結(jié)核病門(mén)診

卡介苗也稱BCG， 一種減毒活疫苗，是目前使用最廣泛的疫苗之一， 也是目前唯一可用的結(jié)核疫苗， 兒童接種后可以產(chǎn)生一定的特異抵抗力， 起到預(yù)防兒童結(jié)核病， 特別是結(jié)核性腦膜炎和血行播散性嚴(yán)重結(jié)核病。 我國(guó)卡介苗免疫規(guī)劃為新生兒出生后24 h內(nèi)接種1劑， 正常的特異性反應(yīng)為接種后2~3周出現(xiàn)， 局部發(fā)生紅腫， 丘疹狀浸潤(rùn)硬塊平均直徑10 mm逐漸軟化為白色膿包， 可以自行破潰， 直徑3~5 mm，8~12周后大部分愈合， 結(jié)痂脫落后可在局部形成一凹陷的瘢痕（即卡疤） ， 整個(gè)過(guò)程持續(xù)2~3個(gè)月?？ń槊绠惓７磻?yīng)是愈合時(shí)間超過(guò)12周， 皮膚接種部位皮屑， 濕疹樣改變， 化膿部位反復(fù)結(jié)痂不愈， 淋巴結(jié)腫大， 接種部位皮下膿腫等。 卡介苗接種常見(jiàn)異常反應(yīng)主要分兩大類 : 局部強(qiáng)反應(yīng)和淋巴結(jié)反應(yīng)。局部強(qiáng)反應(yīng)多因接種部位不當(dāng)造成，由此形成的膿腫潰瘍面超過(guò)1cm，長(zhǎng)期不愈可超過(guò) 6 個(gè)月。當(dāng)卡介苗注入皮下時(shí)，注射局部約在 1～ 2 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腫塊并逐漸增大至 2 ～ 4cm，表面暗紅，中心逐漸軟化形成膿腫、破潰。當(dāng)卡介苗注入肌肉內(nèi)，皮膚表面往往無(wú)明顯變化，在肌層形成膿腫，膿液沿肌膜下行，形成啞鈴狀膿腫。局部反應(yīng)可遲至數(shù)年出現(xiàn)，病程可延續(xù)數(shù)月甚至 1 年以上。若卡介苗注射過(guò)深可產(chǎn)生頑固性潰瘍，并伴有腋下淋巴結(jié)腫大。而淋巴結(jié)反應(yīng)則為最常見(jiàn)的卡介苗接種異常反應(yīng)類型?？ń槊缃臃N后同側(cè)腋下和 / 或鎖骨上淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm 或發(fā)生膿瘍破潰。早期可先后出現(xiàn) 1 ～數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，觸之有彈性，與周?chē)鸁o(wú)粘連，可移動(dòng)。淋巴結(jié)繼續(xù)增大，多個(gè)淋巴結(jié)可融合，與皮膚粘連，皮膚呈暗紅色。腫大淋巴結(jié)從中心部位開(kāi)始逐漸軟化，形成寒性膿瘍（不熱、無(wú)壓痛、有波動(dòng)），可自發(fā)破潰。淋巴結(jié)腫大直徑多為 2 ～ 3cm，也可見(jiàn)直徑 4 ～ 6cm甚至以上。淋巴結(jié)一般增長(zhǎng)緩慢，個(gè)別增長(zhǎng)快時(shí)可出現(xiàn)皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張。嚴(yán)重者可致淋巴管炎，接種側(cè)皮色暗紅和腫脹，壓之退色，系淋巴回流受阻所致。 異常反應(yīng)處理方法 一、局部強(qiáng)反應(yīng) １． 局部潰瘍、膿腫： 患兒在接種卡介苗后出現(xiàn)局部潰瘍和膿腫現(xiàn)象，其中對(duì)于單純局部潰瘍患兒，采取龍膽紫涂抹即可，促使?jié)兠娓稍锝Y(jié)痂，然后讓痂皮自然脫落。 