高淀粉酶血癥
高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因為誤診為急性胰腺炎而進行過度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因為誤診為急性胰腺炎而進行過度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。 高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因為誤診為急性胰腺炎而進行過度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。 血清淀粉酶可分為唾液型淀粉酶（S-淀粉酶）和胰腺型淀粉酶（P-淀粉酶）。正常情況下S-淀粉酶和P-淀粉酶分別占血清總淀粉酶活性的60%和40%。S-淀粉酶除可由唾液腺分泌而外，其他臟器也可產(chǎn)生，如肺、汗腺、乳腺、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)。此外，少數(shù)惡性腫瘤也可合成分泌S-淀粉酶。P-淀粉酶主要由胰腺分泌，對胰腺疾病診斷有一定特異性。 高淀粉酶血癥發(fā)生的機制有：（1）病變組織產(chǎn)生過多的淀粉酶釋放入血循環(huán)； （2）血清淀粉酶與大分子物質(zhì)結(jié)合不能有效從腎臟濾過； （3）腎臟病變不能正常清除血清淀粉酶。導(dǎo)致高淀粉酶血癥最常見的病因是胰腺疾病，但高淀粉酶血癥的病因眾多，有些較為少見，臨床上鑒別診斷時要充分考慮到非胰源性的病因，以免延誤患者的診治?，F(xiàn)將高淀粉酶血癥的病因列舉如下：一、胰腺疾?。杭毙砸认傺资且鸶叩矸勖秆Y的最常見原因,血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要的指標。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時血清淀粉酶活性開始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上對急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達不到此高度。急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度與疾病的嚴重程度并不相關(guān)，也非持續(xù)的高淀粉酶血癥表示并發(fā)癥的發(fā)生。高甘油三酯血癥出現(xiàn)脂血時可干擾淀粉酶活性的測定，稀釋血清后檢測可出現(xiàn)淀粉酶活性升高的矛盾現(xiàn)象。急性胰腺炎除高淀粉酶血癥外往往同時伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振檢查有胰腺腫脹、胰周滲液等影像學(xué)特征。如單純高淀粉酶血癥不伴有上腹痛和胰腺影像學(xué)改變不能輕易診斷胰腺炎，需認真檢查分析，尋找其他因素。慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和胰腺癌也可引起高淀粉酶血癥，通過發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可與急性胰腺炎進行鑒別。二、急腹癥：急性腹痛伴有高淀粉酶血癥除見于胰腺疾病外，多種急腹癥均可出現(xiàn)，鑒別診斷尤為重要。如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜梗塞和異位妊娠破裂等均可導(dǎo)致血清淀粉酶升高，多數(shù)情況下這些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明顯，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相應(yīng)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，而均無胰腺形態(tài)學(xué)改變。根據(jù)這些特點不難與急性胰腺炎鑒別。三、巨淀粉酶血癥：是引起慢性高淀粉酶血癥的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖結(jié)合形成的大分子聚合物而不能通過腎臟清除。1964 Wilding等最先發(fā)現(xiàn)這種臨床現(xiàn)象，1967年Berk 等將其命名為巨淀粉酶血癥。