景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院

高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因為誤診為急性胰腺炎而進行過度檢查和治療，不僅導致醫(yī)療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因為誤診為急性胰腺炎而進行過度檢查和治療，不僅導致醫(yī)療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。 高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因為誤診為急性胰腺炎而進行過度檢查和治療，不僅導致醫(yī)療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。 血清淀粉酶可分為唾液型淀粉酶（S-淀粉酶）和胰腺型淀粉酶（P-淀粉酶）。正常情況下S-淀粉酶和P-淀粉酶分別占血清總淀粉酶活性的60%和40%。S-淀粉酶除可由唾液腺分泌而外，其他臟器也可產(chǎn)生，如肺、汗腺、乳腺、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)。此外，少數(shù)惡性腫瘤也可合成分泌S-淀粉酶。P-淀粉酶主要由胰腺分泌，對胰腺疾病診斷有一定特異性。 高淀粉酶血癥發(fā)生的機制有：（1）病變組織產(chǎn)生過多的淀粉酶釋放入血循環(huán)； （2）血清淀粉酶與大分子物質(zhì)結(jié)合不能有效從腎臟濾過； （3）腎臟病變不能正常清除血清淀粉酶。導致高淀粉酶血癥最常見的病因是胰腺疾病，但高淀粉酶血癥的病因眾多，有些較為少見，臨床上鑒別診斷時要充分考慮到非胰源性的病因，以免延誤患者的診治?，F(xiàn)將高淀粉酶血癥的病因列舉如下：一、胰腺疾病：急性胰腺炎是引起高淀粉酶血癥的最常見原因,血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要的指標。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時血清淀粉酶活性開始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上對急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達不到此高度。急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度與疾病的嚴重程度并不相關(guān)，也非持續(xù)的高淀粉酶血癥表示并發(fā)癥的發(fā)生。高甘油三酯血癥出現(xiàn)脂血時可干擾淀粉酶活性的測定，稀釋血清后檢測可出現(xiàn)淀粉酶活性升高的矛盾現(xiàn)象。急性胰腺炎除高淀粉酶血癥外往往同時伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振檢查有胰腺腫脹、胰周滲液等影像學特征。如單純高淀粉酶血癥不伴有上腹痛和胰腺影像學改變不能輕易診斷胰腺炎，需認真檢查分析，尋找其他因素。慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和胰腺癌也可引起高淀粉酶血癥，通過發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)和影像學檢查可與急性胰腺炎進行鑒別。二、急腹癥：急性腹痛伴有高淀粉酶血癥除見于胰腺疾病外，多種急腹癥均可出現(xiàn)，鑒別診斷尤為重要。如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜梗塞和異位妊娠破裂等均可導致血清淀粉酶升高，多數(shù)情況下這些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明顯，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相應病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果，而均無胰腺形態(tài)學改變。