成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心

隨著健康體檢的普及，尤其是自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，門診及住院患者的CT篩查逐漸成為了常規(guī)流程，肺結(jié)節(jié)的檢出率也因此增高。其實(shí)近10年，我國發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人群急劇增長，特別在40歲以上的體檢人群中，更容易發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。如今，低劑量高分辨螺旋CT技術(shù)越來越普及，人工智能AI技術(shù)可以幫助影像學(xué)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)單純依靠肉眼無法看到的1-2mm的微小結(jié)節(jié)。體檢患者拿到體檢報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先百度一番，意外地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)竟然可能是肺部腫瘤，唯恐患了肺癌，于是惴惴不安，甚至盲目就醫(yī)。實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)并不是一種疾病的診斷，而是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一種術(shù)語。在CT或者胸片上發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常稱為結(jié)節(jié)灶。報(bào)告上的肺結(jié)節(jié)只是一種客觀描述。并不是一種疾病的診斷，更不能代表就是肺癌。根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小不同：?直徑＜5mm稱為微小結(jié)節(jié)；?直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；?直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)根據(jù)其直徑大小可指導(dǎo)其良惡性的判斷：?直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過于緊張和擔(dān)心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可。?5-8mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在2-6%之間。?8-20mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在18%左右。?超過20mm即2cm以上的肺結(jié)節(jié)：惡性概率會(huì)明顯增高，可高于50%。根據(jù)胸部CT判斷是否存在磨玻璃密度成分，可將肺結(jié)節(jié)分為：?純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN）?實(shí)性結(jié)節(jié)?部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PSN）實(shí)際上，在檢查出有肺結(jié)節(jié)的患者中，真正患肺癌的只有3.7-5.5%。肺癌僅占偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)病因的1%。什么是肺部高危結(jié)節(jié)？肺部高危結(jié)節(jié)是可能為肺癌或可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟╋L(fēng)險(xiǎn)較高的肺結(jié)節(jié)。如同時(shí)有長期吸煙史、肺癌家族史、身體別的器官有明確惡性腫瘤等多個(gè)危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑≥1.5厘米或者直徑介于0.8-1.5厘米之間但表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和空泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的結(jié)節(jié)，以及直徑大于0.8厘米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)為高危結(jié)節(jié)。高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生綜合判斷。結(jié)節(jié)越多肺癌可能性越高？答案是否定的，肺結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)與肺癌可能性沒有相關(guān)性，反而如肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)提示慢性炎癥的可能性更高，但如果是多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該引起重視。肺結(jié)節(jié)雖然不一定是肺癌。但肺癌早期在胸片或者CT上也表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，正因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)并不確定良惡性，所以人們才會(huì)擔(dān)心。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先應(yīng)該明確其性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后如何應(yīng)對(duì)？