肝病中心四科

肝癌的治療呢，一個(gè)是說強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早治療。剛才說了，我們病人在治療當(dāng)中的隨訪，一個(gè)是看看我們治療藥物的（效果），我們在跟本人隨訪當(dāng)中呢，比如說病人3個(gè)月、半年來一次，但是剛才說了，越是年齡大的，或者有肝硬化的病人，這個(gè)最好要縮短隨訪間隔。一般年輕的，或者治療都很平穩(wěn)的，我們可以說半年來一次，但是一般年齡大的或者有肝硬化的病人，我們一般讓病人3個(gè)月來一次，至少。當(dāng)然可以更短的間隔，但是一般不要超過3個(gè)月。當(dāng)然年輕的話，3個(gè)月來也更好，一般3個(gè)月到半年來一次。，我們剛才說了，一方面是評估是不是需要抗病毒治療，或者說有些病人抗病毒療效的觀察，包括一些不良反應(yīng)的監(jiān)測，這都是我們讓病人來隨訪的一些目的，當(dāng)然另外一個(gè)非常重要的方面就是也要篩查肝癌。讓病人來隨訪，剛才說了，一方面是不是需要抗病毒治療，另外一方面，抗病毒療效的評估，包括不良反應(yīng)的監(jiān)測，另外就是肝癌的監(jiān)測。我們說每三個(gè)月來一次，我們做一個(gè)B超，做一個(gè)甲胎蛋白，很多的肝癌的病人，小肝癌都能早期發(fā)現(xiàn)。我們說小肝癌治療效果還是非常好的，不管采用哪種方式來治療，它的這種遠(yuǎn)期預(yù)后都是比較好的。往往就是有些病人不來復(fù)查，一來就是肝硬化，或者失代償期，或者出現(xiàn)腹水了，或者出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥了，或者肝癌都是一個(gè)大的肝癌，很多都沒有治療機(jī)會(huì)了。所以我們說，一定要定期復(fù)查，這是非常非常重要的，尤其是知道自己有乙肝的（患者）。有些病人他是不知道，有些病人知道自己有乙肝，他也不來復(fù)查，他覺得沒癥狀，覺得沒事兒就不來復(fù)查，這些都是非常非常錯(cuò)誤的觀念。好多人都因?yàn)檫@個(gè)耽誤了。就是說，不管有沒有癥狀，一定要定期來復(fù)查，尤其是已經(jīng)有乙肝的，或者有酒精性肝硬化的，喝酒的，有脂肪肝的，或者曾經(jīng)有肝功不正常的病史的，或者有乙肝家族史的，就一定要到醫(yī)院來查一下。不管有沒有癥狀，一定要來查，這樣能夠發(fā)現(xiàn)一些早期的肝癌，發(fā)現(xiàn)它病情的進(jìn)展。那我們及時(shí)采取治療，有些病人可能就不會(huì)到肝硬化了，或者有了肝癌，早期治療，效果也都是非常好的，所以這個(gè)是我們患者一定要注意的。如果得了肝癌，那也不要害怕。我們說早期肝癌，效果還是非常好的。我們肝癌的治療一般有以下幾種治療方法：一個(gè)是手術(shù)切除，我們說肝癌評估，如果說肝功能比較好的，肝癌也是單個(gè)的，或者多個(gè)的，每個(gè)都不太大，位置比較好的，我們都可以進(jìn)行手術(shù)切除，當(dāng)然術(shù)前也要進(jìn)行評估。要評估他心肺的功能，有沒有肝硬化，這些都是要進(jìn)行評估的。所以說，如果能手術(shù)切除，我們還是盡量來進(jìn)行手術(shù)切除，這是一個(gè)比較好的治療選擇。再一個(gè)就是介入治療，因?yàn)榻槿胫委熞彩悄壳安捎帽容^多的一個(gè)方法。我們說介入治療包括幾種，一個(gè)是叫TACE，就是肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞，另外還有一些經(jīng)皮的，肝穿刺的一個(gè)射頻或者微波治療。還有氬氦刀來治療，射頻或者微波是用熱來消滅這個(gè)腫瘤，氬氦刀是用冷凍的方法來消滅這個(gè)腫瘤。所以說介入治療它的優(yōu)點(diǎn)就是說，微創(chuàng)，不用開刀，不用開腹，對病人的創(chuàng)傷比較小，而且有些肝硬化的病人，底子比較弱，有肝硬化，這樣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就比較高。但是我們不是說肝硬化的病人絕對不能手術(shù)，有些代償期的肝硬化的病人，經(jīng)過仔細(xì)評估，也不是說不能手術(shù)。