑制劑進(jìn)行內(nèi)分泌治療時(shí)，可考慮選擇對骨丟失影響較小的甾體類芳香酶抑制劑進(jìn)行治療【11】。 　　化療誘發(fā)閉經(jīng)、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的乳腺癌患者，應(yīng)注意避免體重超重、關(guān)節(jié)超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行必要的體育鍛煉，預(yù)防骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。對有骨關(guān)節(jié)病癥狀者可應(yīng)用保護(hù)軟骨的藥物（如氨基葡萄糖和硫酸軟骨素）和非甾體抗炎藥以緩解疼痛透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射可起到潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。病變關(guān)節(jié)局部可行必要的理療和適當(dāng)?shù)陌茨蓽p輕癥狀。對于癥狀輕者仍應(yīng)在癥狀緩解期內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，避免骨質(zhì)疏松和肌萎縮。 　　3　關(guān)注乳腺癌患者的精神心理問題 　　3.1　關(guān)注乳腺癌患者的精神心理障礙 　　研究顯示，31.8%的癌癥患者符合嚴(yán)格意義的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，而乳腺癌患者精神心理問題發(fā)生率最高，達(dá)到42%【12】，以抑郁與焦慮最常見，但多數(shù)患者并未得到及時(shí)診治，嚴(yán)重影響患者的長期治療依從性，且已成為導(dǎo)致近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)重要因素之一【12】。除了藥物和營養(yǎng)等的支持，患者的心理治療和心理支持也是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。積極地心理干預(yù)可改善其負(fù)性情緒，提高對治療的依從性，減輕軀體癥狀如疼痛及放化療引起的惡心、嘔吐，甚至有助于提高患者的免疫功能，抑制癌癥的發(fā)展，改善患者的預(yù)后。應(yīng)鼓勵(lì)乳腺癌患者尋求精神科醫(yī)師或心理醫(yī)師的幫助，以增強(qiáng)抗癌的信心和斗志，用正確的心態(tài)面對逆境，既有利于患者足程完成規(guī)范化治療，更有助于患者回歸正常生活【13-15】。乳腺癌患者心血管疾病與精神障礙在臨床上常常共存，臨床應(yīng)加強(qiáng)乳腺癌患者“雙心醫(yī)學(xué)”，即乳腺腫瘤心理心臟病學(xué)的建設(shè)及多學(xué)科協(xié)作，使更多醫(yī)務(wù)工作者在治療軀體病變的同時(shí)對心理問題給予更多的關(guān)注【2】。 　　3.2　關(guān)注乳腺癌患者的睡眠障礙 　　乳腺癌患者的睡眠障礙主要包括失眠、不寧腿綜合征、睡眠暫停等，而臨床上通常指的失眠包括入睡困難、早醒、主觀性失眠等【13】。有研究顯示，乳腺癌患者失眠癥狀發(fā)生率是正常人群的3倍，約60%的乳腺癌患者會(huì)發(fā)生睡眠障礙。我們采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對首確診的194例和接受化療的114例原發(fā)性女性乳腺癌患者測評發(fā)現(xiàn)：首確診乳腺癌患者睡眠障礙的發(fā)病率約50%，而化療期間發(fā)病率達(dá)65.8%，主要睡眠問題為：入睡時(shí)間長、睡眠效率低及日間功能障礙等【13】。睡眠障礙不僅會(huì)影響患者的情緒及生活質(zhì)量，還會(huì)影響疾病的療效，但目前尚未引起臨床的足夠重視。失眠的治療包括：①建立良好的睡眠習(xí)慣；②心理行為指導(dǎo)和心理支持治療，幫助患者放松自己的心態(tài)，正確處理和對待日常生活中的應(yīng)激事件，建立良好的生活模式；③合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物等。 　　3.3　關(guān)注乳腺癌患者的認(rèn)知功能障礙 　　化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙，又稱化療腦，是患者在化療期間或化療后出現(xiàn)的認(rèn)知下降現(xiàn)象，主要有記憶力減退、注意力不集中、空間感異常、執(zhí)行能力下降以及推理學(xué)習(xí)能力異常等。有研究顯示，在接受化療的乳腺癌患者中，16%～75%會(huì)在治療過程中出現(xiàn)中度到重度的認(rèn)知損傷，其中有35%的患者在治療結(jié)束數(shù)月到數(shù)年的時(shí)間內(nèi)癥狀持續(xù)存在，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)影響患者重返職場【16】。事件相關(guān)電位主要是使用P300的潛伏期來反映認(rèn)知的加工過程中大腦的神經(jīng)電生理改變及其不同成分與大腦信息加工的某些過程相關(guān)。我們應(yīng)用P300檢測評估乳腺癌患者化療前后的腦認(rèn)知功能狀況，發(fā)現(xiàn)乳腺癌首確診患者腦認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為48.8%（輕度32.6%，輕～中度以上16.2%）；而化療后增至79%（輕度40.7%，輕～中度以上38.3%），化療后平均隨訪2.4年以上者腦認(rèn)知障礙發(fā)生率為69.0%（輕度35.3%，輕～中度以上33.7%），3組間差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【17】?；熀蟀┗颊呒半S訪2.4年的乳腺癌患者的P300潛伏期（364.74 ± 15.73毫秒，364.02 ± 17.12毫秒）較首確診患者（355.13 ± 19.47毫秒）明顯延長（P