河南省傳染病醫(yī)院

公立三甲傳染病醫(yī)院

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疾?。? 艾滋病
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中國艾滋病診療指南（2024版）中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病丙型肝炎學(xué)組于2005年制訂了我國《艾滋病診療指南》（簡稱《指南》），2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基礎(chǔ)上參照國內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成。新版《指南》重點(diǎn)對抗病毒治療、全程管理、機(jī)會性感染、人類免疫缺陷病毒（HIV）合并腫瘤、HIV感染的預(yù)防與干預(yù)等內(nèi)容進(jìn)行了更新，并新增"艾滋病免疫功能重建不全"這部分內(nèi)容，首次提出了"艾滋病脆弱人群"的概念，增加了診治推薦意見及其推薦證據(jù)和推薦強(qiáng)度。一、流行病學(xué)推薦意見1：對HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、HIV/AIDS患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和（或）臨床癥狀的臨床就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動提供HIV相關(guān)檢測及相應(yīng)的咨詢服務(wù)（C1）。三、實(shí)驗(yàn)室檢測推薦意見2：HIV篩查試驗(yàn)陽性者需進(jìn)一步通過補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1/2抗體確證試驗(yàn)）和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1核酸定性和定量檢測）來確認(rèn)HIV感染（A1）。推薦意見3：初治HIV感染者在啟動ART之前應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥檢測。新確診HIV感染者或使用CAB-LA進(jìn)行PrEP后仍感染HIV的患者，如考慮存在HIV對INSTI耐藥，則應(yīng)進(jìn)行整合酶基因突變檢測（C1）。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦意見4：HIV感染的全過程可分三個期，即急性期、無癥狀期和AIDS期；HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷，并進(jìn)行臨床分期（A1）。七、常見機(jī)會性感染（一）PCP推薦意見5：PCP的病原治療首選SMZ-TMP，甲氧芐啶15～20mg·kg-1·d-1，SMZ75～100mg·kg-1·d-1，分3～4次用，療程為21d；重癥患者（PaO2<70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差>35mmHg）早期（72h內(nèi)）可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松或靜脈用甲潑尼龍）治療，激素總療程為21d（A1）。推薦意見6：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/?L的HIV/AIDS患者應(yīng)使用SMZ-TMP預(yù)防PCP，一級預(yù)防為1片/d，二級預(yù)防為2片/d；ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/?L并持續(xù)≥3～6個月可停止預(yù)防用藥（A1）。（二）結(jié)核病推薦意見7：HIV/AIDS患者在每次就診時(shí)均應(yīng)系統(tǒng)接受結(jié)核病篩查，臨床上應(yīng)注意結(jié)合病史、結(jié)核病典型癥狀和體征，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，系統(tǒng)篩查結(jié)核病的可能（B1）。推薦意見8：HIV/AIDS患者結(jié)核病的治療原則與普通結(jié)核病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌（A1）。推薦意見9：所有合并結(jié)核病的HIV/AIDS患者無論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低均應(yīng)盡早接受ART，推薦在抗結(jié)核治療后2周內(nèi)盡早啟動ART。對于合并耐藥結(jié)核病的患者，在使用二線抗結(jié)核藥物后8周內(nèi)開始ART；對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，通常建議在抗結(jié)核后的4～8周啟動ART（C1），使用糖皮質(zhì)激素治療的AIDS合并結(jié)核性腦膜炎的患者，建議在啟動抗結(jié)核治療后2周內(nèi)啟動ART。（三）NTM感染推薦意見10：HIV/AIDS合并NTM感染主要為MAC感染，確診MAC病有賴于從患者血液、淋巴結(jié)、骨髓及其他無菌組織或體液中培養(yǎng)出MAC（A1）。推薦意見11：MAC病首選病原治療方案為：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇毒素500mg/d）+乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布汀（300～600mg/d）。嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/?L）患者可加用阿米卡星（10mg·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，1次/d）或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。療程通常至少為12個月。抗MAC治療開始2周后盡快啟動ART（B1）。（四）CMV感染推薦意見12：CMV性視網(wǎng)膜炎的確診有賴于檢眼鏡檢查，治療可選擇更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉，療程為2～3周；局部治療：玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋或膦甲酸，每周重復(fù)1次，療程到視網(wǎng)膜病變被控制、病變不活動為止（A1）。推薦意見13：不推薦HIV/AIDS患者對CMV感染進(jìn)行一級預(yù)防。二級預(yù)防方案推薦首選更昔洛韋（1.0，3次/d，口服），在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L且持續(xù)3～6個月以上時(shí)可考慮停止二級預(yù)防（B1）。（六）弓形蟲腦病推薦意見14：弓形蟲腦病病原治療首選乙胺嘧啶（負(fù)荷量為100mg，口服，2次/d，此后50～75mg/d維持）+磺胺嘧啶（1～1.5g，口服，4次/d），替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6h1次）或阿奇霉素（0.5g/d）。療程至少為6周（A1）。推薦意見15：對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/?L且弓形蟲IgG抗體陽性的HIV/AIDS患者應(yīng)使用SMZ-TMP（2片/次，1次/d）來預(yù)防弓形蟲腦?。˙1）。接受ART后，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/?L并持續(xù)>3個月，可停止預(yù)防用藥（A1）；或ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在100～200/?L，病毒載量持續(xù)低于檢測下限3～6個月，也可考慮停止預(yù)防用藥（B1）。推薦意見16：對既往患過弓形蟲腦病者要長期使用乙胺嘧啶（25～50mg/d）聯(lián)合磺胺嘧啶（2～4g/d）預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/?L并持續(xù)≥6個月（A1）。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到<200/?L，需重啟預(yù)防用藥（C1）。（七）真菌感染推薦意見17：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎的病原體治療分為誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個階段，誘導(dǎo)期首選兩性霉素B（0.5~0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3~4mg·kg-1·d-1）+氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1），誘導(dǎo)期至少4周，鞏固期首選氟康唑（600～800mg/d）治療至少6周，維持期選擇氟康唑（200mg/d），維持期至少1年，持續(xù)至患者通過ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L并持續(xù)至少6個月時(shí)可停藥（A1）。推薦意見18：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎誘導(dǎo)期可首選單次L-AMB10mg/kg聯(lián)合使用2周的氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1）和氟康唑（600~800mg/d）進(jìn)行治療（A1）。推薦意見19：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎患者正規(guī)抗隱球菌治療4～6周后啟動ART(A1)。推薦意見20：合并隱球菌性抗原血癥的HIV/AIDS患者建議給予氟康唑400～800mg/d口服10周，而后改為200mg/d口服預(yù)防性治療，總療程為6～12個月（C1）。推薦意見21：HIV/AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病誘導(dǎo)期抗真菌治療方案首選兩性霉素B（0.5～0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3～5mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物（3~4mg·kg-1·d-1），靜脈滴注2周（A1）；鞏固期為口服伊曲康唑或伏立康唑200mg，每12h1次，共10周；隨后進(jìn)行二級預(yù)防，口服伊曲康唑200mg，1次/d（B1），至患者通過ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L，并持續(xù)至少6個月可停藥（B1）。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/?L，需要重啟預(yù)防治療（C1）。八、抗病毒治療（三）成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案1．成人及青少年啟動ART的時(shí)機(jī)：推薦意見22：所有HIV感染無論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低均建議盡早開始ART，以降低發(fā)病率和病死率，并預(yù)防HIV傳播（B1）；有條件患者建議快速啟動ART（確診后7d內(nèi)）或確診當(dāng)天啟動ART（A1）。