巨淀粉酶血癥常伴隨其他疾病發(fā)生，David等對文獻報道的108例巨淀粉酶血癥的伴隨疾病進行了歸類分析，主要有酗酒、胰腺炎、惡性腫瘤、糖尿病、膽石癥、自身免疫性疾病、營養(yǎng)不良等。但巨淀粉酶血癥也可見于少數(shù)淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血癥無特異臨床表現(xiàn)，但?？沙霈F(xiàn)不同程度的腹痛。巨淀粉酶血癥持續(xù)時間較長，為數(shù)周~數(shù)月，甚至一年，多可自行消失。有許多實驗室方法可以檢測巨淀粉酶，如凝膠層析、電泳等，但方法繁瑣不易臨床推廣。通過計算腎淀粉酶清除率/肌酐清除率比值(Cam/ Ccr) 有助于巨淀粉酶血癥的判斷,此時該值明顯下降,常小于1 %。Cam/ Ccr的計算公式如下： Cam/Ccr=[（尿淀粉酶濃度×血漿肌酐濃度）/（血漿淀粉酶濃度×尿肌酐濃度）]×100% 以下情況應(yīng)考慮巨淀粉酶血癥可能：(1)高淀粉酶血癥而胰腺無影像學(xué)改變；（2）腎功能正常伴高淀粉酶血癥；（3）血清淀粉酶活性升高而尿淀粉酶正?；蚪档停唬?）腎Cam/ Ccr＜1。 巨淀粉酶血癥是一良性病變，無需特殊治療。主要是尋找病因針對巨淀粉酶血癥的原發(fā)性疾病進行治療。四、非胰源性消化系統(tǒng)疾?。耗懩已缀湍懯Y可引起血清淀粉酶活性輕度升高，很少超過正常上限的3倍。ERCP術(shù)后常常發(fā)生高淀粉酶血癥，部分患者可達到急性胰腺炎的水平，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多不伴有腹痛，持續(xù)時間較短，一般經(jīng)過2~3天可自行恢復(fù)，影像學(xué)檢查胰腺無形態(tài)學(xué)改變。少數(shù)ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，出現(xiàn)高淀粉酶血癥的同時伴有胰腺形態(tài)的影像學(xué)改變，應(yīng)予重視并及時積極治療。胃腸炎也可發(fā)生高淀粉酶血癥，一組對701 例胃腸炎患者血淀粉酶檢測研究的結(jié)果顯示，有66 例有不同程度的血清淀粉酶升高,其中有51 例患者的血淀粉酶升高和急性胃腸炎相關(guān),其升高幅度最高者為正常上限的2. 20倍，臨床資料分析結(jié)果表明淀粉酶升高者和非升高者的預(yù)后無差別。其升高機制不清楚，推測因胃腸炎的致病因素對胰腺造成了損傷,也可能是胃腸炎導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙所致。有文獻報道，活動性肝炎和肝硬化等也可導(dǎo)致血清淀粉酶活性升高。五、惡性腫瘤：許多惡性腫瘤可引起血清淀粉酶升高，最常見的是卵巢癌、肺癌及多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤組織異位合成是引起這一現(xiàn)象的原因。經(jīng)有效治療后血淀粉酶可以明顯下降,復(fù)發(fā)后又可以重新回升,這種現(xiàn)象不但為腫瘤組織異位分泌提供了強有力的證據(jù),而且說明部分腫瘤患者該值的變化可能有提示病情變化和預(yù)后的作用。肺癌：異位分泌淀粉酶的肺癌組織類型多為腺癌，但近有人發(fā)現(xiàn)肺鱗癌組織也可產(chǎn)生淀粉酶。有報道，肺癌出現(xiàn)高淀粉酶血癥的發(fā)生率為6.5%~10%。Yanagitani等報道一名非小細胞肺癌患者血清淀粉酶高達1756IU/L，分型為S-淀粉酶，經(jīng)化療后淀粉酶降至正常水平。后出現(xiàn)再度升高，當時復(fù)查CT 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，但一個月后腦部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。作者認為血清淀粉酶可作為產(chǎn)生淀粉酶的非小細胞肺癌的敏感腫瘤標志物。卵巢癌：是導(dǎo)致高淀粉酶血癥的另一常見惡性腫瘤，1976年首先報道卵巢癌可導(dǎo)致高淀粉酶血癥，其后陸續(xù)有其他學(xué)者對卵巢癌與高淀粉酶血癥的關(guān)系進行了臨床觀察和研究，發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高并非個例，來源于卵巢的囊腺癌、腺鱗癌、乳頭狀漿液性囊腺癌及腺癌都可發(fā)生高淀粉酶血癥。