眼科

弱視(amblyopia)是比較常見(jiàn)的兒童眼病，也是嚴(yán)重危害少年兒童視覺(jué)的眼病之一，是在視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼的最佳矯正視力下降，眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。1弱視流行病學(xué)由于視力診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查人群和方法等的差別，弱視發(fā)病率報(bào)道不一。國(guó)外最新流行病學(xué)調(diào)查兒童患病率在2%-5%。國(guó)內(nèi)對(duì)于兒童弱視的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，其發(fā)病率大致在2%一4%，與國(guó)外報(bào)道的患病率接近。2弱視的診斷2.1弱視的定義弱視是一種視覺(jué)發(fā)育性眼病，各國(guó)學(xué)者沒(méi)有統(tǒng)一的定義，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也參差不一。傳統(tǒng)的Bangerter弱視定義是眼本身無(wú)器質(zhì)性改變，或者有器質(zhì)性改變及屈光異常，但其視力減退與病變不相適應(yīng)，屈光異常并不能完全矯正，遠(yuǎn)視力在0.8以下者，統(tǒng)稱(chēng)為弱視。美國(guó)小兒眼科學(xué)家VonNoorden將弱視定義為由于視覺(jué)剝奪和/或雙眼異常的交互作用引起單眼或雙眼視力下降，但眼科檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熆梢院棉D(zhuǎn)者。我國(guó)早期弱視定義為：凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力≤0.8且不能矯正者均列為弱視。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)曾起積極作用，但近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)有過(guò)度治療的傾向。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組于2011年達(dá)成弱視診斷共識(shí)：視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺(jué)剝奪等因素引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視，或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視；兒童視力正常值下限：3-5歲下限為0.5；6歲及以上為0.7。2.2弱視的分類(lèi)2.2.1斜視性弱視：由于單眼性斜視形成的弱視；2.2.2屈光參差性弱視：雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50球鏡度數(shù)(diopterofsphericalpower,DS)，或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00柱鏡度數(shù)(diopterofcylindricalpower,DC)，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視；2.2.3屈光不正性弱視：多為雙側(cè)性，發(fā)生于未配戴屈光不正矯正眼鏡的高度屈光不正患者。雙眼正視力相等或接近，遠(yuǎn)視性屈光度數(shù)≥3.00DS，近視度數(shù)≥6.00DS，散光度數(shù)≥2.00柱鏡度數(shù)DC，一般預(yù)后較好；2.2.4形覺(jué)剝奪性弱視：在嬰幼兒期由于屈光間質(zhì)混濁、上瞼下垂、不適當(dāng)遮蓋等形覺(jué)剝奪性因素造成弱視，預(yù)后不夠理想；2.2.5其他。3弱視的治療3.1弱視治療的理論基礎(chǔ)弱視為視覺(jué)發(fā)育相關(guān)性疾病，視覺(jué)系統(tǒng)具有可塑性，能夠根據(jù)視覺(jué)環(huán)境刺激調(diào)整和改變神經(jīng)聯(lián)系和突觸結(jié)構(gòu)。在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期內(nèi)，當(dāng)視覺(jué)行為受到干擾后，視覺(jué)系統(tǒng)的可塑性是可以改變的。3.2弱視治療的方法3.2.1消除病因?qū)π盒币?、白?nèi)障及先天性上瞼下垂等所致的形覺(jué)剝奪性弱視,可早期進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療,盡早打開(kāi)屈光通道是非常重要的。3.2.2屈光矯正矯正屈光不正是弱視治療基礎(chǔ)。對(duì)于任何弱視伴有屈光不正，首先都應(yīng)散瞳驗(yàn)光，以準(zhǔn)確矯正屈光不正。屈光不正性弱視在臨床上最為常見(jiàn),多表現(xiàn)為雙眼弱視，一般通過(guò)佩戴合適的眼鏡治療。