2．成人及青少年初始ART方案：推薦意見23：成人初治患者推薦ART方案通常由2種NRTI類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物組成，第三類藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強(qiáng)型PI（含利托那韋或考比司他）；也可以選用STR（A1）；對于HBsAg陰性、病毒載量<5×105拷貝/mL的初治患者可首選多替拉韋/拉米夫定的ART方案（A1）。（四）特殊人群抗病毒治療1．兒童：推薦意見24：兒童一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開始ART（B1）。推薦意見25：兒童初治患者ART方案推薦為2種NRTI類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療，第三類藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強(qiáng)型PI（含利托那韋或考比司他）（B1）。4．合并結(jié)核分枝桿菌感染者：推薦意見26：HIV/AIDS合并結(jié)核病患者推薦首選ART方案為替諾福韋（齊多夫定）+拉米夫定（恩曲他濱）+依非韋倫或多替拉韋（A1），與利福平合用時(shí)，多替拉韋的劑量建議加倍（50mg，2次/d）（A1）。6．合并HBV感染者：推薦意見27：HIV/HBV合并感染者不論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平如何，均建議盡早啟動ART，ART方案中應(yīng)包含2種具有抗HBV活性的抗病毒藥物，ART骨干藥物中的核苷類藥物推薦選擇替諾福韋（或TAF）+拉米夫定（或恩曲他濱）（B1）。7．合并HCV感染者：推薦意見28：HIV合并HCV感染者應(yīng)盡早啟動ART和積極抗HCV治療，抗HCV治療的方案和療程與單純HCV感染者相同，應(yīng)注意與ART藥物間的相互作用(A1)。（五）抗病毒治療監(jiān)測推薦意見29：啟動ART后建議每3～6個月進(jìn)行病毒學(xué)、免疫學(xué)和臨床情況隨訪以評價(jià)ART的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)及是否出現(xiàn)病毒耐藥等，以便及時(shí)更換藥物而保證ART成功（C1）。（七）藥物相互作用推薦意見30：推薦病毒載量檢測作為發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)抗病毒治療失敗的首選方法（C1）；一旦確認(rèn)抗病毒治療失敗，則應(yīng)盡快進(jìn)行HIV耐藥檢測（C1）。推薦意見31：出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)應(yīng)首先評估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用，尤其服藥依從性是治療成敗的決定因素。ART失敗的患者應(yīng)根據(jù)HIV耐藥檢測結(jié)果來進(jìn)行ART方案調(diào)整，方案選擇的原則是更換至少2種ART藥物，最好選擇3種具有抗病毒活性的藥物；新的ART方案通常應(yīng)包括1種具有完全抗病毒活性的增強(qiáng)PI或INSTI或未曾使用過的新的作用機(jī)制藥物如衣殼抑制劑和FI，或上述藥物聯(lián)合應(yīng)用（A1）。推薦意見32：LLV需評估患者的依從性、耐受性和藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用（A1）。LLV通常不需要改變治療方案（B1），但需每3個月監(jiān)測1次HIVRNA，以評估是否需要調(diào)整ART方案（C1）。九、IRIS推薦意見33：HIV感染者接受ART后出現(xiàn)如發(fā)熱、潛伏感染變成活動性感染、原有感染的加重或惡化等炎癥相關(guān)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮存在IRIS的可能，但應(yīng)注意排除由HIV疾病進(jìn)展、新發(fā)感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、治療失敗等情況。臨床上應(yīng)根據(jù)IRIS的嚴(yán)重程度，開始或繼續(xù)治療相關(guān)機(jī)會性感染，嚴(yán)重者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥（C1）。十、免疫功能重建不全推薦意見34：接受ART4年以上，外周血病毒載量低于檢測下限（<50拷貝/mL）超過3年，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)仍持續(xù)低于350/μL，同時(shí)除外其他可能導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)長期低下的原因，需考慮為免疫功能重建不全（B1）。推薦意見35：免疫功能重建不全缺乏明確有效的治療方法，臨床應(yīng)定期監(jiān)測，并需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行機(jī)會性感染的預(yù)防和NADE的篩查。對于已實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制的患者，不建議為改善免疫重建而隨意進(jìn)行ART調(diào)整（B1）。十一、AIDS相關(guān)腫瘤推薦意見36：HIV感染者在隨訪過程中應(yīng)注意篩查AIDS定義性腫瘤和非AIDS定義性腫瘤。年齡在25歲以上的女性HIV感染者，建議定期進(jìn)行宮頸癌的篩查（C1）。