成都市武警醫(yī)院

帶狀皰疹是侵犯皮膚和痛覺(jué)神經(jīng)的水痘-帶狀皰疹病毒感染引起。一般情況，帶狀皰疹經(jīng)過(guò)抗病毒、止痛、神經(jīng)修復(fù)等綜合治療，會(huì)很快完全恢復(fù)。 帶狀皰疹病毒只有人是宿主沒(méi)有其他的中間宿主，這個(gè)病毒在人體內(nèi)可以長(zhǎng)時(shí)間存在，在沒(méi)有病毒活動(dòng)的時(shí)候不會(huì)引起任何癥狀。 帶狀皰疹臨床癥狀最常見(jiàn)的是兩大部分:第一部分是大家熟悉的皮膚帶狀皰疹。在皮膚表面出現(xiàn)皮疹，包括紅色皮疹，甚至水皰，血泡，經(jīng)過(guò)正確的處理，一般持續(xù)一周或兩周就痊愈。第二部分的癥狀自然就是神經(jīng)疼痛。根據(jù)神經(jīng)的分布規(guī)律，帶狀皰疹的疼痛就部位是與神經(jīng)分布相同。常常是時(shí)間不等的搔癢，針扎樣疼痛，刀割樣疼痛和燒灼樣疼痛。最短的時(shí)間可能是1秒鐘左右的瞬間而過(guò)的最長(zhǎng)的時(shí)間可能是永久持續(xù)性的。我們常常在臨床中看見(jiàn)病人捂著頭面部，常常是持續(xù)性帶狀皰疹后遺癥痛，怕吹冷風(fēng)激發(fā)。 帶狀皰疹的感染主要分皮膚表現(xiàn)和神經(jīng)痛的表現(xiàn)。皰疹在全身各處都可見(jiàn)到。常見(jiàn)的部位在膝蓋俗稱(chēng)蛇纏腰或者纏腰丹，發(fā)生與面部三叉神經(jīng)，面神經(jīng)也多見(jiàn)。有的病人沒(méi)有出現(xiàn)皮疹而出現(xiàn)了局部的疼痛。根據(jù)疼痛的性質(zhì)，可以判斷為神經(jīng)痛那么這種情況，有的醫(yī)生診斷為隱性帶狀皰疹疼痛，主要包括兩方面的問(wèn)題，沒(méi)有早期皮疹，而神經(jīng)炎發(fā)生疼痛，常常被人忽略耽誤治療。 帶狀皰疹感染引起的神經(jīng)痛的程度是不同的，有的人，表現(xiàn)為一過(guò)性的癢， 一過(guò)性的輕度刺痛，陣發(fā)性的疼痛和燒灼感，嚴(yán)重的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)難以忍受的劇烈的燒灼樣的刀割樣的持續(xù)疼痛。 帶狀皰疹病毒廣泛存在于，我們的正常人體中，只有那些抵抗力低下的人才會(huì)感染帶狀皰疹病毒。帶狀皰疹病毒是一種是痛覺(jué)神經(jīng)纖維的特殊病毒，一旦感染就容易引起比較劇烈的疼痛，另一方面可以出現(xiàn)皮疹，那么這可以作為外觀癥狀的特點(diǎn)。 大多數(shù)的帶狀病毒感染癥狀輕微，甚至沒(méi)有皮疹，僅僅是輕度的疼痛或短時(shí)間的疼痛，絕大多數(shù)的病人沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)，通過(guò)自身免疫力的調(diào)整自然緩解，并且形成比較長(zhǎng)時(shí)間的免疫活性。少部分醫(yī)療條件好的衛(wèi)生知識(shí)水平比較高的會(huì)及時(shí)就醫(yī)。所以，臨床上深圳經(jīng)過(guò)醫(yī)療治療的帶狀皰疹感染的病人，只是占少數(shù)。也許這些手術(shù)的病人是人群中癥狀相對(duì)比較重的自己無(wú)法痊愈的那些病人。 在帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療中，我認(rèn)為神經(jīng)痛的治療是最重要的，也是最根本需要處理的，因?yàn)樘弁纯梢試?yán)重影響我們?nèi)说纳钯|(zhì)量和工作生活能力，而皮膚的皰疹只要在有效控制病毒感染的同事，他會(huì)有自限性的恢復(fù)時(shí)間也不會(huì)酒，也不會(huì)遺留什么皮膚的后遺癥，唯一的后遺癥就是皮膚的色素沉著，相當(dāng)于神經(jīng)痛頑固性痛長(zhǎng)時(shí)間痛終生痛這些癥狀來(lái)說(shuō)微不足道。 有1例所見(jiàn)過(guò)的慢性長(zhǎng)期頑固性劇烈肋間神經(jīng)痛的農(nóng)民。多年前一例帶狀皰疹后遺肋間神經(jīng)劇痛，呈刀割樣、持續(xù)性但有燒灼樣劇烈疼痛的老年男性患者67歲，因?yàn)榫驮\時(shí)帶狀皰疹感染已經(jīng)三個(gè)月以后了，之前經(jīng)過(guò)各種止痛治療，以及其他的各種輔助治療均無(wú)效患者24小時(shí)疼痛持續(xù)難忍。