1、面對(duì)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)冷靜理性、科學(xué)對(duì)待首先要明確的是肺結(jié)節(jié)不等于肺癌或早期肺癌，不必過度焦慮，過度驚慌不可取但置之不理也不可取。過度驚慌會(huì)影響生理和免疫功能，誘發(fā)疾??；置之不理會(huì)延誤病情而失去最佳治療時(shí)機(jī)。切不可在網(wǎng)絡(luò)上盲目搜索，對(duì)號(hào)入座，先入為主。2、盡早就診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應(yīng)該帶上詳細(xì)的影像資料及病史到醫(yī)院就診，可以進(jìn)一步做一些檢查，如詳細(xì)的體格檢查、血里面的腫瘤標(biāo)志物、痰里面找腫瘤細(xì)胞等，如經(jīng)濟(jì)條件好的患者還可以做PET/CT檢查，如高?；颊?，可經(jīng)纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢組織以明確診斷。3、口服抗生素后短期復(fù)查肺炎或不典型肺炎表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的很多，很多患者經(jīng)過短期口服抗生素治療后肺結(jié)節(jié)就消失或明顯變小。特別是首次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，抗生素治療尤為重要。4、密切隨訪密切隨訪猶如警察盯嫌疑人，得通過長期的觀察最后確定對(duì)方的好壞，CT檢查就是那個(gè)警察，而肺結(jié)節(jié)就是那個(gè)嫌疑人。判斷的方法就是在一段時(shí)間內(nèi)再次做CT檢查（最好是薄層CT），與之前的CT進(jìn)行對(duì)比，判斷大小、密度、位置等是否出現(xiàn)變化，良性結(jié)節(jié)一般在長期隨訪中均不會(huì)出現(xiàn)變化，而惡性結(jié)節(jié)可以在短期內(nèi)顯著生長。具體隨訪間隔的時(shí)長應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)生根據(jù)病史及檢查結(jié)果綜合判斷，肺癌高危結(jié)節(jié)應(yīng)該縮短隨訪時(shí)間。大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未長大的話，考慮為良性結(jié)節(jié)或低度惡性，但部分結(jié)節(jié)如磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該增加隨訪年限。5、手術(shù)切除手術(shù)切除是惡性肺結(jié)節(jié)目前最好的根治手段。對(duì)于不能明確診斷且高度懷疑肺惡性腫瘤患者可考慮手術(shù)治療，目前常用的術(shù)式為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、愈合快、對(duì)生活影響小?；颊咭环矫娌灰^度擔(dān)心手術(shù)治療，另一方面仍需謹(jǐn)記，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，切勿因過度焦慮而造成過度治療。6、消融治療肺小結(jié)節(jié)診治的另一利器是電磁導(dǎo)航氣管鏡，其原理跟我們開車的導(dǎo)航系統(tǒng)類似，在復(fù)雜的肺部支氣管網(wǎng)絡(luò)中精準(zhǔn)的尋找到分布在各個(gè)角落的小結(jié)節(jié)，除了診斷，亦可作為手術(shù)前的精準(zhǔn)定位從而減少手術(shù)切除范圍，更令人欣喜的是還能直接在精準(zhǔn)導(dǎo)航的基礎(chǔ)上對(duì)高危結(jié)節(jié)進(jìn)行消融治療，讓很多不能手術(shù)的患者能夠得到有效治療的機(jī)會(huì)。相對(duì)于手術(shù)治療，消融治療更加微創(chuàng)，可在一次操作中完成診斷和治療，消融僅僅針對(duì)于肺結(jié)節(jié)進(jìn)行殺滅，幾乎不影響正常肺功能，同時(shí)可以一次性處理位于不同肺葉的多個(gè)肺結(jié)節(jié)。消融治療可以在電磁導(dǎo)航氣管鏡引導(dǎo)下完成，也可以在CT引導(dǎo)下完成，同樣可以達(dá)到早期肺癌的治愈效果，但目前手術(shù)切除仍是大部分惡性肺結(jié)節(jié)的首選治療方法。如何看待隨訪？前文提到，大部分結(jié)節(jié)是良性的，因此對(duì)于大部分發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友在醫(yī)院就診后得到的答案都是隨訪。當(dāng)醫(yī)生做出隨訪的決定時(shí)說明目前對(duì)這個(gè)結(jié)節(jié)是放心的，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)隨訪給很多患者朋友帶來了很大的心理負(fù)擔(dān)，很多人在惴惴不安中等待著下一次復(fù)查時(shí)的宣判，甚至有些朋友每天數(shù)著復(fù)查的日子或者迫切將復(fù)查提前。其實(shí)，這種心理是不可取的，患者朋友們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到肺結(jié)節(jié)最后被證明是良性仍是大概率事件，隨訪時(shí)間亦是醫(yī)生根據(jù)臨床、影像特點(diǎn)綜合判斷所制定的，是科學(xué)診治的一部分，在隨訪的間歇中需要做的就是忘掉結(jié)節(jié)正常生活。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，隨訪可以使40%的患者免除不必要的手術(shù)。肺結(jié)節(jié)的預(yù)防?保持良好的生活習(xí)慣，戒煙，作息規(guī)律。?佩戴口罩和防護(hù)面具，避免高危職業(yè)環(huán)境，做好防護(hù)。?適當(dāng)參加戶外運(yùn)動(dòng)，積極的鍛煉身體，保持良好心態(tài)。?肺癌高危人群需定期到醫(yī)院檢查肺部CT，以達(dá)到早診斷早治療。能反復(fù)做CT嗎？隨訪是目前肺結(jié)節(jié)的主要防治手段，但門診經(jīng)常有病人對(duì)做CT檢查心存顧忌，主要原因是CT的輻射。CT和X線都存在X線輻射，CT比X線輻射略大，所以備孕期、孕婦和嬰幼兒應(yīng)該盡量避免CT或X線檢查。但成人一般一年做幾次檢查（10次以內(nèi)）都是沒有問題，患者朋友應(yīng)該調(diào)整好心態(tài)，配合檢查。