所有AIDS合并腫瘤的患者均建議盡早啟動ART，需注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，應(yīng)選用骨髓抑制作用和藥物相互作用小的ART方案。提倡MDT模式來為HIV合并腫瘤患者提供標(biāo)準(zhǔn)化診療（C1）。十二、HIV母嬰傳播阻斷及單陽家庭生育（一）抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)推薦意見37：所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或疾病臨床分期如何，均應(yīng)盡早終身接受ART（B1）；孕婦ART首選包含多替拉韋或拉替拉韋的三聯(lián)ART方案（A1）。推薦意見38：HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)在出生后盡早（6h內(nèi)）預(yù)防性服用抗病毒藥物，并根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)來確定服藥方案（B1）。（三）產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)推薦意見39：HIV陽性孕產(chǎn)婦所生嬰兒推薦科學(xué)喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)（A1）；對因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢和知情，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個哺乳期間必須堅(jiān)持ART，喂養(yǎng)時(shí)間不超過6個月（A1）。十三、HIV暴露前后預(yù)防與阻斷（一）PEP推薦意見40：HIV預(yù)防阻斷前建議進(jìn)行HIVRNA檢測，尤其對既往有阻斷用藥史的求詢者（A1）；在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好在24h內(nèi)，但不超過72h，連續(xù)服用28d（C1）；暴露后阻斷方案首選FTC/TDF（或FTC/TAF）聯(lián)合INSTI（BIC或多替拉韋或拉替拉韋）的方案（C1）。（二）PrEP推薦意見41：實(shí)施PrEP前應(yīng)做好HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)評估和醫(yī)學(xué)及適應(yīng)性評估（C1），PrEP的口服方案有兩種，分別為每日服藥方案和事件驅(qū)動服藥方案，藥物可選擇FTC/TDF（或FTC/TAF）（A1）；不能選擇口服藥物的可選擇CAB-LA肌內(nèi)注射的方案（A1）。十四、HIV感染的全程管理推薦意見42：所有HIV感染者均推薦按照全程管理的模式來進(jìn)行管理（C1）。推薦意見43：對于晚發(fā)現(xiàn)的HIV感染者尤其是處于HIV感染疾病晚期的患者要進(jìn)行各種機(jī)會性感染的篩查，應(yīng)將結(jié)核病和隱球菌病的篩查作為臨床診療常規(guī)（A1）。推薦意見44：推薦對CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的HIV感染者開展血清CrAg篩查，陽性者應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查以排除隱球菌性腦膜炎的可能（B1）。推薦意見45：啟動ART之前，建議進(jìn)行相應(yīng)的基線檢測和評估，這些檢測包括：HIVRNA、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV耐藥檢測、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、是否存在合并感染（如病毒性肝炎、隱球菌病、結(jié)核病、STI等）的相關(guān)檢測等（C1）。推薦意見46：需特別關(guān)注脆弱人群抗病毒治療和隨訪的相關(guān)問題，脆弱人群主要包括：年齡超過50歲的老年患者、兒童患者、孕婦、具有多種基礎(chǔ)疾病的患者、免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/?L、ART后免疫功能重建不全的患者。這類患者要更為積極地進(jìn)行ART，積極治療基礎(chǔ)疾病，注意多學(xué)科協(xié)作診治（C1）。推薦意見47：對于ART后病毒得到有效抑制的患者，不建議隨意進(jìn)行治療方案的調(diào)整。優(yōu)化治療應(yīng)當(dāng)以維持病毒抑制為基礎(chǔ)，并且不對未來的藥物選擇構(gòu)成威脅。在進(jìn)行ART方案優(yōu)化時(shí)，應(yīng)特別注意患者之前是否存在HIV耐藥及有無合并HBV或HCV感染的情況（A1）；病毒學(xué)抑制且無傳播性或獲得性HIV耐藥史的HIV感染者，通常可以轉(zhuǎn)換為任何首選推薦的初始ART方案并維持病毒學(xué)抑制（A1）。推薦意見48：所有HIV感染者均應(yīng)定期接受CVD風(fēng)險(xiǎn)評估、篩查和預(yù)防干預(yù)，對于CVD風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整ART方案，同時(shí)積極控制相關(guān)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素如戒煙、血糖、血脂、肥胖和血壓等（C1）。推薦意見49：應(yīng)創(chuàng)造各種條件促進(jìn)HIV/AIDS患者便利接受各種診療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性（B1）；應(yīng)對HIV/AIDS患者進(jìn)行疫苗接種指導(dǎo)（C1）。