根據(jù)這些特點不難與急性胰腺炎鑒別。三、巨淀粉酶血癥：是引起慢性高淀粉酶血癥的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖結(jié)合形成的大分子聚合物而不能通過腎臟清除。1964 Wilding等最先發(fā)現(xiàn)這種臨床現(xiàn)象，1967年Berk 等將其命名為巨淀粉酶血癥。巨淀粉酶血癥常伴隨其他疾病發(fā)生，David等對文獻報道的108例巨淀粉酶血癥的伴隨疾病進行了歸類分析，主要有酗酒、胰腺炎、惡性腫瘤、糖尿病、膽石癥、自身免疫性疾病、營養(yǎng)不良等。但巨淀粉酶血癥也可見于少數(shù)淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血癥無特異臨床表現(xiàn)，但?？沙霈F(xiàn)不同程度的腹痛。巨淀粉酶血癥持續(xù)時間較長，為數(shù)周~數(shù)月，甚至一年，多可自行消失。有許多實驗室方法可以檢測巨淀粉酶，如凝膠層析、電泳等，但方法繁瑣不易臨床推廣。通過計算腎淀粉酶清除率/肌酐清除率比值(Cam/ Ccr) 有助于巨淀粉酶血癥的判斷,此時該值明顯下降,常小于1 %。Cam/ Ccr的計算公式如下： Cam/Ccr=[（尿淀粉酶濃度×血漿肌酐濃度）/（血漿淀粉酶濃度×尿肌酐濃度）]×100% 以下情況應考慮巨淀粉酶血癥可能：(1)高淀粉酶血癥而胰腺無影像學改變；（2）腎功能正常伴高淀粉酶血癥；（3）血清淀粉酶活性升高而尿淀粉酶正常或降低；（4）腎Cam/ Ccr＜1。 巨淀粉酶血癥是一良性病變，無需特殊治療。主要是尋找病因針對巨淀粉酶血癥的原發(fā)性疾病進行治療。四、非胰源性消化系統(tǒng)疾病：膽囊炎和膽石癥可引起血清淀粉酶活性輕度升高，很少超過正常上限的3倍。ERCP術(shù)后常常發(fā)生高淀粉酶血癥，部分患者可達到急性胰腺炎的水平，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多不伴有腹痛，持續(xù)時間較短，一般經(jīng)過2~3天可自行恢復，影像學檢查胰腺無形態(tài)學改變。少數(shù)ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，出現(xiàn)高淀粉酶血癥的同時伴有胰腺形態(tài)的影像學改變，應予重視并及時積極治療。胃腸炎也可發(fā)生高淀粉酶血癥，一組對701 例胃腸炎患者血淀粉酶檢測研究的結(jié)果顯示，有66 例有不同程度的血清淀粉酶升高,其中有51 例患者的血淀粉酶升高和急性胃腸炎相關(guān),其升高幅度最高者為正常上限的2. 20倍，臨床資料分析結(jié)果表明淀粉酶升高者和非升高者的預后無差別。其升高機制不清楚，推測因胃腸炎的致病因素對胰腺造成了損傷,也可能是胃腸炎導致腸道黏膜屏障功能障礙所致。有文獻報道，活動性肝炎和肝硬化等也可導致血清淀粉酶活性升高。五、惡性腫瘤：許多惡性腫瘤可引起血清淀粉酶升高，最常見的是卵巢癌、肺癌及多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤組織異位合成是引起這一現(xiàn)象的原因。經(jīng)有效治療后血淀粉酶可以明顯下降,復發(fā)后又可以重新回升,這種現(xiàn)象不但為腫瘤組織異位分泌提供了強有力的證據(jù),而且說明部分腫瘤患者該值的變化可能有提示病情變化和預后的作用。肺癌：異位分泌淀粉酶的肺癌組織類型多為腺癌，但近有人發(fā)現(xiàn)肺鱗癌組織也可產(chǎn)生淀粉酶。有報道，肺癌出現(xiàn)高淀粉酶血癥的發(fā)生率為6.5%~10%。Yanagitani等報道一名非小細胞肺癌患者血清淀粉酶高達1756IU/L，分型為S-淀粉酶，經(jīng)化療后淀粉酶降至正常水平。