對(duì)于潰瘍伴有膿腫患兒首先采用注射器將膿液抽出，然后將 ５０ｍｇ 異煙肼與 ２０ｍｌ０． ９％的生理鹽水混合注入沖洗，然后再抽出，最后取 ５０ｍｇ 異煙肼環(huán)狀封閉潰瘍和膿腫，封閉結(jié)束后局部外敷利福平粉末，連續(xù)三次，療程約 １ 個(gè)月。 ２． 卡介苗超劑量、深部注射處理： 由于卡介苗超劑量、深部注射，對(duì)此現(xiàn)象及時(shí)采取異煙肼封閉治療，采用 ５０ｍｇ 的異煙肼推注，距針眼周?chē)?１ －２ｃｍ 做環(huán)狀封閉，直至藥水推注完畢。 每天封閉治療一次，連續(xù)三天，共 ８－１０ 次治療，外圍封閉盡可能地避開(kāi)原封閉治療針眼 。 ３． 過(guò)敏性皮疹處理： 患兒經(jīng)過(guò)接種后，接種處皮膚明顯增厚，苔蘚化，并且逐步向周邊蔓延，散布有針尖大小的丘皰疹。 一般患兒家屬有過(guò)敏史，對(duì)此現(xiàn)象外用丁酸氫化可的松軟膏加 １％的福平紗布片，每天換藥一次，共換藥 １０ 次左右，皮疹即可基本消失。 ４． 接種處肉芽組織增生處理： 出現(xiàn)接種處肉芽組織增生，形成紅色瘢痕，此種情況主要是由于卡介苗形成膿腫破潰中，因局部刺激所致，對(duì)此情況采用 ５％－２０％的硝酸銀溶液進(jìn)行點(diǎn)灼，使瘢痕出結(jié)痂，３－４ 天后再次點(diǎn)灼，紙質(zhì)肉芽組織瘢痕低于表皮，在點(diǎn)灼過(guò)程中注意對(duì)患兒正常皮膚的保護(hù) 。 二、淋巴結(jié)膿腫 臨床表現(xiàn)(1)干酪型：淋巴結(jié)單純腫大超過(guò)10 mm，早期能移動(dòng)，質(zhì)地較硬。(2)膿腫型：腫大淋巴結(jié)有波動(dòng)感，與周?chē)M織有粘連，表面皮膚可呈紫紅色。(3)竇道型：膿腫破潰形成竇道，有結(jié)締組織增生。竇道的形成大多是臨床處置不當(dāng)所致。 治療：(1)干酷型早期：淋巴結(jié)腫大10 mm，伴有超量深部注射的，INH每日頓服8—10 mg/kg，直至淋巴結(jié)縮小穩(wěn)定。(2)膿腫型：完全成熟的淋巴結(jié)膿腫行切開(kāi)排膿術(shù)口’4J，INH或RFP(針劑)紗條腔內(nèi)引流，每2—3天換藥1次，切開(kāi)排膿法可保證治療的連續(xù)性，不易形成竇道；有利于清創(chuàng)引流和局部用藥，縮短愈合時(shí)間。無(wú)論用于診斷還是治療，淋巴結(jié)干酪型期切忌穿刺，防止繼發(fā)感染、BCG血播、竇道形成等并發(fā)癥?？筛鶕?jù)兒童近期有BCG接種史和局部或全身有無(wú)感染性疾病等來(lái)加以鑒別。(3)竇道型：徹底清除竇道或不新鮮的肉芽組織，用生理鹽水清洗創(chuàng)面后涂20％對(duì)氨基水揚(yáng)酸軟膏，或INH紗條填塞，有利創(chuàng)口愈合。 卡介苗接種局部超敏反應(yīng):初生兒童接種BCG后數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)，局部即出現(xiàn)早而強(qiáng)的紅暈和腫脹現(xiàn)象，并很快形成膿腫，是早發(fā)強(qiáng)反應(yīng)；另一種表現(xiàn)形態(tài)是：接種局部痊愈后于原部位又發(fā)生紅色小丘疹，迅速融合成片，呈鮮紅色有漿液性滲出的淺表潰瘍現(xiàn)象，若未及時(shí)處理，會(huì)向周邊蔓延，一段時(shí)間后，表面附著薄翼樣纖維狀物，瘙癢明顯。