脊柱外科

一、概述 糖尿病目前已成為危害健康的常見疾病，約有50%的患者一生中由于各種原因需行手術(shù)治療，圍手術(shù)期并發(fā)癥較非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手術(shù)的禁忌證，但由于患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，臨床癥狀不明顯，而且心、腦血管等合并癥多，血糖達(dá)標(biāo)率低，抵抗力下降，對(duì)手術(shù)的耐受性差，手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性增大。 圍手術(shù)期的概念：圍手術(shù)期并無確切的定義。60年代，有人把患者入院做術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后出院這一時(shí)段稱為圍手術(shù)期，即圍手術(shù)期等于住院日。目前認(rèn)為，圍手術(shù)期實(shí)際上是以手術(shù)為中心的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的整段時(shí)間。 手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，使糖尿病的代謝紊亂加重。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，妥善做好圍手術(shù)期處理，使患者安全接受手術(shù)治療。糖尿病患者伴有外科疾病和手術(shù)麻醉等情況下，體內(nèi)兒茶酚胺、胰高糖素、生長激素及糖皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，抑制了胰島素的分泌，降低了胰島素敏感性，促進(jìn)糖原分解和糖異生，脂肪與蛋白質(zhì)分解增加，游離脂肪酸水平升高，血糖控制困難增大。一般中、小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術(shù)可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖狀態(tài)尚未得到控制前，手術(shù)危險(xiǎn)性增加，且容易并發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影響傷口愈合。對(duì)于接受手術(shù)的患者，應(yīng)通過治療使患者圍手術(shù)期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。 二、術(shù)前準(zhǔn)備 為使患者安全渡過手術(shù)期，必須充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。首先要掌握病情嚴(yán)重程度，詳細(xì)了解各重要臟器功能，評(píng)估代謝紊亂、電解質(zhì)及酸堿平衡情況，詳見4-9-1。對(duì)病情較輕的2型糖尿病患者，中、小型手術(shù)（如疝修補(bǔ)術(shù)、乳房切除術(shù)及大隱靜脈剝脫術(shù)等）對(duì)糖尿病影響不大。單純予飲食控制或加口服降糖藥治療，血糖應(yīng)控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。對(duì)于1型糖尿病或病情較重的2型糖尿病患者，需給予胰島素控制血糖及對(duì)癥治療，以減少并發(fā)癥。擇期手術(shù)的糖尿患者，應(yīng)在術(shù)前5天～7天入院，進(jìn)行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。施行大型手術(shù)（如食管、胃或胰腺手術(shù)等），需全身麻醉者，處理應(yīng)謹(jǐn)慎。部分糖尿病酮癥酸中毒患者可有急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)鑒別以免誤診。 （一）控制血糖 術(shù)前1周每天應(yīng)攝入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保證基本能量需要并減少脂肪與蛋白質(zhì)的分解、預(yù)防酮癥的發(fā)生。對(duì)于非精細(xì)手術(shù)，要求空腹血糖