后出現(xiàn)再度升高，當時復查CT 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)征象，但一個月后腦部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。作者認為血清淀粉酶可作為產(chǎn)生淀粉酶的非小細胞肺癌的敏感腫瘤標志物。卵巢癌：是導致高淀粉酶血癥的另一常見惡性腫瘤，1976年首先報道卵巢癌可導致高淀粉酶血癥，其后陸續(xù)有其他學者對卵巢癌與高淀粉酶血癥的關(guān)系進行了臨床觀察和研究，發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高并非個例，來源于卵巢的囊腺癌、腺鱗癌、乳頭狀漿液性囊腺癌及腺癌都可發(fā)生高淀粉酶血癥。淀粉酶活性隨腫瘤病灶的清除可下降至正常水平，當腫瘤復發(fā)時，淀粉酶活性又升高。有人認為，在產(chǎn)生淀粉酶的卵巢癌患者淀粉酶是監(jiān)測腫瘤病情的良好指標。免疫組化研究結(jié)果證實卵巢癌組織分泌產(chǎn)生大量淀粉酶是卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高的原因。多發(fā)性骨髓瘤：是腫瘤性高淀粉酶血癥的又一常見疾病。多發(fā)性骨髓瘤常有骨骼破壞，當胸椎破壞腰背及上腹痛伴有高淀粉酶血癥時其臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似，很容易誤診。實驗研究顯示，體外培養(yǎng)的骨髓瘤細胞株能分泌產(chǎn)生淀粉酶。國外有臨床研究證實，伴有高淀粉酶血癥的多發(fā)性骨髓瘤往往具有更為廣泛的髓外浸潤，對化療的反應不敏感，容易復發(fā)，生存期較短，提示血淀粉酶對判斷多發(fā)性骨髓瘤的預后有一定臨床價值。另有報道，當患者病情出現(xiàn)反復時，血淀粉酶也先于其他指標出現(xiàn)異常增高，有學者認為血淀粉酶可以列為評價骨髓瘤疾病活動的指標之一。除肺癌、卵巢癌和多發(fā)性骨髓瘤而外，高淀粉酶血癥還見于胃癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺癌等。惡性腫瘤產(chǎn)生的淀粉酶多為S-淀粉酶，當臨床上出現(xiàn)高淀粉酶血癥而難以以胰腺疾病解釋時，進行淀粉酶同工酶檢測，對高淀粉酶血癥的病因鑒別診斷有重要價值。六、腮腺炎：腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸傳染病，腮腺的非化膿性腫脹疼痛為突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有輕度和中度增高，腮腺炎所致高淀粉酶血癥均為S-淀粉酶升高，淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。七、正常人及家族性高淀粉酶血癥：Gullo觀察了18例P-淀粉酶持續(xù)輕中度升高的患者,病程平均12.6個月,平均隨訪7.6年,最長17.2年,所有患者均未發(fā)現(xiàn)任何包括胰腺疾病在內(nèi)的器質(zhì)性疾病,因此, Gullo認為P-淀粉酶型慢性高淀粉酶血癥很可能是一種良性疾病,其血淀粉酶水平有異于常人。其中有3 位患者來自同一個家庭(父親、兒子和女兒) ,提示遺傳因素可能在發(fā)病機制中起作用。Cuckow等報道的家系中連續(xù)三代家庭成員均有慢性高淀粉酶血癥, P-淀粉酶輕到中度升高,經(jīng)各項檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病,遺傳特點符合常染色體顯性遺傳。Koda報道一位7歲男孩持續(xù)性高淀粉酶血癥，臨床排除了胰腺和唾液腺疾病。對其家族進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的母親，姐姐、姨媽和舅舅的血清淀粉酶活性都高于正常人，但沒有任何臨床表現(xiàn)，而其父親和外婆血清淀粉酶活性正常。雖目前還未從基因水平闡明家族性高淀粉酶血癥的機理,但提示我們在臨床上遇到對于無癥狀的慢性高淀粉酶血癥，在排除胰腺疾病的基礎上應考慮到家族性高淀粉酶血癥的可能, 以免進行過多不必要的檢查。