新生兒黃疸（網(wǎng)摘）醫(yī)學(xué)上把未滿月（出生28天內(nèi)）新生兒的黃疸，稱之為新生兒黃疸（neonatal jaundice），新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，是新生兒中最常見的臨床問題。本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點(diǎn)引起的暫時(shí)性黃疸，在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。若生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時(shí)>0.5mg/dl；持續(xù)時(shí)間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。病因（一）生理性黃疸與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有關(guān)，包括膽紅素生成相對(duì)較多；肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取能力不足；血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差；膽紅素排泄能力缺陷；腸肝循環(huán)增加。因此60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在生后第1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。（二）病理性黃疸1.膽紅素生成過多因過多的紅細(xì)胞的破壞及腸肝循環(huán)增加，使血清未結(jié)合膽紅素升高。常見的病因有：紅細(xì)胞增多癥、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、腸肝循環(huán)增加、紅細(xì)胞酶缺陷、紅細(xì)胞形態(tài)異常、血紅蛋白病、維生素E缺乏和低鋅血癥等。2.肝臟膽紅素代謝障礙由于肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的功能低下，使血清未結(jié)合膽紅素升高。常見的病因有：缺氧和感染、Crigler-Najjar綜合征（先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶缺乏）、Gilbert綜合征（先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥）、Lucey-Driscoll綜合征（家族性暫時(shí)性新生兒黃疸）、藥物（如磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛、毛花苷丙等）、先天性甲狀腺功能低下、垂體功能低下、21-三體綜合征等。3.膽汁排泄障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，但如同時(shí)伴肝細(xì)胞功能受損，也可有未結(jié)合膽紅素的升高。常見的病因有：新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞、Dubin-Johnson綜合征（先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥）等。臨床表現(xiàn)1.生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復(fù)正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時(shí)間長達(dá)1周以上，特別是個(gè)別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無膽紅素。（1）黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤黃里透紅。（2）黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。（3）新生兒一般情況好，無貧血，肝脾不腫大肝功能正常，不發(fā)生核黃疸。（4）早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見，可略延遲1～2天出現(xiàn)，黃疸程度較重消退也較遲，可延至2～4周。2.病理性黃疸常有以下特點(diǎn)：①出現(xiàn)早，生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；②程度重，足月兒大于12.9mg/dl，早產(chǎn)兒大于15mg/dl；③進(jìn)展快，血清膽紅素每天上升超過5mg/dl；④持續(xù)時(shí)間長，或退而復(fù)現(xiàn)。（1）黃疸程度除面部、軀干外，還可累及四肢及手、足心均黃染。（2）黃疸顏色未結(jié)合膽紅素升高為主，呈桔黃或金黃色；結(jié)合膽紅素升高為主，呈暗綠色或陰黃。（3）伴隨表現(xiàn)溶血性黃疸多伴有貧血、肝脾大、出血點(diǎn)、水腫、心衰。感染性黃疸多伴發(fā)熱、感染中毒癥狀及體征。梗阻性黃疸多伴肝腫大，大便色發(fā)白，尿色黃。（4）全身癥狀重癥黃疸時(shí)可發(fā)生，表現(xiàn)反應(yīng)差、精神萎靡、厭食。肌張力低，繼而易激惹、高聲尖叫、呼吸困難、驚厥或角弓反張、肌張力增高等。檢查1.膽紅素檢測是新生兒黃疸診斷的重要指標(biāo)，可采取靜脈血或微量血方法測定血清膽紅素濃度（TSB）。