晉城市第二人民醫(yī)院

同型半胱氨酸可以說(shuō)，現(xiàn)在是一個(gè)比較流行、被檢查次數(shù)最多的一個(gè)項(xiàng)目，你知道臨床醫(yī)生為什么要給你做這項(xiàng)檢查嗎？一、同型半胱氨酸是個(gè)什么東東？同性半胱氨酸是體內(nèi)合成的一種蛋白質(zhì)，在理想狀態(tài)下，其在血液中的含量很低。同型半胱氨酸是由蛋氨酸轉(zhuǎn)化而成的，蛋氨酸廣泛存在于我們?nèi)粘z入的蛋白質(zhì)中，同型半胱氨酸本身并不是什么壞東西，人體可以通過(guò)一定途徑把它轉(zhuǎn)化成下列兩種有益的物質(zhì)之一：一種是谷胱甘肽，是體內(nèi)重要的抗氧化劑，另一種是甲基供體，稱為SAMe（S-腺苷蛋氨酸），是對(duì)大腦和身體都有益的“智力”營(yíng)養(yǎng)素。問(wèn)題是，如果飲食中所含的B族維生素不處于最佳量，那么催化同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為上述兩種物質(zhì)的酶就無(wú)法正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，體內(nèi)的同型半胱氨酸也無(wú)法轉(zhuǎn)化，因而會(huì)上升到危險(xiǎn)的水平，就會(huì)對(duì)我們的健康產(chǎn)生危害。二、同型半胱氨酸是怎樣危害我們的健康呢？具體機(jī)制是什么呢？如果血液中的同型半胱氨酸蓄積，會(huì)增加我們的患病風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)的疾病有50多種，包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、心臟病、中風(fēng)、某些癌癥、糖尿病、抑郁癥和早老性癡呆等等。另外，同型半胱氨酸還會(huì)損傷動(dòng)脈、腦，甚至DNA。下面是同型半胱氨酸的兩條轉(zhuǎn)化途徑：①飲食中的蛋氨酸→同型半胱氨酸→胱硫醚裂合酶（需VB6、VB2和鋅）→胱硫醚β化酶（需VB6、VB2和鋅）→谷脫甘肽。②飲食中的蛋氨酸→同型半胱氨酸→甲基轉(zhuǎn)移酶（需葉酸、VB2、VB12和鋅）→亞甲基四氫葉酸還原酶（需三甲基甘氨酸和VB12）→S-腺苷蛋氨酸。從次上兩途徑可以看出：人體攝入蛋白質(zhì)后，體內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生同型半胱氨酸，通常它會(huì)迅速轉(zhuǎn)化成S-腺甘蛋氨酸或谷胱甘肽，這兩者都有益于我們的身體健康。然而一旦缺乏一些必要的營(yíng)養(yǎng)素，如VB2、VB6、VB12、葉酸、鋅、三甲基甘氨酸或者由于葉酸代謝基因突變，使亞甲基四氫葉酸還原酶功能降低或者含量低于正常人，體內(nèi)就會(huì)積累同型半胱氨酸，產(chǎn)生毒性。下面講一下基因突變的問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，10人當(dāng)中至少有5～6人存在一種葉酸代謝基因突變，其體內(nèi)同型半胱氨酸含量比其他正常人容易升高，補(bǔ)救辦法是大量攝入VB12和葉酸，可以使該酶較好地工作，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者來(lái)說(shuō)，還有一種更好的辦法是，直接補(bǔ)充該酶催化的終產(chǎn)物5-甲基四氫葉酸和VB12，可以更好地促進(jìn)同型半胱氨酸的代謝，同時(shí)也不會(huì)導(dǎo)致葉酸的堆積而影響鋅的吸收。三、據(jù)說(shuō)，同型半胱氨酸是人體健康及退行性疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的最重要指標(biāo)，依據(jù)是什么呢？1、它可以把患心臟病和中風(fēng)的可能性降低75％。研究發(fā)現(xiàn)，血液中同型半胱氨酸含量每增加5個(gè)單位（1單位等于1毫摩／升），亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變的人患心臟病的可能性就上升42％，患中風(fēng)的可能性上升65%；亞甲基四氫葉酸還原酶基因正常的人，患心臟病的可能性上升32％，患中風(fēng)的可能性上升59%，結(jié)果表明，體內(nèi)同型半胱氨酸水平與患心血管疾病的可能性之間呈因果關(guān)系。也就是說(shuō)，同型半胱氨酸水平較高不只是和患心臟病有關(guān)聯(lián)，實(shí)際上它還是誘發(fā)心臟病的原因之一，如果降低了體內(nèi)同型半胱氨酸水平，也就去除了心臟病的誘因，從而降低了患病風(fēng)險(xiǎn)。同型半胱氨酸平均水平是10個(gè)單位，理想水平則是6個(gè)單位，有心血管病史的人同型半胱氨酸水平往往在15個(gè)單位以上。根據(jù)這一研究成果，把同型半胱氨酸水平從16個(gè)單位降到6個(gè)單位，就可以把患病風(fēng)險(xiǎn)降低75%！那么具體應(yīng)該怎么降呢？答案是：只需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素（VB2、VB6、VB12、葉酸或5-甲基四氫葉酸、三甲基甘氨酸和鋅），而不需藥物治療。2、它可以把患癌癥的可能性降低1／3。研究發(fā)現(xiàn)，有85％的癌癥誘因是環(huán)境因素，包括飲食、生活方式及與有毒礦物質(zhì)元素接觸。在所有研究過(guò)的癌癥當(dāng)中，飲食、吸煙及運(yùn)動(dòng)方面的問(wèn)題，占到癌癥病因的58%～82%，那么同型半胱氨酸與癌癥究竟有什么關(guān)系呢？癌癥是由DNA受損引發(fā)的，而同型半胱氨酸水平高易使DNA極大受損，且一旦受損就很難修復(fù)。另一方面，同型半胱氨酸水平也可以很好地顯示癌癥的治療是否有效。腫瘤長(zhǎng)大時(shí)，同型半胱氨酸水平會(huì)升高；而腫瘤萎縮時(shí)，同型半胱氨酸水平會(huì)降低。降低同型半胱氨酸水平可以把患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)降低1／3。在降低同型半胱氨酸水平的同時(shí)，對(duì)飲食做出相應(yīng)調(diào)整并添加必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可以把患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)降低一半以上。3、它可以有效降低患糖尿病的可能性。2型糖尿病，大多數(shù)是可以預(yù)防的，但是越來(lái)越多的年輕人有患2型糖尿病的趨勢(shì)，現(xiàn)代生活，肥胖的流行助長(zhǎng)了這種趨勢(shì)的發(fā)展，肥胖可使患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加77倍！糖尿病患者通常存在同型半胱氨酸水平過(guò)高的危險(xiǎn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)糖尿病患者體內(nèi)胰島素會(huì)反常地升高，這使得人體無(wú)法控制和保持健康的同型半胱氨酸水平。采用降低同型半胱氨酸水平的飲食，并服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可降低患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，即使已是糖尿病患者，也有利于控制病情發(fā)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)。4、它可以將早老性癡呆癥患病風(fēng)險(xiǎn)降低50％。有證據(jù)指出，如果降低同型半胱氨酸水平，患早老性癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)可大大降低。同型半胱氨酸與腦損傷大有關(guān)系。日本東北大學(xué)的松俊文（MatsuToshifumi）博士和他的同事為153位老人做了腦掃描，并檢測(cè)了他們的同型半胱氨酸水平，結(jié)果十分明顯：同型半胱氨酸水平越高，腦損傷越嚴(yán)重。另外，來(lái)自英國(guó)的一項(xiàng)研究表明：血液中同型半胱氨酸水平高的老人（研究中以14個(gè)單位為界）患早老性癡呆癥的可能性幾乎加倍。降低同型半胱氨酸水平，將降低若干年后患早老性癡呆癥的可能性。