除上述多種可導致高淀粉酶血癥的病因外，尚有其它少見病因，如糖尿病酮癥酸中毒、肺炎等均有引起高淀粉酶血癥的報道，本文未能一一全面敘述?？偠灾?，導致高淀粉酶血癥的病因非常復雜，并非僅限于胰腺和唾液腺疾病，少數(shù)正常人也可表現(xiàn)為輕度淀粉酶升高。因此，臨床工作中遇到高淀粉酶血癥而無胰腺炎臨床表現(xiàn)和胰腺形態(tài)學改變時，有條件時應作淀粉酶同工酶分析，首先區(qū)分胰源性和非胰源性淀粉酶升高。對于S-淀粉酶升高的患者,要高度重視腫瘤的鑒別診斷;而P-淀粉酶者升高應注意隱匿的胰腺疾病以及良性慢性高淀粉酶血癥的可能，以避免不必要的過度檢查和治療。

早期胃癌采取手術(shù)聯(lián)合腫瘤生物治療的方法，五年生存率即可達到90%以上。在我國，大多數(shù)胃癌患者被發(fā)現(xiàn)的時候都已發(fā)展到了中晚期，生存率大大降低。因此，胃癌知識的普及和胃癌的早期診斷就顯得非常重要。胃癌的早期癥狀并不明顯，甚至無法與良性潰瘍性疾病的癥狀無法區(qū)別。那么如何來做到胃癌的早期發(fā)現(xiàn)與治療呢？這就需要做到無癥狀人群的篩查、癥狀人群的篩查以及對癌前病變、早期胃癌進行胃鏡篩查等等。一、無癥狀人群的篩查有助于提高胃癌的早期診斷率，定期的做一些身體檢查有助于發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)的一些早期病變，減少癥狀給患者帶來的痛苦。二、癥狀人群的篩查也是對高危人群的篩查：1、消化不良和胃鏡檢查消化不良是早期胃癌的主要癥狀。60%-90%的早期胃癌患者存在消化不良，包括胃灼熱、上腹痛或上腹不適。對這部分消化不良患者進行胃鏡檢測可提高早期胃癌的檢出率，與良性病變進行區(qū)分。2、患有萎縮性胃炎、胃切除術(shù)后、胃癌患者的一級親屬都應該清除幽門螺旋桿菌的感染。對高危人群來說，清除胃內(nèi)幽門螺旋桿菌可降低3.6倍的致癌危險。三、癌前病變1、慢性胃炎和萎縮性胃炎慢性胃炎與幽門螺旋桿菌密切相關(guān)。有證據(jù)顯示幽門螺旋桿菌感染的慢性胃炎會隨腺體不斷毀損最終會發(fā)展為慢性萎縮性胃炎。2、腸上皮化生是指胃粘膜上皮細胞被腸型上皮細胞所代替，即胃粘膜中出現(xiàn)類似小腸或大腸粘膜的上皮細胞。3、非侵襲性瘤樣變非侵襲性瘤樣變(原稱非典型增生)一般分為三級(輕、中、重度)，Padova分二級(輕、重度)。研究表明慢性萎縮性胃炎93.5%(87/93)伴有非典型增生，重度慢性萎縮性胃炎與重度非典型增生密切相關(guān)。50-80%的非侵襲性瘤樣變患者最終發(fā)展為胃癌。4、胃息肉增生性息肉多為胃上皮樣息肉，大小在幾個毫米至幾個厘米之間，60%發(fā)生在胃竇。有1.5-3%的惡變潛能。腺瘤樣息肉有高度惡變潛能。5、胃切除手術(shù)后良性疾病胃切除手術(shù)15-20年后，惡變危險程度會顯著增加。胃潰瘍手術(shù)后胃癌發(fā)生率是正常人群的4.5倍，十二指腸潰瘍手術(shù)后胃癌發(fā)生率是正常人群的3.7倍。6、家族病史胃癌患者的一級親屬胃癌發(fā)生率是正常人群的3倍。流行病研究發(fā)現(xiàn)：10-15%的胃癌患者有家族史。家族性腺瘤性息肉病(FAP)也具有癌變危險。建議每3-5年需要檢查胃鏡一次。四、早期胃癌的胃鏡篩查建議超過45歲或有非典型增生的患者應定期胃鏡檢查。伴有輕微癥狀的45歲以下患者可以根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗診治，無硬性規(guī)定。在幽門螺旋桿菌高發(fā)地區(qū)，應適當提前檢查年齡。五、胃部活檢操作和癌前病變的監(jiān)控標準胃活檢檢測早期胃癌的操作規(guī)程是非常嚴格的，任何部位胃粘膜的異常都需要做一定數(shù)量的活檢。癌前病變的定期胃鏡檢查有助于胃癌的早期發(fā)現(xiàn)，5年生存率可從10%提高到50%。近年來，隨著人們健康意識的提高和癌癥治療技術(shù)的發(fā)達，新型診斷儀器、方法和技術(shù)在臨床上的應用，高危人群的普查范圍不斷擴大，我國早期胃癌的檢出率得到了提高，同時也使得胃癌死亡率大大降低。