現(xiàn)在門診總有許多因?yàn)檠磥砭驮\的病人，腰痛起病或急或緩、持續(xù)的時(shí)間或長或短，病人大多有如下幾個(gè)問題：我疼痛的原因是什么？能否痊愈？現(xiàn)在疼痛如何緩解？平時(shí)如何預(yù)防或保??？ 今天咱們大致聊聊腰痛這個(gè)事兒吧！希望能夠消除許多人心中的焦慮并且給大家提一些建議。 我們的腰椎支撐著我們的身體，而且還擔(dān)任著活動(dòng)的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和周圍的肌肉、韌帶構(gòu)成。其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)發(fā)生問題都會(huì)導(dǎo)致腰痛。腰痛的發(fā)生率非常高，有人統(tǒng)計(jì)約84%的人這一生都會(huì)經(jīng)歷至少一次的腰痛 。還有人統(tǒng)計(jì)，在同一時(shí)間段內(nèi)（1年內(nèi)），大約20%的成年人患有腰痛。可見腰痛是多么常見的一種現(xiàn)象呀。 我們大多數(shù)人可能沒有認(rèn)真想過，我們的腰椎和所有的物件一樣，都是物質(zhì)的。也就說都有從新到舊，從年輕到老化的一個(gè)過程。而且這個(gè)過程比大多數(shù)人想象的都來得快，來的早。在正常情況下，我們的腰椎從20多歲就開始走下坡路了。大多數(shù)人乍聽到這個(gè)事情的時(shí)候都會(huì)非常吃驚，覺得不可思議。但是想一想我們身體上的其他器官，比如我們的皮膚，我們的牙齒。它們是不是一直都在發(fā)生著大家可以注意到的變化呢？我不想在這里深入介紹我們的腰椎是如何開始或怎么退變老化的，這個(gè)太專業(yè)，也太枯燥了，大家只需要知道，我們的脊柱和所有物質(zhì)的東西一樣，都是會(huì)老化的就行了。 腰痛的病人這么多，都是什么問題呢？大多數(shù)病人都是因?yàn)槠綍r(shí)生活、學(xué)習(xí)工作的習(xí)慣不好所造成的一些勞損性疾病。比如長時(shí)間坐著工作的人，經(jīng)常彎腰勞作的人，經(jīng)常負(fù)重的人。人們一般不覺得坐著對(duì)腰椎不好，其實(shí)坐著的時(shí)候腰椎所受到的力是站著的時(shí)候的1.5倍，彎腰的時(shí)候更大，如果再加上抬舉重物，腰椎的負(fù)擔(dān)更會(huì)成倍的增加。由此想，肥胖的人無疑是時(shí)時(shí)刻刻都在負(fù)重，因此體重大的人容易犯腰痛的毛病。勞損造成腰痛，那么是什么結(jié)構(gòu)發(fā)生了勞損呢？前面說過，我們腰椎是由骨骼、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和肌肉韌帶組成的，它們都會(huì)發(fā)生勞損。而它們發(fā)生勞損產(chǎn)生的疼痛各有各的特點(diǎn)。最常見的可能是肌肉的疲勞，表現(xiàn)為腰背部比較淺表的酸痛，范圍比較大，覺得整個(gè)脊背都不舒服，但是如果有人幫著按摩一下會(huì)覺得很舒服。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成的疼痛，疼痛往往位于腰椎正中線的兩側(cè)，有時(shí)候會(huì)向臀部外側(cè)或大腿外側(cè)放射，總是早晨起來或坐時(shí)間長了剛站起來的時(shí)候疼痛，但是稍微活動(dòng)一下會(huì)感覺好轉(zhuǎn)，勞累后又加重。有一種常見的急性腰痛，常常是剛起床，一個(gè)輕微的動(dòng)作，比如鋪被子或打個(gè)噴嚏，突然發(fā)生劇烈的腰痛，結(jié)果腰椎一下子不能伸直，也不能彎腰。這種疼痛也是由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成的，我們稱這種問題叫腰椎小關(guān)節(jié)紊亂或者腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。腰椎間盤源性的腰痛，疼痛是一種比較深在的鈍痛，定位不是特別準(zhǔn)確，往往覺得腰部下墜支撐不住身體，特別是不能久坐，臥床的時(shí)候能感覺好一些。 