四、促使同型半胱氨酸升高的因素有哪些呢？1、基因遺傳缺陷，即有下列家族病史：心臟病、中風(fēng)、癌癥、早老性癡呆癥、精神分裂癥或糖尿病；2、葉酸的每日攝入量小于900微克；3、年齡較大；4、缺乏雌激素；5、過(guò)量飲酒、咖啡和茶；6、吸煙；7、缺乏運(yùn)動(dòng)；8、經(jīng)常懷有敵意并壓抑著自已的怒氣；9、腸內(nèi)炎癥（乳糜瀉、節(jié)段性回腸炎、大腸潰瘍）；10、幽門螺旋桿菌導(dǎo)致的潰瘍；11、懷孕；12、完全素食者；13、高脂肪飲食，包括吃過(guò)量的紅肉；14、日常攝入大量食鹽。五、怎樣才能降低同型半胱氨酸的水平呢？首先要從改變飲食習(xí)慣和生活方式做起：1、少吃脂肪含量高的肉（豬、牛、羊肉），多吃魚和植物蛋白，每周最多吃4份瘦肉，最少吃3次魚、5次豆制品；2、多吃蔬菜水果，每天至少吃不同的3份蔬菜和2份水果；3、每天吃一瓣大蒜；4、少吃鹽，每日不超過(guò)6g；5、少喝茶和咖啡；6、節(jié)制飲酒，每周最多4杯葡萄酒或1200ml啤酒；7、給自己減壓，可以做一些瑜伽、冥想或是體育運(yùn)動(dòng)；8、戒煙；9、改善缺乏雌激素的狀況，對(duì)于圍絕經(jīng)期或卵巢早衰的患者，可以做經(jīng)皮激素補(bǔ)充治療；其次，每日服用高效的復(fù)合補(bǔ)充劑，包括B族維生素至少25mg、葉酸200mg、維生素B6和B12至少10mg、還有維生素A、D、E和鎂、硒、鉻和鋅，每日還需補(bǔ)充1g的維生素C；再次，要將同型半胱氨酸的水平保持在6個(gè)單位以下是比較理想的狀態(tài)，也是衡量你健康狀況的最佳指標(biāo)。

支氣管哮喘防治指南2009-04-28 22:32支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組 支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，近年來(lái)其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本"指南"是在我國(guó)2003年修訂的"支氣管哮喘防治指南"的基礎(chǔ)上，參照2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA），結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國(guó)的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。 一、定義 哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。 二、診斷 （一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。 符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acute exacerbation）、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。 （三）分級(jí) 1、病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。 2、控制水平的分級(jí)：這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨?jí)。 3、哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)。 （四）相關(guān)診斷試驗(yàn) 肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO分壓（FeNO）也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^(guò)變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。 三、常用藥物簡(jiǎn)介 治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2－受體激動(dòng)劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2－受體激動(dòng)劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2－受體激動(dòng)劑等。 （一）激素 激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。，吸入為首選途徑。 1、吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過(guò)吸氣過(guò)程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。當(dāng)使用不同的吸入裝置時(shí)，可能產(chǎn)生不同的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過(guò)多增加吸入激素劑量對(duì)控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加。由于吸煙可以降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素。吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系，所以，嚴(yán)重哮喘患者長(zhǎng)期大劑量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。吸入激素的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過(guò)代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長(zhǎng)期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究證據(jù)表明吸入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但前瞻性研究沒(méi)有證據(jù)表明與后囊下白內(nèi)障的發(fā)生有明確關(guān)系。目前沒(méi)有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動(dòng)性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予吸入激素治療。 氣霧劑給藥：臨床上常用的吸入激素有4種，見(jiàn)表4。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。 溶液給藥：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。 吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。國(guó)際上推薦的每天吸入激素劑量。我國(guó)哮喘患者所需吸入激素劑量比表4中推薦的劑量要小一些。 2、口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無(wú)力。對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長(zhǎng)期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w－腎上腺的抑制作用大，不推薦長(zhǎng)期使用。 3、靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d）。無(wú)激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。 （二）β2－受體激動(dòng)劑 通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2－受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。此類藥物較多，可分為短效（作用維持4～6h）和長(zhǎng)效（維持12h）β2－受體激動(dòng)劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min起效）2種，見(jiàn)表5。 1．