經(jīng)皮測膽紅素儀為無創(chuàng)的檢測方法，操作便捷，經(jīng)皮膽紅素值（TcB）與微量血膽紅素值相關(guān)性良好，由于此法受測定部位皮膚厚薄與膚色的影響，可能會(huì)誤導(dǎo)黃疸情況，可作為篩查用，一旦達(dá)到一定的界限值，需檢測血清血膽紅素。2.其他輔助檢查（1）紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞在新生兒黃疸時(shí)必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血病的篩查。有溶血病時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。（2）血型包括父、母及新生兒的血型（ABO和Rh系統(tǒng)），特別是可疑新生兒溶血病時(shí)，非常重要。必要時(shí)進(jìn)一步作血清特異型抗體檢查以助確診。（3）紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)懷疑黃疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本試驗(yàn)。若脆性增高，考慮遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性溶血癥等。若脆性降低，可見于地中海貧血等血紅蛋白病。（4）高鐵血紅蛋白還原率正常>75%，G-6PD（6-磷酸葡萄糖脫氫酶）缺陷者此值減低，須進(jìn)一步查G-6PD活性測定，以明確診斷。（5）血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查疑為感染所致黃疸，應(yīng)做血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低，有中毒顆粒及核左移。（6）肝功能檢查測血總膽紅素和結(jié)合膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損害較為敏感的方法，堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時(shí)均可升高。（7）超聲腹部B超為無損傷性診斷技術(shù)，特別適用于新生兒。膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，如膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽道閉鎖，膽囊缺如等都可顯示病變情況。（8）聽、視功能電生理檢查包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）可用于評(píng)價(jià)聽覺傳導(dǎo)神經(jīng)通道功能狀態(tài)，早期預(yù)測膽紅素毒性所致腦損傷，有助于暫時(shí)性或亞臨床膽紅素神經(jīng)性中毒癥的診斷。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及膽紅素，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等可進(jìn)行診斷。重點(diǎn)在于識(shí)別新生兒病理性黃疸，尋找致病原因，并早期識(shí)別發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)。鑒別診斷應(yīng)與新生兒溶血癥、新生兒敗血癥、母乳性黃疸、生理性黃疸、G-6-PD缺乏、新生兒肝炎、完全性肝內(nèi)梗阻、膽道閉鎖等疾病相鑒別。并發(fā)癥新生兒黃疸的嚴(yán)重并發(fā)癥為膽紅素腦病。當(dāng)血清膽紅素重度升高或同時(shí)存在高危因素時(shí)，可使未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障入腦，導(dǎo)致膽紅素腦病。多見于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后l～2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。溶血性黃疸出現(xiàn)較早，多發(fā)生于出生后3～5天。早產(chǎn)兒或其他原因所致者大多見于出生后6～10天。當(dāng)存在早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧，嚴(yán)重感染、低白蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg等高危因素時(shí)，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后12～48小時(shí)出現(xiàn)癥狀。治療1.光照療法是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。未結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后可產(chǎn)生構(gòu)形異構(gòu)體、結(jié)構(gòu)異構(gòu)體和光氧化作用的產(chǎn)物，其中以結(jié)構(gòu)異構(gòu)體的形成最為重要，它能快速從膽汁和尿液中排泄而不需要通過肝臟代謝，是光療降低血清總膽紅素的主要原因。目前國內(nèi)最常用的是藍(lán)光照射。將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，會(huì)陰、肛門部用尿布遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射，持續(xù)2～48小時(shí)（一般不超過4天），可采用連續(xù)或間歇照射的方法，至膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。2.換血療法換血能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細(xì)胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，一般用于光療失敗時(shí)。3.藥物治療應(yīng)用藥物減少膽紅素的產(chǎn)生，加速膽紅素的清除或抑制膽紅素的腸肝循環(huán)，包括供應(yīng)白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥），靜脈使用免疫球蛋白。4.支持治療主要是積極預(yù)防和治療缺氧、高碳酸血癥、寒冷損傷、饑餓、感染以及高滲藥物輸注等，防止血腦屏障暫時(shí)性開放，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。

