中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院

公立三甲血液病醫(yī)院

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疾病： 凝血功能障礙性疾病
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凝血功能障礙性疾病科普知識 查看全部

血凝常規(guī)臨床意義解讀凝血功能檢查是臨床工作中很常見的一種實驗室檢查，其中涉及多個指標，每個指標代表著不同的意義。一、明確凝血機制生理性凝血機制如下圖所示：二、牢記各項指標含義⒈PT（凝血酶原時間）：11～17s。監(jiān)測口服抗凝劑用量的首選指標，超過正常對照3s以上為異常。在口服抗凝劑（如華法林）的過程中，維持PT在正常對照的1～2倍最為適宜。⒉PT%（PT活動度）：70～150%。與凝血酶原時間的意義相同，且更能準確地反映凝血因子的活性。肝臟是合成凝血因子的重要器官，因此PT%的高低能夠反映肝細胞損傷的程度。如果PT%持續(xù)下降而無上升趨勢，則提示預后極差。⒊INR國際標準化比值：0.8～1.5。目前國際上強調用INR來監(jiān)測口服抗凝劑（如華法林）的用量，且較凝血酶原時間更準確。⒋APTT（活化部分凝血活酶時間）：28～43.5s。檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應的抑制物，超過正常對照10s以上為異常。由于肝素主要是內源性凝血途徑，所以是用來監(jiān)測普通肝素的首選指標，使其延長1.5～2.5倍為宜。⒌FBG（纖維蛋白原）：2～4g/L。即凝血因子Ⅰ，由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質。FBG超過正常值上限是冠狀動脈粥樣硬化心臟病和腦血管病發(fā)病的獨立危險因素之一。⒍TT（凝血酶時間）：14～21s。反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間，超過正常對照3s以上為異常。⒎FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）：0～5μg/mL。纖維蛋白原和纖維蛋白被血漿素分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，反映纖維蛋白溶解功能，F(xiàn)DP≥20μg/mL有診斷意義。⒏D-二聚體：0～0.5μg/mL。纖維蛋白單體經(jīng)活化凝血因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。其含量變化可作為體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志。溶栓過程用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果有較大的臨床價值。三、靈活結合臨床實際1.急性心肌梗死溶栓治療接診急性心肌梗死患者時，急診凝血功能檢查是必不可少的。對于急性ST段抬高型心肌梗死患者，在肝素及靜脈溶栓治療前應檢測凝血指標，檢測APTT或活化凝血時間（ACT），為后續(xù)溶栓及抗凝治療提供對照值。指南要求確診STEMI后應立即啟動肝素化抗凝治療，靜脈注射普通肝素4000U（50～70U/kg），繼以12U/（kg·h）靜脈滴注。溶栓過程中及溶栓后應檢測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（即APTT20～70s），通常需維持48h。之后可根據(jù)情況換用皮下注射低分子肝素，皮下低分子肝素常規(guī)不需監(jiān)測APTT。2.口服抗凝藥物療效監(jiān)測1）華法林華法林是性價比較高的經(jīng)典抗凝藥物，主要用于房顫卒中預防，機械心臟瓣膜置換患者（MHV）預防血栓形成和深靜脈血栓栓塞（VTE）的治療。中國人群推薦初始劑量2～3mg/d，老年患者、肝功能損害、充血性心衰、出血高風險患者可酌情減量。治療房顫、靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟瓣膜病等大多數(shù)情況下INR治療目標為2.0～3.0，預防深靜脈血栓形成時為1.5～2.5，二尖瓣置換術后為2.5～3.5，推薦治療2～4周達標。由于華法林治療窗口較窄且個體差異大，易受其他藥物、食物的影響，需密切監(jiān)測凝血功能及INR：①初始階段1～3天需復查INR，控制較好1周后改為每周復查1次直至第4周，INR達標并穩(wěn)定后（連續(xù)3次在治療目標范圍內），每4周復查一次INR；②若初始劑量治療1周INR不達標，應根據(jù)INR每次增減原服用劑量的10%～15%并連續(xù)監(jiān)測INR（每3天1次）直至達標；③若持續(xù)穩(wěn)定的INR偶爾有波動，只要INR不超過3.5～4.0，可暫不調整，2～4d后再復查INR，根據(jù)結果調整；若INR＞4.0但不伴有出血，可停止給藥1次或數(shù)次，一般停藥3d后INR會下降至治療范圍。2）新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）和Xa因子抑制劑（利伐沙班），具有穩(wěn)定的劑量相關性抗凝作用，不需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但對抗凝藥物療效評估還是有一定意義的。APTT可對直接凝血酶抑制劑的用量進行定性評估：APTT正常提示抗凝效果不佳；延長1.5倍提示達到預期抗凝水平；如果藥物濃度低谷時（即攝藥后12～24h）的APTT水平仍超過正常上限2倍，提示較高的出血風險，尤其在存在出血風險因素的患者應格外注意。PT可對Xa因子抑制劑的用量進行定性評估，延長至基線值2倍以上應警惕出血風險。3.肺血栓栓塞（PE）對于肺栓塞的診療，主要基于患者臨床表現(xiàn)、患病風險評估（如有無靜脈血栓栓塞癥及其誘發(fā)因素）、D-二聚體測定和影像學檢查（主要為肺血管造影CTPA）。CTPA是肺栓塞診斷的金標準，ESC指南推薦D-二聚體用于血流動力學穩(wěn)定的疑似中低可能性的急性PE的排除性診斷，而年齡校正的D-二聚體臨界值可提高診斷的特異度。4.深靜脈血栓（DVT）篩查DVT是血液在深靜脈內異常凝結引起靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。D-二聚體可用于急性VTE的篩查，敏感性較高，而特異性差。