但是有一些，可能肝硬化比較重的，肝功能比較差的，那可能介入治療，它的相對風(fēng)險(xiǎn)要小一些。所以這個(gè)也要根據(jù)病人的情況來選擇。但是介入治療的話，我們說它最好還是一個(gè)組合的治療，第一步先進(jìn)行一個(gè)肝動(dòng)脈導(dǎo)管的一個(gè)造影，看看腫瘤的大小、部位，然后栓塞以后呢，再進(jìn)行射頻或者微波的治療。最好是導(dǎo)管和射頻的一個(gè)組合的治療。如果你單純做一個(gè)導(dǎo)管，它光把血管堵住了，它還不是徹底，如果這時(shí)候再結(jié)合一個(gè)經(jīng)皮穿刺的一個(gè)射頻消融治療，兩個(gè)組合起來，這個(gè)效果也是不錯(cuò)的。而且對于一些肝功能不太好的，它的創(chuàng)傷要比手術(shù)的創(chuàng)傷要小。尤其年齡大的，肝臟底子不太好的，做這個(gè)介入治療，創(chuàng)傷比較小，這也是一個(gè)情況。另外，有時(shí)候介入治療也可以跟手術(shù)治療組合起來，可以先做個(gè)介入，栓塞以后腫瘤縮小了，也可以再進(jìn)行手術(shù)治療。所以它們兩個(gè)也不是說矛盾的。有些手術(shù)治療以后又復(fù)發(fā)了，也可以再選擇介入治療，不是說絕對就只用哪一種方法來進(jìn)行治療。再一個(gè)呢，剛才說了手術(shù)治療除了開腹治療之外，有些也可以經(jīng)過腹腔鏡。腹腔鏡來進(jìn)行肝癌切除也是一個(gè)辦法，它的創(chuàng)傷要比這個(gè)開腹切除要小一些，但是要比介入治療要大一點(diǎn)。所以它介于手術(shù)和介入治療之間的，就是經(jīng)過腹腔鏡的一個(gè)切除治療，這也是一種手術(shù)的方式。其他的辦法還有一些，比如說現(xiàn)在有一些靶向藥物，比如索拉菲尼，一些肝的一些靶向藥物，能夠抑制腫瘤血管的生長，也可以作為一個(gè)輔助治療的一個(gè)方法。還有一些其他的方法，包括肝移植的治療。有一些，比如說這個(gè)肝臟底子比較差的，另外還有一些其他的并發(fā)癥，合并有肝衰的，或者說單個(gè)腫瘤直徑不超過5CM或較多發(fā)的腫瘤少于3個(gè)并且最大直徑不超過3CM（沒有大血管侵犯現(xiàn)象，也沒有淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象）。因?yàn)槟[瘤太大，可能做肝移植效果也不好。所以有一些，剛才說了，符合一定標(biāo)準(zhǔn)的情況下，單個(gè)或者多個(gè)，每個(gè)都不太大的情況下，肝功能又不太好，然后呢又有其他的并發(fā)癥，也可以考慮肝移植來進(jìn)行治療。但如果肝臟腫瘤太大，或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，可能也不適合肝移植治療。這是肝移植，其他的話，當(dāng)然還有一些生物治療?，F(xiàn)在一些細(xì)胞免疫治療，比如說CAR-T、DC-CIK的一些治療，就是腫瘤的一些細(xì)胞免疫治療，也是一個(gè)辦法。那當(dāng)然還有一些中醫(yī)中藥的一些治療。我們有很多的中藥的一些治療，當(dāng)然都是作為一些輔助的治療手段。所以說，現(xiàn)在肝癌的治療也提倡多學(xué)科、MDT，要多學(xué)科的治療，可能需要內(nèi)科，需要介入科，需要外科綜合的多學(xué)科的治療，才能夠取得一個(gè)比較好的治療效果。

我們說這個(gè)耐藥呢，主要是一些，我們選用抗病毒藥物的時(shí)候，一定要選用一些高基因屏障的藥物，俗話就是說，不容易產(chǎn)生耐藥的一些藥物。因?yàn)槲覀冋f，現(xiàn)在核苷類或者核苷酸類藥物目前已經(jīng)批準(zhǔn)的總共有5種，一個(gè)是拉米夫定，一個(gè)是阿德福韋，一個(gè)是替比夫定，還有一個(gè)是替諾福韋，第五個(gè)是恩替卡韋。這5種已經(jīng)批準(zhǔn)的口服的這種核苷或者核苷酸類藥物，有這5種。有一些藥物它就不容易耐藥，有一些藥物它就容易發(fā)生耐藥。所以我們病人在治療的時(shí)候呢，就還是要，最好是到一些有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生的指導(dǎo)下來進(jìn)行治療。