小兒肝臟疾病(簡稱小兒肝病)已越來越引起人們的重視。自70年代后期，法、英、美、加拿大等國家相繼出版了小兒肝病和膽道系統(tǒng)疾病的專著，有的還建立了小兒肝病研究中心。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和高新技術(shù)的臨床應(yīng)用，小兒時(shí)期肝病的病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制的研究、診斷治療的手段和預(yù)防的措施等，都取得了新的進(jìn)展。小兒時(shí)期各年齡階段肝臟的生理解剖學(xué)等特點(diǎn)與成人相比，在各方面都有一定的差異，年齡越小差異也越顯著。不論全身性或局部性的疾病，引起肝臟原發(fā)性或繼發(fā)性的腫大或肝脾腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常甚至出現(xiàn)黃疽，均為肝病的病因。在我國，小兒肝膽疾病同呼吸道疾病一樣極為常見。其病因繁多，臨床表現(xiàn)除黃疸外，往往癥狀不明顯，難以察覺，但其危害性仍較嚴(yán)重，輕者僅有肝功能(sALT)輕度增加，重者則可發(fā)生肝硬化或肝功能衰竭。小兒肝病的病因分類：可分為感染性和非感染性1.感染性肝病1.1病毒性肝炎：病毒性肝炎是由一組嗜肝病毒引起的以肝細(xì)胞病變?yōu)橹鞯难装Y。主要的病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒。其他病毒雖非為專性嗜肝病毒但也可侵犯肝臟如巨細(xì)胞病毒、EB病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒(柯薩奇病毒、埃可病毒等)。另外，麻疹病毒及其他漢坦病毒等均可造成肝臟炎癥反應(yīng)。1.1.1甲型病毒性肝炎：是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性傳播病，兒童及青少年多見，兒童甲型肝炎發(fā)病率僅次于乙肝，占總肝炎病例的17.3%，其主要流行特征有：①傳染源是患甲型肝炎患者和亞臨床感染者，以潛伏期后期及黃疸出現(xiàn)前后1周傳染性最強(qiáng)。②主要經(jīng)糞-口途徑傳播，食物和水源的感染可引起暴發(fā)性流行。新近報(bào)道，有血及血制品傳播的病例。③感染后機(jī)體有持久的免疫。④臨床表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎、淤膽型肝炎和重癥肝炎。⑤甲型肝炎抗原抗體檢測是診斷該病的依據(jù)。⑥甲型肝炎疫苗的廣泛應(yīng)用將有效控制甲型肝炎的流行。甲型肝炎的發(fā)病多與飲食衛(wèi)生有關(guān)。甲肝的流行與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度有密切關(guān)系，要預(yù)防甲肝的發(fā)病，除了講衛(wèi)生外，可接種甲肝疫苗。1.1.2乙型肝炎：我國兒童肝炎主要為乙型肝炎，且多為垂直感染，免疫耐受性強(qiáng)。有統(tǒng)計(jì)表明，乙型肝炎發(fā)病率占總肝炎的60.3%。小兒急性乙肝很少見，絕大多數(shù)為慢性乙肝，占乙肝總數(shù)的93.5%。從病情輕重分析提示病情多屬輕度，少部分中度，慢重肝和并發(fā)肝硬化、肝癌者少見，這可能與免疫耐受有關(guān)，病情輕演化成肝硬化和肝癌也就減少。由于小兒慢性乙型肝炎起病隱匿，查體發(fā)現(xiàn)占60．8％，故病程不能準(zhǔn)確反映真正病情。觀察發(fā)現(xiàn)，小兒隨年齡的逐漸增長，纖維化程度逐漸加重，故在判斷病情方面，年齡也是一個(gè)重要的參考指標(biāo)，而母嬰垂直傳播患兒，肝纖維化發(fā)生率及嚴(yán)重程度并無增加，反而較其他患兒減少。在慢性乙型肝炎發(fā)病機(jī)理中，免疫因素起主導(dǎo)作用，病毒的清除及量的下降是通過免疫損傷過程起作用的。在治療過程中不但要采用抗病毒藥物，而且要注意調(diào)整免疫功能才能獲得理想的效果。要追問家族史、乙肝疫苗接種史，進(jìn)行乙肝病毒標(biāo)志物的篩查，包括乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA、抗HBc-IgM并做B超檢查。HBV感染可引起急性乙肝、慢性乙肝、乙肝病毒攜帶狀態(tài)、重型肝炎、肝硬化，亦可重疊HAV、HEV感染。兒童期HBV感染大多因免疫耐受表現(xiàn)為慢性攜帶狀態(tài)，隨著年齡逐漸增長，由免疫耐受進(jìn)入免疫清除狀態(tài)后才出現(xiàn)肝功能異常，一般沒有癥狀及陽性體征，主要通過體檢發(fā)現(xiàn)。部分患兒幼年即可出現(xiàn)肝功能異常，主要表現(xiàn)為ALT升高，很少出現(xiàn)黃疸，HBV-DNA水平較高，此時(shí)需要進(jìn)行抗病毒治療。1.1.3丙型肝炎：是由丙型肝炎病毒(HCV)引起以損害肝臟為主的傳染性疾病。如果有輸血手術(shù)史，應(yīng)警惕丙型肝炎病毒感染，據(jù)WHO最新公布的資料顯示，全世界目前有1.7億丙型肝炎病毒感染者。絕大多數(shù)隱匿起病，無明顯癥狀。追述病史，幼年多有血制品接觸史或輸血手術(shù)史，表現(xiàn)為ALT輕度升高，膽紅高甚為少見，化驗(yàn)抗-HCV及HCV-RNA陽性。治療首選為干擾素加利巴韋林，預(yù)計(jì)療程1年。治療年齡越早，預(yù)后越好，將來發(fā)生肝硬化的幾率也越低。其傳播途徑有輸注血液或血液制品，母嬰傳播是小兒感染HCV重要的傳播途徑。HCV感染后其臨床表現(xiàn)通常較輕，多呈亞臨床型，但少數(shù)患兒可發(fā)生重癥肝炎。