短效β2－受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。 吸入給藥：可供吸入的短效β2－受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要時(shí)每20min重復(fù)1次。1h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過(guò)量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效β2－受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。 口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2－受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2－受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。 注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)較少使用。 貼劑給藥：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅（tulobuterol），分為0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)來(lái)控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過(guò)皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次，效果可維持24h。對(duì)預(yù)防晨降有效，使用方法簡(jiǎn)單。 2．LABA：這類β2－受體激動(dòng)劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長(zhǎng)的側(cè)鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國(guó)臨床使用的吸入型LABA有2種。沙美特羅（salmeterol）：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。福莫特羅（formoterol）：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入LABA適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。 近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。 （三）白三烯調(diào)節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量，并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。但本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道接受這類藥物治療的患者可出現(xiàn)Churg－Strauss綜合征，但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未肯定，可能與減少全身應(yīng)用激素的劑量有關(guān)。5－脂氧化酶抑制劑齊留通可能引起肝臟損害，需監(jiān)測(cè)肝功能。通?？诜o藥。白三烯受體拮抗劑扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10mg，每天2次。 （四）茶堿 具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作為癥狀緩解藥，盡管現(xiàn)在臨床上在治療重癥哮喘時(shí)仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗谑鎻堉夤?，與足量使用的快速β2－受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，但是它可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)力。不推薦已經(jīng)長(zhǎng)期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測(cè)時(shí)。 口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10mg/kg?？诜兀ň彛┽屝筒鑹A后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。 靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過(guò)0.25mg?kg－1?min－1）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg?kg－1?h－1。由于茶堿的"治療窗"窄，以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6～15mg/L。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。 （五）抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品（tiotropium bromide）等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2－受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。 本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為20～40μg，每天3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg，每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，對(duì)M1和M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。本品與β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受β2－受體激動(dòng)劑的哮喘患者上，但是到目前為止尚沒(méi)有證據(jù)表明它對(duì)哮喘長(zhǎng)期管理方面有顯著效果。 （六）抗IgE治療 抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。 （七）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 通過(guò)皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無(wú)效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法?，F(xiàn)在沒(méi)有研究比較其和藥物干預(yù)的療效差異?，F(xiàn)在還沒(méi)有證據(jù)支持使用復(fù)合變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療的價(jià)值。 （八）其他治療哮喘藥物 1．抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 2．其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。 3．可能減少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。 4．中醫(yī)中藥：采用辨證施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對(duì)臨床療效較為確切的中（成）藥或方劑開展多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究。 