不要說自己進(jìn)行治療，或者到一些其他科室，不是專科的醫(yī)生可能不是更全面一些。比如哪些藥物容易產(chǎn)生耐藥呢？比如說拉米夫定、阿德福韋，還有替比夫定，這些藥物治療的耐藥發(fā)生率相對來說要比較高一些，而恩替卡韋和替諾福韋對于一些初治的病人，它的耐藥的發(fā)生率就相對來說要低一些。所以我們在進(jìn)行藥物選擇的時(shí)候，盡量選擇一些不容易產(chǎn)生耐藥的藥物來進(jìn)行治療，這樣他的耐藥的發(fā)生率就會(huì)下降。比如說選擇恩替卡韋，或者是替諾福韋，作為我們初始治療的首選藥物來進(jìn)行治療，他的長期治療發(fā)生的耐藥的風(fēng)險(xiǎn)就要比另外那三種藥物的風(fēng)險(xiǎn)就要低一些。有些老百姓有一個(gè)誤區(qū)，就認(rèn)為好的藥要放到最后，我先用這些一般的藥，要不怕到時(shí)候沒的用了，我覺得這個(gè)觀念是一定要（改正），包括有一些基層的醫(yī)生也有這個(gè)觀念。這種觀念是錯(cuò)誤的。我們一定要用就要用最強(qiáng)效的，初始治療就要用最強(qiáng)效的和不容易產(chǎn)生耐藥的藥物。因?yàn)槟阋怯靡恍┤菀啄退幍乃幬?，把它誘導(dǎo)出耐藥以后，對我們后續(xù)的治療就非常麻煩。因?yàn)樗退幰院螅覀冞€要再進(jìn)行挽救治療，再換用別的藥。比如說恩替卡韋，剛開始用，初始用不容易產(chǎn)生耐藥，可是你要是用拉米夫定，拉米夫定耐藥以后，你再用恩替卡韋，對恩替卡韋的敏感性也下降了，就導(dǎo)致你再換成恩替卡韋效果也不好了。所以說，這種大家是一定要非常清楚的。就是你初始選擇一個(gè)不容易產(chǎn)生耐藥的藥物，你后續(xù)的治療都非常省心，它不容易產(chǎn)生耐藥，長期治療，因?yàn)槲覀冋f很多都需要一個(gè)長期的治療。當(dāng)然，我們也要定期進(jìn)行復(fù)查，這樣后續(xù)就比較省心，它不容易產(chǎn)生耐藥，可能就比較穩(wěn)定。可是你剛開始選擇拉米夫定以后，如果產(chǎn)生耐藥了，你再換成恩替卡韋，可能它的敏感性也下降了，反而對后續(xù)的治療造成很多的麻煩。所以我們知道，不管是病人還是一些基層的醫(yī)生，都要有這個(gè)觀念，就是要用就要用最強(qiáng)效的，不容易產(chǎn)生耐藥的藥物?，F(xiàn)在各種藥物，價(jià)錢都（下降了），恩替卡韋、替諾福韋價(jià)錢都大幅下降了，每個(gè)月就幾百塊錢的藥物，不像以前，價(jià)錢差的很多，現(xiàn)在這幾種核苷類藥物，價(jià)錢差的不是說特別的大。所以說，既然價(jià)錢差的不大，副反應(yīng)也都類似，那我們?yōu)槭裁床贿x用高基因（屏障），就是不容易產(chǎn)生耐藥的，起效又快，又不容易產(chǎn)生耐藥的藥物呢？所以我們說，初始治療，選擇一些一線的，不容易產(chǎn)生耐藥的藥物，這樣對我們后續(xù)的治療來說還是非常重要的。

這個(gè)問題可以從兩個(gè)藥物來回答。一類是核苷和核苷酸類藥物，一類是干擾素。核苷、核苷酸類藥物和干擾素各有優(yōu)缺點(diǎn)，各有自己的特點(diǎn)。核苷類藥物就是服用比較方便，它口服，而且副作用相對來說比較少，病人的接受度比較高，基本上都是一天一片，服用比較方便，但是核苷類藥物最大的特點(diǎn)就是需要長期服用。因?yàn)橛行┎∪俗孕型Ｋ幜?，?huì)引起一些病情的反復(fù)，甚至導(dǎo)致病情加重，所以這個(gè)是一定要注意的。病人千萬不能自己自行停藥，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下來服用藥物。再一個(gè)呢，就是停藥的時(shí)間，現(xiàn)在國內(nèi)和國外的指南有一些相應(yīng)的推薦意見，它要分成不同的情況。一般的情況下，可能至少要達(dá)到一些肝功的正常，出現(xiàn)DNA病毒學(xué)檢測不到，有些會(huì)出現(xiàn)e抗原的轉(zhuǎn)陰等等，甚至有一些需要表面抗原的陰轉(zhuǎn)，當(dāng)然，這個(gè)是一個(gè)比較專業(yè)的內(nèi)容，最好呢，我覺得還是要征求?？