嚴(yán)重的屈光參差也可通過(guò)手術(shù)治療,可避免角膜接觸鏡及框架鏡等引起的雙眼物像不等的光學(xué)問(wèn)題,解決戴鏡依從性差的問(wèn)題,同時(shí)對(duì)雙眼視覺(jué)訓(xùn)練提供了較好的條件。3.2.3遮蓋療法遮蓋療法，即遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，強(qiáng)迫使用視力較差眼，是弱視的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，到目前為止是治療弱視的沿用最久、最主要、最經(jīng)濟(jì)、最有效方法。主要適用于斜視性及雙眼視力相差2行以上的弱視。Rutstein等認(rèn)為濾光片遮蓋可作為中度弱視治療的首選方法。遮蓋療法有簡(jiǎn)單方便，花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)；其缺點(diǎn)有：影響外觀，影響患者的學(xué)習(xí)和生活，不易堅(jiān)持，對(duì)建立雙眼單視功能不利。3.2.4.光學(xué)藥物療法(壓抑療法)光學(xué)藥物療法是利用過(guò)矯或欠矯鏡片或藥物人為造成兩眼屈光參差，一眼視遠(yuǎn)，一眼視近，可治療弱視，還可以防止弱視和異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的形成。其優(yōu)點(diǎn)有：依從性好，周邊視野保持，不易出現(xiàn)斜視。其缺點(diǎn)有：可發(fā)生藥物過(guò)敏或中毒；只使用于輕、中度單眼弱視患者。阿托品可作為藥物壓抑治療的首選,提高弱視治療的依從性。3.2.5.知覺(jué)學(xué)習(xí)知覺(jué)學(xué)習(xí)(perceptuallearning)是通過(guò)學(xué)習(xí)訓(xùn)練而提高執(zhí)行特異性知覺(jué)任務(wù)的能力，是近十多年提出的弱視治療方法。在治療中，主要通過(guò)人機(jī)對(duì)話，使治療者完成不同特征、不同程度的視覺(jué)任務(wù)。這種治療適用于傳統(tǒng)治療配合欠佳的輕、中度弱視患兒和年齡較大的患兒。3.2.6.增視療法增視療法又名后像療法，是治療旁中心注視弱視的方法之一，治療時(shí)需用后像鏡。這種方法費(fèi)力費(fèi)時(shí)，設(shè)備昂貴，不適用于學(xué)齡前兒童，多數(shù)病例視力提高不持久也不顯著，現(xiàn)已較少使用。3.2.7.光柵刺激療法光柵刺激療法又稱(chēng)視刺激療法(cambridgestimulator,CAM)，它采用不同空間頻率的黑白條紋組成慢旋轉(zhuǎn)的刺激治療，可以在旋轉(zhuǎn)的光柵上方放置透明圖案板，囑患兒描繪圖案。這種方法可引起復(fù)視，旁中心注視者效果差，最好的適應(yīng)癥為屈光不正性弱視及中心注視性弱視，可以作為遮蓋療法的輔助治療。3.2.8.海丁格光刷療法海丁格光刷適用于異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)及旁中心注視性患者的弱視治療，其原理是根據(jù)瞬時(shí)海丁格式刷效應(yīng)，利用旋轉(zhuǎn)的“光刷”刺激黃斑的抑制，以達(dá)到治療弱視以及旁中心注視的目的。3.2.9.紅色濾光片法紅色濾光片法是根據(jù)視網(wǎng)膜的生理解剖設(shè)計(jì)的：黃斑中心凹只含有視錐細(xì)胞，而視錐細(xì)胞對(duì)紅光敏感。這種方法不適用于重度弱視患者，最好的適應(yīng)癥為游走性和旁中心注視患者。3.2.10.藥物治療多巴胺(Dopamine,DA)兼有神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)的作用，人類(lèi)視網(wǎng)膜無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞等含多巴胺較多。左旋多巴是DA的前體，前者能通過(guò)血-腦屏障后再轉(zhuǎn)化為后者，發(fā)揮藥理作用。還可以加用外周脫羧酶抑制劑卡比多巴抑制左旋多巴在外周脫羧，減少左旋多巴劑量，減少副作用。胞二磷膽堿(CDP-choline)是細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)磷脂，它能增強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定，并修復(fù)神經(jīng)元的功能，調(diào)節(jié)不同神經(jīng)遞質(zhì)的水平，還能刺激多巴胺代謝。中醫(yī)認(rèn)為弱視的病因?yàn)槟I氣精血不足，肝血虛，脾氣虛，其主要治療原則為益氣健脾、疏肝明目。中醫(yī)藥研究目前缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)寞熜гu(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和長(zhǎng)期隨訪、無(wú)雙盲隨機(jī)對(duì)照的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。