四、治療 哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國(guó)際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級(jí)和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會(huì)的角度來(lái)看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會(huì)更高。 （一）長(zhǎng)期治療方案的確定 哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。 對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。 如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：（1）單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；（3）聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。 對(duì)于我國(guó)貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長(zhǎng)期控制哮喘的藥物推薦使用： （1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。 （二）急性發(fā)作的處理 哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。 對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴速效β2－受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。 輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2－受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時(shí)6～10噴。如果對(duì)吸入性β2－受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值>80%或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。 部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效β2－受體激動(dòng)劑，可通過(guò)壓力定量氣霧劑的儲(chǔ)霧器給藥，也可通過(guò)射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h1次）。目前尚無(wú)證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用β2受體激動(dòng)劑。聯(lián)合使用β2－受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效β2－受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑尼松龍30～50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV1 25%～30%）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療流程，見(jiàn)圖2。 重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa），等。可先采用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。如果需要過(guò)高的氣道峰壓和平臺(tái)壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值%恢復(fù)到或個(gè)人最佳值60%者以上可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1為40%～60%者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前PEF或FEV1<25%或治療后<40%者應(yīng)入院治療。在出院時(shí)或近期的隨訪時(shí)，應(yīng)當(dāng)為患者制訂一個(gè)詳細(xì)的行動(dòng)計(jì)劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制訂避免接觸的措施，調(diào)整控制性治療方案。嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應(yīng)當(dāng)給予密切監(jiān)護(hù)、長(zhǎng)期隨訪，并進(jìn)行長(zhǎng)期哮喘教育。 大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。 五、哮喘管理 盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。 建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平周期性評(píng)估、在癥狀和（或）PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對(duì)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對(duì)患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。 哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過(guò)培訓(xùn)哮喘管理知識(shí)，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕?biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。 1、教育內(nèi)容：（1）通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）哮喘長(zhǎng)期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測(cè)：如何測(cè)定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評(píng)分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測(cè)試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時(shí)就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識(shí)；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。 2、教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對(duì)哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上（1）至（6）內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評(píng)價(jià)：是長(zhǎng)期管理方法，隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問(wèn)、評(píng)估最初療效。定期評(píng)價(jià)、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù)，評(píng)價(jià)書面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂(lè)部、聯(lián)誼會(huì)進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：通過(guò)閱讀報(bào)紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽(tīng)廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過(guò)中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（www.chinaasthma.net）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（www.ginasthma.org）等或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播防治信息；（6）互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；（7）定點(diǎn)教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調(diào)動(dòng)全社會(huì)各階層力量宣傳普及哮喘防治知識(shí)。 