可以說我們?nèi)粘＝^大多數(shù)的腰痛是由于上述幾個(gè)問題造成的，特別是肌肉和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的勞損。那么我們?nèi)绾沃委熌?？大多?shù)病人都會(huì)求助于醫(yī)生，希望醫(yī)生能建議某種治療，最希望的按摩、或者是牽引、然后就是藥物（畢竟藥物有副作用，要是能夠讓人柔柔就能好，那可再好不過了）?？傊?，病人希望的都是自己不花什么力氣而又能效果神奇的方法。從一般意義上講，世上有這樣的好事情嗎？我往往和病人說，治療需要靠自己。首先要認(rèn)識(shí)到這些問題的造成是由于機(jī)體生理的老化，或者是平時(shí)生活習(xí)慣的不正確，第三是缺乏鍛煉。認(rèn)識(shí)到老化的問題，有助于您消除焦慮，畢竟大多數(shù)人不會(huì)因?yàn)槠つw多了皺紋而恐慌。認(rèn)識(shí)到大多數(shù)腰痛的原因是由于日常生活的不良習(xí)慣造成的有助于從根本上消除腰痛的誘因。比如體重大的人就減肥，身上少了20斤肉，腰椎能減輕多少負(fù)擔(dān)呀。有些人會(huì)說，本來就腰痛，不敢鍛煉，怎么減肥呀？游泳是最好的方法，因?yàn)樵谒懈×?，腰椎的?fù)擔(dān)明顯減少。不會(huì)游泳怎么辦呢？年輕的，我鼓勵(lì)他們?nèi)W(xué)；年紀(jì)大的，我就鼓勵(lì)他們?cè)谟斡境乩镒呗?。需要長時(shí)間坐著工作的人，我建議他們首先要保持正確的坐姿，坐直或輕度后仰在椅背上腰椎的受力最?。还ぷ?個(gè)小時(shí)要起來活動(dòng)一下。平時(shí)要從地上搬重的東西一定不要彎腰搬，而是先蹲下去，把東西抱住后站起來，這樣能夠避免腰部的受力和扭傷。第三，要堅(jiān)持腰部的鍛煉。比如伸展性的運(yùn)動(dòng)有助于把脊柱周圍肌肉拉開、舒展開，有助于緩解肌肉的疲勞。我們腰椎的椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)隨著年齡會(huì)發(fā)生老化，這一點(diǎn)我們真的沒有辦法，但是我們能夠通過加強(qiáng)肌肉的鍛煉而代償它們的支撐力。肌肉的鍛煉，比如小燕飛（俯臥在床上，腰背部肌肉用力將上半身和大腿一起向上翹，在上翹的位置上保持5秒鐘再放松，如此反復(fù)做20次，20次為一組，每天3-5組），五點(diǎn)支撐，仰臥在床上，用肘部和足跟支撐床面，將臀部抬起，也是堅(jiān)持5秒鐘，每天3-5組，每組20次。仰臥起坐也是同樣。游泳、瑜伽也是增加腰背部肌肉的好的方式。 這里我特別需要請(qǐng)病人注意的是，腰痛往往是一個(gè)慢性過程，恢復(fù)需要時(shí)間，急性腰痛緩解多需2-3周，長的需要2-3個(gè)月。許多病人疼痛了3-5天就覺得天要塌下來了，完全沒有必要的。另外，腰痛治愈或緩解需要病人自己的努力，急性期或嚴(yán)重的時(shí)候的確是可以借助藥物或理療、按摩。但是長久的維持是需要咱們自己的。好比，一個(gè)孩子體質(zhì)不好，容易生病，父母是繼續(xù)把他們包裹在厚衣服里面，每天燉人參雞湯給他們吃呢？還是讓他們每天堅(jiān)持跑步、游泳鍛煉身體，把體質(zhì)弄上去呢？我們腰痛病人的情況也是這樣的。 腰椎間盤源性腰痛比肌肉和關(guān)節(jié)突勞損嚴(yán)重一些的情況，確診需要到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院去做一些特殊檢查。 另外，需要提醒大家的幾個(gè)容易混淆的概念。1、腰痛可不是提示著腰椎間盤突出。腰椎間盤突出癥的典型表現(xiàn)是坐骨神經(jīng)痛，也就是疼痛從臀部沿大腿外側(cè)一直放射到小腿或足部，這樣的癥狀才能提示腰椎間盤突出癥。2、骨刺不是疼痛的原因。許多病人看見自己的X片報(bào)告單上寫著有骨刺，或骨質(zhì)增生就非常緊張，說我增么長骨刺了呢？吃什么藥能消除骨刺呢？我來告訴你，骨刺，和我們臉上的皺紋一樣，是我們的骨骼、關(guān)節(jié)老化的一種標(biāo)志。它們實(shí)際的作用是代償我們脊柱不穩(wěn)定的，它們不是疼痛的根源，因此也不需要針對(duì)它們?nèi)ブ委煛?、腰椎間膨出和腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥是不一樣的。