在急性HCV感染中有80%可轉(zhuǎn)為慢性，其中20%在10-30年后發(fā)展成肝硬化，1%-5%可發(fā)展為肝細(xì)胞癌。診斷依據(jù)是血清抗HCV陽性，HCVRNA陽性。小兒慢性丙肝(CHC)比小兒慢性乙肝(CHB)發(fā)病更隱匿、癥狀更少、預(yù)后更差。有研究表明，小兒丙型肝炎病理改變特點(diǎn)與成人丙型肝炎相比竇周及肝細(xì)胞間纖維化的早期出現(xiàn)和嚴(yán)重程度，是更易在短期內(nèi)導(dǎo)致慢性化和肝硬化的原因之一，小兒CHC的超微病理改變不同于小兒CHB中常見的肝細(xì)胞膜局部破壞和血竇嚴(yán)重改變，肝細(xì)胞的主要變化在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，以滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)更甚，其機(jī)理尚需深入研究。1.1.4巨細(xì)胞病毒肝炎：巨細(xì)胞病毒肝炎在嬰兒期常見。巨細(xì)胞病毒(CMV)感染在我國非常普遍。孕產(chǎn)婦抗CMVIgG陽性率95%左右。傳播途徑有：①母嬰傳播:主要經(jīng)宮內(nèi)、產(chǎn)道和母乳傳播；②水平傳播:家庭內(nèi)傳播、集體機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播和醫(yī)源性傳播。其主要臨床表現(xiàn)多種多樣，常見損害有腦膜腦炎、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化、腦積水、腦癱、視神經(jīng)萎縮、耳聾、肺炎、肝炎等。診斷主要依據(jù)于血CMV-IgG及CMV-IgM和CMV病毒培養(yǎng)。CMV感染患兒，特別是嬰兒肝炎患病率高，甚至可以超過乙肝病毒感染。CMV感染可導(dǎo)致嬰兒肝膽系統(tǒng)受損，病變可累及肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，引起膽管炎癥反應(yīng)致膽汁淤滯或膽道閉鎖。已有學(xué)者通過病理研究證實(shí)了CMV導(dǎo)致的嬰兒肝病綜合征患兒易發(fā)生肝內(nèi)淤膽，且通過抗原染色證實(shí)在肝臟及膽道存在CMV抗原，同時(shí)經(jīng)B超證實(shí)肝臟受累是嬰兒期CMV感染的主要臨床表現(xiàn)。已有研究證實(shí)，成人感染CMV后CD3+、CD4+細(xì)胞百分比明顯減少，但CD3+、CD8+細(xì)胞無顯著變化。而對(duì)于嬰幼兒而言，感染CMV后T淋巴細(xì)胞亞群也失調(diào)，但與成人情況有所不同，表現(xiàn)為CD4+淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)升高而百分比降低，CD8+淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和百分比均升高，CD3+淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)升高，CD4+／CD8+比值顯著降低。CD4+淋巴細(xì)胞的減少主要是由于CMV感染抑制其激活，同時(shí)使IL-2和IFN減少，從而影響產(chǎn)生抗CMV效應(yīng)細(xì)胞。另外CMV感染容易累及外周血單核細(xì)胞，降低其所引起的CD4+對(duì)PHA的增殖反應(yīng)，使CD4+細(xì)胞降低。很多以前的研究大都著眼于T淋巴細(xì)胞亞群相對(duì)含量的變化，但僅僅從百分含量的變化上來判斷免疫系統(tǒng)發(fā)生的反應(yīng)難免有失客觀。近年有研究報(bào)道:CD3+，CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)增多，提示我們對(duì)于小兒而言，CMV感染所致的免疫抑制狀態(tài)可能只是一種“相對(duì)的抑制”，同時(shí)它也對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的刺激作用，這一作用使T淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)增多，其中也包括CD4+淋巴細(xì)胞，隨后在上述各種機(jī)制的作用下CD4+細(xì)胞逐漸下降，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的一系列免疫失調(diào)表現(xiàn)。目前對(duì)CMV感染尚無特效的防治方法，且對(duì)癥狀性CMV感染是否需要治療是一個(gè)有爭論的問題。對(duì)于嬰兒肝病綜合征的臨床治療而言，是否可傾向于使用免疫調(diào)節(jié)劑，而非免疫激活劑，這一點(diǎn)將在今后的研究中進(jìn)一步深入探討。1.1.5其他病毒性肝炎：其他病毒雖并非專性嗜肝病毒但也可侵犯肝臟如：EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥中，累及肝臟者較多見，常有肝脾腫大并伴有其他全身癥狀。風(fēng)疹病毒感染在先天性風(fēng)疹繪合征中，20%可出現(xiàn)肝炎癥狀，并可伴有其他先天缺陷。腸道病毒中如柯薩奇病毒、埃可病毒均可在小兒，尤其在嬰幼兒中形成嚴(yán)重的肝臟病變或伴有全身感染，有時(shí)可造成流行。麻疹合并肝臟受累也不少見，可高達(dá)75%，多在出疹后期發(fā)生。國內(nèi)報(bào)道嬰兒輪狀病毒腸炎中32.56%有肝功異常。也有作者報(bào)告，皰疹病毒感染可累及肝臟。1.2感染中毒性肝炎和細(xì)菌性肝膿腫：常見病原有金黃色葡萄球菌、埃希菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、結(jié)核桿菌、布氏桿菌等。細(xì)菌性感染多因全身性或局部性感染所引起，如敗血癥、膿胸、肝膿腫、腸道及膽道感染等。病原以葡萄球菌、傷寒桿菌、大腸桿菌為多見。我國小兒傷寒并發(fā)肝病已屢有報(bào)道，患病率可高達(dá)72.22%。1.3寄生蟲性肝?。