淀粉酶活性隨腫瘤病灶的清除可下降至正常水平，當腫瘤復(fù)發(fā)時，淀粉酶活性又升高。有人認為，在產(chǎn)生淀粉酶的卵巢癌患者淀粉酶是監(jiān)測腫瘤病情的良好指標。免疫組化研究結(jié)果證實卵巢癌組織分泌產(chǎn)生大量淀粉酶是卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高的原因。多發(fā)性骨髓瘤：是腫瘤性高淀粉酶血癥的又一常見疾病。多發(fā)性骨髓瘤常有骨骼破壞，當胸椎破壞腰背及上腹痛伴有高淀粉酶血癥時其臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似，很容易誤診。實驗研究顯示，體外培養(yǎng)的骨髓瘤細胞株能分泌產(chǎn)生淀粉酶。國外有臨床研究證實，伴有高淀粉酶血癥的多發(fā)性骨髓瘤往往具有更為廣泛的髓外浸潤，對化療的反應(yīng)不敏感，容易復(fù)發(fā)，生存期較短，提示血淀粉酶對判斷多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后有一定臨床價值。另有報道，當患者病情出現(xiàn)反復(fù)時，血淀粉酶也先于其他指標出現(xiàn)異常增高，有學(xué)者認為血淀粉酶可以列為評價骨髓瘤疾病活動的指標之一。除肺癌、卵巢癌和多發(fā)性骨髓瘤而外，高淀粉酶血癥還見于胃癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺癌等。惡性腫瘤產(chǎn)生的淀粉酶多為S-淀粉酶，當臨床上出現(xiàn)高淀粉酶血癥而難以以胰腺疾病解釋時，進行淀粉酶同工酶檢測，對高淀粉酶血癥的病因鑒別診斷有重要價值。六、腮腺炎：腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸傳染病，腮腺的非化膿性腫脹疼痛為突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有輕度和中度增高，腮腺炎所致高淀粉酶血癥均為S-淀粉酶升高，淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。七、正常人及家族性高淀粉酶血癥：Gullo觀察了18例P-淀粉酶持續(xù)輕中度升高的患者,病程平均12.6個月,平均隨訪7.6年,最長17.2年,所有患者均未發(fā)現(xiàn)任何包括胰腺疾病在內(nèi)的器質(zhì)性疾病,因此, Gullo認為P-淀粉酶型慢性高淀粉酶血癥很可能是一種良性疾病,其血淀粉酶水平有異于常人。其中有3 位患者來自同一個家庭(父親、兒子和女兒) ,提示遺傳因素可能在發(fā)病機制中起作用。Cuckow等報道的家系中連續(xù)三代家庭成員均有慢性高淀粉酶血癥, P-淀粉酶輕到中度升高,經(jīng)各項檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病,遺傳特點符合常染色體顯性遺傳。Koda報道一位7歲男孩持續(xù)性高淀粉酶血癥，臨床排除了胰腺和唾液腺疾病。對其家族進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的母親，姐姐、姨媽和舅舅的血清淀粉酶活性都高于正常人，但沒有任何臨床表現(xiàn)，而其父親和外婆血清淀粉酶活性正常。雖目前還未從基因水平闡明家族性高淀粉酶血癥的機理,但提示我們在臨床上遇到對于無癥狀的慢性高淀粉酶血癥，在排除胰腺疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮到家族性高淀粉酶血癥的可能, 以免進行過多不必要的檢查。除上述多種可導(dǎo)致高淀粉酶血癥的病因外，尚有其它少見病因，如糖尿病酮癥酸中毒、肺炎等均有引起高淀粉酶血癥的報道，本文未能一一全面敘述?？偠灾瑢?dǎo)致高淀粉酶血癥的病因非常復(fù)雜，并非僅限于胰腺和唾液腺疾病，少數(shù)正常人也可表現(xiàn)為輕度淀粉酶升高。因此，臨床工作中遇到高淀粉酶血癥而無胰腺炎臨床表現(xiàn)和胰腺形態(tài)學(xué)改變時，有條件時應(yīng)作淀粉酶同工酶分析，首先區(qū)分胰源性和非胰源性淀粉酶升高。對于S-淀粉酶升高的患者,要高度重視腫瘤的鑒別診斷;而P-淀粉酶者升高應(yīng)注意隱匿的胰腺疾病以及良性慢性高淀粉酶血癥的可能，以避免不必要的過度檢查和治療。
彭飛 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 普外科