前兩個(gè)名詞是一種影像學(xué)的描述，它描述的是椎間盤的一種狀態(tài)，正常人去做個(gè)核磁共振可能都會(huì)有這種表現(xiàn)。只要這些突出或膨出的椎間盤不壓迫神經(jīng)，而且沒有引起上面所說的坐骨神經(jīng)痛，就不是病，就不需要治療。 我說，咱們大多數(shù)腰痛都是勞損造成的。但是也不要忽略了潛在的一些嚴(yán)重問題。我們稱之為危險(xiǎn)信號(hào)。1、有沒有外傷。嚴(yán)重的外傷當(dāng)然不會(huì)被忽略。但是，骨質(zhì)疏松的人，一些輕微的外傷也會(huì)引起椎體的骨折。比如老年女性容易得骨質(zhì)疏松，有時(shí)僅僅因?yàn)樘崃艘粔厮?，或沙發(fā)比較矮，做下去的時(shí)候坐的重了，就會(huì)發(fā)生骨折。2、有沒有神經(jīng)損害的表現(xiàn)。如果腰痛向下肢，特別是小腿、足部放射，就提示有神經(jīng)的壓迫。如果出現(xiàn)會(huì)陰、肛門周圍的疼痛，就需要立即前往醫(yī)院檢查治療。3、有沒有腫瘤、感染性疾病的表現(xiàn)。老齡或年紀(jì)特別小的病人，要除外腫瘤的發(fā)生。如果腰痛進(jìn)行性加重，特別是有夜間痛、臥床不能緩解的疼痛，要特別警惕。以前得過腫瘤的病人，要警惕脊柱轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生。如果伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重下降等全身癥狀的，要警惕有腫瘤或感染性疾病的存在。 如果出現(xiàn)以上的這些危險(xiǎn)信號(hào)，希望你能及時(shí)到就近的脊柱?？浦委?，如離我們醫(yī)院近，我樂意幫助你。

患者，12歲，活動(dòng)后總是腰痛，彎腰，坐的時(shí)間長了就腰痛。孩子喜歡運(yùn)動(dòng)，也沒有什么明顯的外傷病史。在外院拍了個(gè)片子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)L4椎峽部不連。 什么是峽部呀？下圖中紅線圈出的是一個(gè)椎體的輪廓，其中粗黑線顯示的部位就是峽部，解剖學(xué)上定義是上下關(guān)節(jié)突交界的部分。 峽部裂了怎么了？我們還是從脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)說起吧。脊柱是由一節(jié)一節(jié)的椎骨“羅列”在一起的。為什么在我們的脊柱向前彎曲的時(shí)候上面的椎骨不會(huì)向前跑呢？那是由于有椎間盤、關(guān)節(jié)囊、肌肉和韌帶等結(jié)構(gòu)的約束。但其實(shí)最重要的防止椎體向前滑移的結(jié)構(gòu)就是椎體后方的上下關(guān)節(jié)突，看下面的圖，我們以L3椎體為例，L3椎體的下關(guān)節(jié)突像一個(gè)鉤子一樣鉤住了L4椎體的上關(guān)節(jié)突。因此在腰椎前屈的時(shí)候L3椎體就不會(huì)向前滑脫了。 但是，這個(gè)孩子的L4椎體的峽部斷裂了，也就相當(dāng)于這個(gè)鉤子的中央斷裂了。阻止腰椎前移的力量完全就集中在L4和L5椎體之間的椎間盤上以及周圍的軟組織上。久而久之就會(huì)造成上述結(jié)構(gòu)的疲勞，從而出現(xiàn)疼痛。等到這些軟組織結(jié)構(gòu)再也拉不住這個(gè)椎體的時(shí)候，滑脫就出現(xiàn)了。見下圖。 那么這個(gè)孩子怎么治療呢？首先給他做了核磁共振，發(fā)現(xiàn)L4-5的椎間盤還十分健康，說明峽部裂發(fā)生的時(shí)間還不長，滑脫也不明顯。如果能夠?qū)⒘验_的峽部修補(bǔ)上、固定上，就可以重建這個(gè)“鉤子”，也就防止了今后的繼續(xù)滑脫。于是，我做他了峽部的修補(bǔ)，效果很好。 （L4-5椎間盤的信號(hào)還是非常正常的，說明這個(gè)椎間盤還沒有損傷；而且滑脫還不明顯） （修補(bǔ)術(shù)后的X片，斷裂的峽部經(jīng)過內(nèi)固定的加壓已經(jīng)閉緊了，而且我在峽部斷端間植入了碎骨，大約1年后斷裂的峽部將永久的融合在一起，那時(shí)就可以將這個(gè)內(nèi)固定拆除了。）