交流中，病人唯一的想法就是撞墻而使或者跳樓而死病人認(rèn)為死亡是一種解脫，生活在劇烈的疼痛中是人生最大的折磨，給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜、非甾體類(lèi)消炎止痛藥、聯(lián)合多種抗癲癇藥物治療，只能短時(shí)間減輕疼痛，最終用化學(xué)純的乙醇給予了肋間神經(jīng)毀損治療，仍然只是減輕一點(diǎn)疼痛。病人回家以后過(guò)了三個(gè)月死亡。 問(wèn)題來(lái)了帶狀皰疹病毒在治療中什么是最主要的？什么是最根本的？什么次表淺的治療？ 最新一版的帶狀皰疹病毒感染治療指南已經(jīng)退出，有些觀點(diǎn)和結(jié)論，仍然值得商榷。一如果說(shuō)病毒感染是最初水痘感染的時(shí)候，遺留下來(lái)位于肋間神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中。那么對(duì)于那些治療疼痛效果不好，頑固性疼痛的病人進(jìn)行抗病毒治療，甚至給予腎上腺糠皮質(zhì)激素的輔助治療。為什么沒(méi)有效？為什么疼痛一直持續(xù)不變，單純用神經(jīng)重復(fù)感染，痛覺(jué)中樞及外周痛覺(jué)纖維的電活動(dòng)泛化來(lái)解釋顯然是牽強(qiáng)。 我認(rèn)為后遺疼痛最關(guān)鍵的原因是早期帶狀皰疹病毒感染的時(shí)候，沒(méi)有對(duì)神經(jīng)纖維進(jìn)行足夠的保護(hù)，一旦發(fā)生急性炎癥也會(huì)發(fā)生像我們皮膚一樣，外倨以后形成的疤痕，形成長(zhǎng)久的擠壓牽拉。在神經(jīng)纖維上的疤痕，包括中樞神經(jīng)上的疤痕，其實(shí)就是膠質(zhì)細(xì)胞增生的局部組織，所以治療的根本關(guān)鍵在于急性炎癥過(guò)程中，避免形成膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度增生，也就是盡量減少疤痕的行成，避免以后發(fā)生頑固性后遺的持續(xù)神經(jīng)痛。 從神經(jīng)內(nèi)科的觀點(diǎn)來(lái)看，治療的原則就是防止形成長(zhǎng)期慢性頑固性神經(jīng)痛，防止并發(fā)帶狀皰疹病毒腦炎，甚至腦膜炎，或者其他重要組織的損害。皮膚的表淺癥狀，其實(shí)是最輕微的，我們?cè)谂R床中試過(guò)，吃藥，控制了疼痛和病毒感染皮疹，不用處理，皮疹自然都可以痊愈。 根據(jù)我平時(shí)在門(mén)診處理的帶狀皰疹的具體情況大致總結(jié)，一、帶狀皰疹病毒是水痘帶狀皰疹病毒刻意侵犯皮膚和痛覺(jué)神經(jīng)多組織廣泛性炎癥。我認(rèn)為治療的重點(diǎn)在于，神經(jīng)炎的處理，因?yàn)槠つw的癥狀處理起來(lái)，一方面不困難，也沒(méi)有什么嚴(yán)重的后果。二、皮膚的皰疹沒(méi)有遠(yuǎn)期的危害。而一旦后遺神經(jīng)痛發(fā)生將是終生性疼痛，孰輕孰重一目了然。三、神經(jīng)性疼痛，實(shí)際上是帶狀皰疹感染急性期的痛覺(jué)神經(jīng)炎癥表現(xiàn)最基本的處理方式，除了常規(guī)的抗病毒消炎止痛和控制控制感受以外，最重要的還是要消除基礎(chǔ)性神經(jīng)炎的反應(yīng)，最重要的處理，就是腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 這里與皮膚科帶狀皰疹治療指南是有矛盾的指南中明確指出，禁止或者嚴(yán)格慎用腎上腺糠皮質(zhì)激素，那么我不禁要問(wèn)，對(duì)于那些有形成長(zhǎng)期慢性頑固性后移神經(jīng)痛的病人，怎么來(lái)進(jìn)行防止？而且激素治療神經(jīng)炎有比較短的時(shí)間窗，一旦過(guò)了這個(gè)時(shí)間窗任何治療都是無(wú)效的。目前我還沒(méi)發(fā)現(xiàn)有誰(shuí)在處理這個(gè)問(wèn)題上采用了精確的神經(jīng)痛覺(jué)神經(jīng)纖維減壓或者毀損的辦法。 我們知道來(lái)院就診的病人至少有帶狀皰疹或者神經(jīng)痛二者之一的癥狀或者兩者兼有，他們本身并發(fā)神經(jīng)痛或者具有后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)比較大。 處理30多年帶狀皰疹神經(jīng)痛一點(diǎn)真實(shí)的感言。及時(shí)就診，及時(shí)治療。神經(jīng)并發(fā)癥治療為主，盡量不要后遺神經(jīng)疼痛，若到那時(shí)候最難受的感覺(jué)就是想頭撞南墻而死，病人原話(huà)是說(shuō)生不如死。