撼Ｒ姴≡腥芙M織阿米巴、弓形蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、血吸蟲、華支睪吸蟲、瘧原蟲等。弓形蟲肝炎在嬰兒肝炎綜合征中占9.3%，小兒瘧疾中肝損害占26.3%；黑熱病中高達(dá)54.5%。在我國小兒川崎病中，伴有肝膽損害者可達(dá)20.20%，較大兒童肝損害易伴膽囊積液。1.4真菌性肝膿腫和肝炎2.先天性遺傳代謝性肝?。哼z傳代謝性肝病是由于遺傳基因突變導(dǎo)致代謝物質(zhì)合成和分解障礙而出現(xiàn)的一類疾病。目前能確診的已有4000余種，主要表現(xiàn)肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和（或）功能上的病變，常伴有其他臟器的損害。盡管遺傳代謝性肝病在臨床上并不多見，但在小兒肝病中仍占有一定比例。肝臟是人體內(nèi)各種物質(zhì)代謝的主要器官。由于先天性酶缺陷所造成的各種代謝性疾病常會(huì)累及肝臟，其臨床表現(xiàn)如嘔吐、腹瀉、黃疸、驚厥和異常尿味與常見的肝病癥狀相似。近年來，隨著化學(xué)、酶學(xué)或分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，不少疾病已可通過對(duì)其異常代謝產(chǎn)物酶活力或基因缺陷已能作出正確的確診。臨床上患兒出現(xiàn)不明原因的肝大、黃疸或發(fā)育遲緩等，應(yīng)該考慮遺傳代謝性肝病的可能。各種代謝性肝病雖有其共同的特點(diǎn)，但也有其特征性的表現(xiàn)，可做肝功能、血糖、血乳酸、銅蘭蛋白及肝穿刺等檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)從而作出明確診斷。2.1碳水化合物代謝障礙：半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、肝糖原累積病等。肝糖原累積病是由先天性酶缺陷導(dǎo)致的糖代謝障礙疾病。根據(jù)歐洲資料報(bào)道發(fā)病率為1/(2萬-2.5萬)，肝穿刺活檢光鏡下可見典型植物細(xì)胞樣鑲嵌排列為其特征性改變，PAS染色陽性，電鏡下胞質(zhì)中可見大量高電子密度的糖原顆粒。糖原累積病作為一種致病基因明確的遺傳性疾病，DNA檢測可作為臨床診斷的必要補(bǔ)充，并可為該病的早期診斷提供依據(jù)。2.2氨基酸代謝異常：酪氨酸血癥等。.2.3脂肪酸氧化缺陷：二羥酸尿癥。2.4微量元素代謝異常：血色病、Wilson病。Wilson病又稱肝豆?fàn)詈俗冃?，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，臨床特征為肝損害、神經(jīng)系統(tǒng)異常、角膜邊緣K-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白降低。先天遺傳代謝性疾病以肝豆?fàn)詈俗冃宰疃?，常被誤診為慢性肝炎、肝硬化、重癥肝炎甚至急性黃疽型病毒性肝炎。無論是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，都應(yīng)注意除外肝豆?fàn)詈俗冃?，其發(fā)病年齡、臨床癥狀差異很大。肝豆?fàn)詈俗冃允且蚓幋a銅-結(jié)合性P型ATP酶的基因突變導(dǎo)致大量銅儲(chǔ)積在肝臟和腦組織的豆?fàn)詈艘约敖悄み吘壦拢浒l(fā)病率為1/(50萬-100萬)，眼部檢查可見典型K-F，銅蘭蛋白低于正常，電鏡下胞質(zhì)中可見脂褐素顆粒和含有圓形透亮空泡且大小不一的顆粒。國外臨床資料顯示大多數(shù)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咭試?yán)重的肝功能不全和無腦病癥狀入院，而早期D-青霉胺的應(yīng)用在非移植情況下是與生存相關(guān)的。癥狀常不典型，可無角膜K-F環(huán)或血銅藍(lán)蛋白不低，以致長期不能明確診斷而延誤了治療。在小兒慢性肝病時(shí)，需考慮本病的可能，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的特異性檢查，及時(shí)爭取在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀以前給以驅(qū)銅治療。除常規(guī)給青霉胺、硫酸鋅外，國外已有報(bào)道肝移植治療小兒肝豆?fàn)詈俗冃猿晒Φ牟±?.5溶酶體累積?。焊哐┎　⒛崧タ瞬?、粘多糖病、脂質(zhì)沉積病。尼曼匹克病屬于脂質(zhì)代謝性病，是由于酸性鞘磷脂酶缺乏引起的鞘磷脂沉積癥，此病以猶太人發(fā)病較多，其發(fā)病率高達(dá)1/25000。由于鞘磷脂沉積在肝、脾、骨髓、腦等組織，因此患兒可出現(xiàn)肝脾腫大、肝功能異常、血脂升高等表現(xiàn)。肝穿組織光鏡下可見成堆的泡沫樣空泡細(xì)胞，即尼曼匹克細(xì)胞，電鏡下可見肝細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)大量的膜包裹的電子透亮空泡。此病骨髓改變更為多見，反復(fù)不同部位的骨髓穿刺檢查可提高尼曼匹克細(xì)胞的檢出率。有報(bào)道指出，在卡尼?。ㄈ鈮A）循環(huán)通路中缺乏某種酶類如肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶-1（GPT-1）時(shí)，也會(huì)形成肝臟脂質(zhì)沉積，提示此種脂質(zhì)沉積與脂肪代謝障礙有關(guān)。2.6膽汁酸代謝異常：Byler病、Aagenaes綜合征、Zellweger綜合征。Dubin-Johnoson綜合癥是由肝細(xì)胞先天性缺陷導(dǎo)致結(jié)合膽紅素及其他有機(jī)陰離子向毛細(xì)膽管排泄障礙，致使血清結(jié)合膽紅素升高。因此，患兒可有皮膚、鞏膜黃染，直接、間接膽紅素升高等表現(xiàn)，肝組織肉眼觀呈黑色，鏡下見肝細(xì)胞內(nèi)有明顯粗大的棕褐色色素顆粒沉積，此病約占肝活檢病例的0.3%。2.7其他代謝異常：α-抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維化、尿素代謝障 礙等。3.