漆t(yī)生的意見，就是不要自己來自行停藥。但是總的療程來說的話，可能相對來說要長一些，一般都需要幾年以上。對于e抗原陽性的病人，可能一般要4年以上，甚至更長的時(shí)間，而且出現(xiàn)了e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換；e抗原陰性的病人可能需要的時(shí)間更長一些，但是不管怎么說，可能就是即使達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，可能目前的建議也是要延長療程能夠減少復(fù)發(fā)。就是說雖然達(dá)到這個(gè)療程，可能還是盡可能的延長治療時(shí)間。這樣才能夠減少病情的反跳，或者出現(xiàn)病情的反復(fù)。所以總的來說，一定要在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下來服用核苷或者核苷酸類藥物。治療時(shí)間的話，至少一般需要3-5年的時(shí)間，甚至更長的時(shí)間。當(dāng)然，剛才說了，不要自行停藥。比如e抗原陽性的病人，大三陽變成小三陽了，肝功也正常了，病毒也檢測不到了，療程也達(dá)到3-5年的時(shí)間了，可以在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥，但是也要注意，停藥以后也要注意密切的觀察。一個(gè)是不能自行停藥，再就是說，在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥以后也要定期去醫(yī)院檢查，這樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。就是說不管你停不停藥，都需要定期到醫(yī)院來檢查，甚至停了藥以后，可能更要縮短復(fù)查間隔的時(shí)間，以更早的發(fā)現(xiàn)病情的變化。這是核苷和核苷酸類藥物的情況。還有一個(gè)是干擾素，干擾素的話就是副作用要大一點(diǎn)，它不是口服，它是肌注，使用起來要麻煩一點(diǎn)，這是第一個(gè)。第二個(gè)就是剛才說，副作用要多一些，可能有些病人會(huì)有發(fā)熱、體重下降、骨髓抑制、白細(xì)胞下降、血小板下降，還有一些出現(xiàn)精神的癥狀，脫發(fā)啊等等，副作用比較多，一般的話就是在頭一兩個(gè)月可能副反應(yīng)比較多一些，有的病人對于發(fā)熱啊，慢慢就耐受了，（反應(yīng)）可能會(huì)小一些，但是后期也要注意他的精神癥狀啊，一些其他的也要去復(fù)查。所以干擾素治療他的復(fù)查的間隔可能也要更短一些，不像核苷類藥物可能如果病情穩(wěn)定的話可以每三個(gè)月或者半年來復(fù)查一次，干擾素治療期間可能每個(gè)月都需要來進(jìn)行復(fù)查，再一個(gè)，干擾素的治療時(shí)間也不是固定的。我們一般的話也要看，一般要一邊治療 一邊評估，比如說治療三個(gè)月或者半年，評估一下，看看有沒有出現(xiàn)e抗原的下降，或者e抗原的轉(zhuǎn)換，或者表面抗原定量的下降，包括他DNA的下降的程度，還有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素變化的情況。所以要3-6個(gè)月要評估一下，看看是不是還需要繼續(xù)進(jìn)行治療。如果治療有效，可以接著治療到1年，有些病人，一般的我們說治療48周，就是一年的時(shí)間。但有些病人根據(jù)情況，表面抗原繼續(xù)下降的話，還可以甚至延長到一年半，甚至更長的時(shí)間。所以說干擾素的治療，當(dāng)然它不像核苷類藥物或者核苷酸類藥物是需要長期的治療。干擾素它是有一個(gè)療程，但這個(gè)療程呢，我們說一般3-6個(gè)月評估一下，一般打到48周，一年左右的時(shí)間，有些病人療效好的，或者抗病毒有效，表面抗原繼續(xù)下降的，我們可以延長到一年半，甚至更長的時(shí)間，但是它不是說長期來應(yīng)用，它有一個(gè)固定的療程。療程的話，根據(jù)每個(gè)人的情況，可能有不同的時(shí)間。所以這個(gè)就是剛才的核苷類藥物和干擾素藥物停藥的一些情況。