哮喘教育是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)過(guò)程，需要經(jīng)常教育，反復(fù)強(qiáng)化，不斷更新，持之以恒。 （一）確定并減少危險(xiǎn)因素接觸。 盡管對(duì)已確診的哮喘患者應(yīng)用藥物干預(yù)，對(duì)控制癥狀和改善生活質(zhì)量非常有效，但仍應(yīng)盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為"觸發(fā)因素"，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。 （二）評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè) 哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者或家屬通過(guò)醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)，患者的起始治療及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括評(píng)估哮喘控制、治療以達(dá)到控制，以及監(jiān)測(cè)以維持控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程，見(jiàn)圖3。 一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如：哮喘控制測(cè)試（ACT）、哮喘控制問(wèn)卷（ACQ），哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷（ATAQ）等，也可用于評(píng)估哮喘控制水平。哮喘評(píng)估工具ACT經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情。ACT僅通過(guò)回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個(gè)問(wèn)題的評(píng)分進(jìn)行綜合判定，25分為控制、20～24分為部分控制、19分以下為未控制，并不需要患者檢查肺功能。這些問(wèn)卷不僅用于臨床研究，還可以在臨床工作中評(píng)估患者的哮喘控制水平，通過(guò)長(zhǎng)期連續(xù)檢測(cè)維持哮喘控制，尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，作為肺功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生、也適用于患者自我評(píng)估哮喘控制，患者可以在家庭或醫(yī)院，就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問(wèn)卷有助于改進(jìn)哮喘控制的評(píng)估方法并增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供了反復(fù)使用的客觀指標(biāo)，以便長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。 在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程中，必須采用評(píng)估哮喘控制方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)提供可重復(fù)的客觀指標(biāo)，從而調(diào)整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，以便維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。

低分子肝素本身是一種抗凝藥物，主要作用于凝血因子而產(chǎn)生抗凝作用。但是在這些年關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、免疫性不良妊娠這一類患者中，肝素也變得越來(lái)越常見(jiàn)，為什么一種抗凝藥物會(huì)廣泛用于這類患者，而且還取得了不錯(cuò)的效果呢？實(shí)際上，低分子肝素用于這類人群是有其根據(jù)的，首先讓我們來(lái)看看，用肝素的患者主要是哪些人群呢？一、妊娠期和產(chǎn)褥期的常規(guī)抗凝。①妊娠期自身的深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)因素包括：胎兒壓迫子宮、增大的子宮壓迫下腔靜脈、妊娠期雌孕激素的作用、下肢肢端靜脈回流減少、剖宮產(chǎn)或陰道分娩、凝血系統(tǒng)激活、抗凝作用降低、妊娠和產(chǎn)褥期臥床時(shí)間長(zhǎng)；②妊娠期增加的DVT風(fēng)險(xiǎn)因素有：妊娠期高血壓疾病、糖尿病、高齡產(chǎn)婦（年齡≥35歲）、肥胖（體質(zhì)指數(shù)BMI大于30）、抗磷脂綜合癥、心腦血管疾病、子癇前期、卵巢過(guò)度刺激綜合征、羊水過(guò)少、產(chǎn)后感染、輸血、產(chǎn)后止血藥、產(chǎn)后出血等。這些孕產(chǎn)婦在妊娠期或產(chǎn)褥期進(jìn)行抗凝治療主要是預(yù)防血栓形成。二、抗磷脂綜合征（APS，獲得性易栓癥）。APS是指針對(duì)體內(nèi)多種磷脂成分與磷脂結(jié)合蛋白產(chǎn)生的抗體所引起的一種獲得性易栓癥。它的兩大主要表現(xiàn)：反復(fù)動(dòng)靜脈血栓形成；妊娠早期流產(chǎn)和/或中晚期死胎。其他表現(xiàn)有：血小板減少、溶血性貧血、網(wǎng)狀青斑、心瓣膜贅生物及舞蹈癥等。它有哪些傷害呢？它是一種伴有抗磷脂抗體（APL）持續(xù)陽(yáng)性的一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，APL可通過(guò)β2-GP-Ⅰ和/或LA結(jié)合到靶向的磷脂分子，損傷血管內(nèi)皮，形成血栓，導(dǎo)致局部組織的血供障礙，進(jìn)而導(dǎo)致靶器官的各種損壞。APS累及子宮時(shí)，主要表現(xiàn)為孕期胎盤血管血栓形成，胎盤梗塞、胎盤血供不足、宮內(nèi)缺氧、胎兒心率異常、羊水過(guò)少、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等。三、血栓前狀態(tài)（也叫易栓癥、分為獲得性和遺傳性）。易栓癥的病因較多，①外因如麻醉和外科手術(shù)、創(chuàng)傷、雌激素治療、空中旅行、靜脈注射或插管、吸煙；②內(nèi)因包括：a.先天性（遺傳性）的，影響凝血過(guò)程的凝血因子/抗凝系統(tǒng)/纖溶系統(tǒng)變異，如抗凝血酶缺陷、蛋白C/蛋白S缺陷、異常纖維蛋白原血癥、活化蛋白C/蛋白S抵抗、Leiden突變、凝血酶原基因突變、PAⅠ-1基因突變等；b.獲得性的，如抗磷脂綜合征、肥胖、妊娠、惡性疾病、骨髓增生異常綜合征等，合并以上兩個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)外誘因，是血栓形成的直接原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和不良妊娠患者中約有50%~60%是由免疫因素引起的，約有20%~30%是由易栓癥引起的，肝素除了抗凝外，還有抗免疫作用，再結(jié)合體質(zhì)、疾病及孕期的高凝狀態(tài)，所以低分子肝素會(huì)廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和不良妊娠患者中。