藥物性肝?。核幬镄愿尾】梢娪陂L期應(yīng)用抗風(fēng)濕的解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、腎上腺皮質(zhì)激素以及環(huán)磷酸胺、紅霉素等藥物，均可引起肝臟損害。誤食毒茸或農(nóng)藥如磷化鋅等中毒亦可致肝病。近年來，臨床使用的藥物愈來愈多，由于小兒解剖生理的特點(diǎn)，藥物消除的部位如腎臟、肝膽系統(tǒng)、肺的排泄和生物轉(zhuǎn)化作用較差，許多藥物可致肝臟損害，應(yīng)警惕藥物性肝病。兒童藥物性肝病發(fā)生率較高，但難于發(fā)現(xiàn)，主要原因?yàn)榕R床醫(yī)師重視不夠，中毒癥狀不顯著或癥狀較慢發(fā)生，或一過性肝損害或與原患肝病混淆。藥物中毒性肝病常見臨床表現(xiàn)有：①急性肝炎，常為反應(yīng)性代謝物所導(dǎo)致的中毒性肝炎或免疫過敏性肝炎；②脂質(zhì)累積性肝??；③亞急性和慢性肝臟損害，表現(xiàn)為亞急性肝炎、慢性肝炎和肝硬化、膽汁淤積及膽管病變；④肝血管病變?nèi)绺蝿?dòng)脈和門靜脈病變，或肝靜脈閉塞；⑤腫瘤(肝細(xì)胞性癌瘤、肝母細(xì)胞瘤等)。4.自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿尾〉脑\斷有待提高。國外報(bào)道，自身免疫性肝病在小兒肝病中約占3.2%，平均年齡為8.5歲，女性患兒考慮自身免疫性肝炎可能性大。其特征為：①起病隱匿，往往難以發(fā)現(xiàn)；②慢性發(fā)展過程；③常常發(fā)展為肝硬化和肝功能不全。根據(jù)血清特異性自身抗體出現(xiàn)情況，小兒自身免疫肝病主要分為三型：I-型與抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)有關(guān)，II-型與抗肝腎微?？贵w(anti-LKM-1)有關(guān)；小兒自身免疫性肝病的診斷依據(jù)ANA、SMA均陽性或Anti-LKM-1陽性/anti-LKM-1和SMA均陽性，并除外其他已知肝臟疾病。有報(bào)道提示：兒童自身免疫性肝炎有確診時(shí)已進(jìn)展到肝硬化階段。與成人診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，兒童AIH的自身抗體滴度更低，存在任何滴度的自身抗體結(jié)合其他必要元素即可確診。由于兒童AIH較成人進(jìn)展更快，因此一旦確診就應(yīng)開始皮質(zhì)激素治療，且療程較長。幾乎所有兒童在單用潑尼松或潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療的頭2-4周時(shí)都有肝臟功能的好轉(zhuǎn)。80％-90％的患兒在6-l2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室緩解。大多數(shù)治療方案推薦大劑量潑尼松治療：2mg／(kg·d)，2周，然后在6-8周的時(shí)間內(nèi)逐漸減少為維持劑量，通常0.1-0.2mg／(kg·d)或5mg／d。5.營養(yǎng)障礙性肝病6.淤血和缺血性肝病：如各種原因所致慢性心力衰竭、肝靜脈閉塞等。7.腫瘤和血液病相關(guān)性肝?。焊文讣?xì)胞瘤、白血病、淋巴瘤、組織細(xì)胞增生癥等。8.肝膽發(fā)育異常：肝纖維化、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常、膽總管囊腫、肝外膽道閉鎖等?？偠灾?，兒童肝膽疾病在不的年齡段具有不同的特點(diǎn)。只要遵一定的思路，進(jìn)行全面的檢查，兒肝病就可以得到早期診斷、及時(shí)治療。近年來隨著肝臟病學(xué)研究的不斷深入，運(yùn)用肝臟組織學(xué)研究顯得越來越迫切。雖然形態(tài)學(xué)檢查仍是判定肝臟病變及其程度的可靠依據(jù)，但形態(tài)學(xué)檢查必須結(jié)合完整的臨床資料才能對(duì)復(fù)雜病例做出正確的診斷，正確診斷又是正確治療的前提。既要避免重病理輕臨床，又要克服僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)的傾向。因而積極地開展和運(yùn)用肝臟組織學(xué)研究，提高對(duì)組織病理的臨床應(yīng)用水平，探索出臨床與病理的相關(guān)性和規(guī)律，做到準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，是當(dāng)前國內(nèi)小兒肝病領(lǐng)域急需解決的重要課題之一。目前一直沿用肝功能做為評(píng)價(jià)有無肝臟活動(dòng)性病變、是否需要抗病毒治療以及預(yù)后判斷的指標(biāo)存在一定缺陷。近年來小兒肝病領(lǐng)域的慢性乙肝和丙肝的抗病毒治療取得了一定的療效，且抗病毒治療的適應(yīng)證范圍也在不斷拓展、擴(kuò)大。目前，盡管抗病毒治療取得了一定的療效，尤其是隨著聚乙二醇干擾素的臨床應(yīng)用，抗病毒的療效得以進(jìn)一步的提高，但仍有一部分慢性乙肝和慢性丙肝患兒無應(yīng)答或復(fù)發(fā)。因此，在不同情況下抗病毒治療的最佳方案，如序貫治療、聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)、聯(lián)合應(yīng)用的藥物等，尚須進(jìn)一步研究。在我國絕大多數(shù)肝病患兒依靠對(duì)癥治療獲得癥狀的好轉(zhuǎn)，但慢性病毒性肝炎抗病毒的治療才是治療的關(guān)鍵。因此，必須盡快提高小兒肝病的循證醫(yī)學(xué)防治水平，規(guī)范抗病毒治療，制訂出全國小兒病毒性肝炎的診斷治療方案，從而降低成人肝病和晚期重癥肝病的發(fā)病率。兒童肝膽系統(tǒng)疾病具有與成人不同的臨床特征，且存在不同年齡段的特點(diǎn)。肝臟功能的健全與否對(duì)兒童的生長發(fā)育至關(guān)重要。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)小兒肝病的跨地區(qū)、跨學(xué)科協(xié)作研究，提高我國小兒肝病的診斷和管理水平，造福廣大患兒。