總之，中醫(yī)藥治療弱視還需要不斷的深入和科學(xué)探索。3.2.11.其他治療方法如視頻圖像療法、氦氖激光治療等，目前較少使用。由于各種弱視治療方案機(jī)制不完全相同，所以綜合療法較單一療法優(yōu)越。我們可以在光學(xué)矯正、遮蓋或壓抑療法的基礎(chǔ)上根據(jù)患兒的年齡、具體弱視類(lèi)型、嚴(yán)重程度以及依從性配合其它如精細(xì)視近訓(xùn)練、視刺激療法(CAM)、同視機(jī)、弱視治療儀以及家庭電腦光盤(pán)訓(xùn)練等訓(xùn)練方式的相關(guān)弱視治療。弱視的綜合療法療效是比較滿(mǎn)意的，它將多種治療方法綜合應(yīng)用,充分發(fā)揮各種療法的優(yōu)點(diǎn),以取得較佳的療效。綜上，弱視是比較常見(jiàn)的兒童眼病，也是嚴(yán)重危害少年兒童視覺(jué)的眼病之一。弱視治療是一個(gè)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患者治療依從性要求較高的過(guò)程，而弱視兒童剛好存在注意力不易集中、多動(dòng)等性格特點(diǎn)。我們?cè)谌跻曋委熯^(guò)程中，在考慮視力和雙眼視功能的康復(fù)的醫(yī)療問(wèn)題的同時(shí)，也要考慮患者及家屬負(fù)面的情感影響和壓力，還注意對(duì)其治療后的隨訪，防止治療后視力回退等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

有兩大理論來(lái)說(shuō)近視的加深。一、 就是“調(diào)節(jié)理論”。就是說(shuō)調(diào)節(jié)過(guò)度，會(huì)使眼睛疲勞，近視加深。二、 就是“模糊理論”。就是說(shuō)視網(wǎng)膜會(huì)跟著焦點(diǎn)發(fā)展，一個(gè)看近多的人，視網(wǎng)膜就會(huì)加長(zhǎng)，從而近視加深。如是基于“調(diào)節(jié)理論”那么漸進(jìn)片作用，就像香港那么的論文一樣，有效果。如是基于“模糊理論”那么漸進(jìn)片作用，就是無(wú)效。眼睛近視為什么會(huì)越戴越深，就像眼睛為什么會(huì)近視一樣復(fù)雜。問(wèn)這些問(wèn)題的人，大部分是為青少年近視。但向患者解釋不可以說(shuō)得太多，所以應(yīng)該這樣解釋最好（非遺傳性近視者，本人認(rèn)為）：一個(gè)沒(méi)有近視的人為什么會(huì)變成近視，那一定有不良的用眼過(guò)程與習(xí)慣。當(dāng)你配好眼鏡，視力矯正好，又如一個(gè)視力沒(méi)有問(wèn)題的人。如你那些不良的用眼過(guò)程與習(xí)慣沒(méi)有改好，又是從一個(gè)沒(méi)有近視的人變成近視的一個(gè)過(guò)程。所以配好眼鏡，就要改掉不良的用眼習(xí)慣（可惜絕大部分人沒(méi)有改正），所以沒(méi)有改正習(xí)慣的人又絕大部分人在加深近視。來(lái)源：http://blog.ifeng.com/article/6496735.html

視覺(jué)發(fā)育期由于形覺(jué)剝奪、單眼斜視、未矯正的屈光參差及高度屈光不正等因素引起的單眼或雙眼雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視，或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。 弱視復(fù)發(fā)是指已經(jīng)提高的視力再次下降。據(jù)近年文獻(xiàn)報(bào)道，弱視的復(fù)發(fā)率約30%。研究發(fā)現(xiàn)，弱視復(fù)發(fā)主要與弱視程度、初診年齡及注視性質(zhì)有關(guān)，弱視程度越重，初診年齡越大，復(fù)發(fā)率越高；復(fù)發(fā)率按屈光參差性弱視、斜視性弱視、屈光不正性弱視依次遞減；旁中心注視的復(fù)發(fā)率高于中心注視，而且偏心注視的角度越大，復(fù)發(fā)率越高。 如何降低復(fù)發(fā)率？我們認(rèn)為可以通過(guò)以下治療方案降低復(fù)發(fā)率： 1.堅(jiān)持佩戴眼鏡 2.嚴(yán)格執(zhí)行弱視治愈標(biāo)準(zhǔn) 3.掌握矯正矯正斜視的時(shí)機(jī)并積極有效地治療 4.加強(qiáng)雙眼視覺(jué)及相關(guān)訓(xùn)練 5.規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度 弱視是比較常見(jiàn)的兒童眼病，也是嚴(yán)重危害少年兒童視覺(jué)的眼病之一。弱視治療是一個(gè)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患者治療依從性要求較高的過(guò)程，而弱視兒童剛好存在注意力不易集中、多動(dòng)等性格特點(diǎn)。由于家長(zhǎng)的疏忽，很可能對(duì)患兒終身造成不良影響。我們?cè)谌跻曋委熯^(guò)程中，在考慮視力和雙眼視功能的康復(fù)的醫(yī)療問(wèn)題的同時(shí)，也要考慮患者及家屬負(fù)面的情感影響和壓力，還注意對(duì)其治療后的隨訪，防止治療后視力回退等現(xiàn)象的出現(xiàn)。