前者是已被自然感染或臨床發(fā)病者接種BCG；后者是接種BCG者是接種BCG后又被自然感染或臨床發(fā)病者，因接種局部帶有抗原的免疫細(xì)胞存在，引起局部遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。這提示我們，既無(wú)結(jié)核臨床癥狀或無(wú)明顯結(jié)核接觸史的初生嬰幼兒，接種BCG后如局部出現(xiàn)早發(fā)強(qiáng)反應(yīng)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性結(jié)核的可能，需做必要的檢查以明確診斷；已形成卡疤的部位又發(fā)生丘疹、滲出、潰瘍等病變時(shí)，也應(yīng)想到是否有活動(dòng)性結(jié)核存在，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)尚未發(fā)病的，應(yīng)給予預(yù)防性服藥，防止發(fā)病。為避免上述反應(yīng)發(fā)生，超過(guò)3月齡的兒童需做結(jié)素試驗(yàn)，陰性反應(yīng)者接種BcG。早發(fā)強(qiáng)反應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核治療半年后通常不需要局部處理，淺表潰瘍者局部可用抗過(guò)敏軟膏涂敷。 卡介苗接種后全身變態(tài)反應(yīng)：因健康狀況不佳，正處在病理或特殊生理狀態(tài)下(早產(chǎn)兒、低體重兒)；或?qū)儆谶^(guò)敏性體質(zhì)；或免疫功能不全的嬰幼兒接種BCG，可能會(huì)出現(xiàn)全身變態(tài)反應(yīng)。 1 .過(guò)敏性皮疹 極少數(shù)有過(guò)敏史的人會(huì)出現(xiàn)麻疹樣、蕁麻疹樣皮疹，初、復(fù)種均可發(fā)生。治療：(1)皮疹較少：苯海拉明、撲爾敏等抗組織胺類藥口服。皮疹廣泛者：加用糖皮質(zhì)激素。(2)局部可用3％硼酸溶液或1％硫酸鎂溶液外敷。病例介紹：患兒女性，2個(gè)半月。2004年7月28日上午8時(shí)接種BcG，下午3時(shí)許發(fā)現(xiàn)患兒全身出現(xiàn)小紅點(diǎn)，逐漸增多。次日上午檢查發(fā)現(xiàn)，全身密布紅色丘疹，胸、腹、背部及四肢曲側(cè)更甚。淺表淋巴結(jié)不大。經(jīng)抗過(guò)敏治療3天痊愈。 2.類狼瘡樣皮損 BCG接種后引起的類狼瘡樣皮損，是一種極罕見(jiàn)的皮膚“結(jié)核樣”并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：(1)皮疹首先發(fā)生在接種局部，繼之向接種側(cè)上臂、肩部、頸部及胸部等處皮膚緩慢蔓延。(2)皮疹開(kāi)始是紅色，米粒大小，逐漸融合成浸潤(rùn)斑塊，可自行破潰和吸收，愈合后形成不規(guī)則疤痕。治療：抗結(jié)核藥物全身治療，2—3種藥物口服。局部可用抗過(guò)敏軟膏涂敷。 3． BCG皮膚移行感染。 可能是卡介菌經(jīng)淋巴管道或入血后在淺表淋巴結(jié)或皮膚局部(通常有傷口或炎癥)滯留所致，易與細(xì)菌性感染相混淆。細(xì)菌培養(yǎng)和菌型鑒定可助診斷。治療：全身抗癆。 卡介苗接種異常反應(yīng)需要與某些類似卡介苗接種常見(jiàn)異常反應(yīng)癥狀的疾病相鑒別： 1 .濕疹 濕疹可集中于接種側(cè)手臂，易被誤診為卡介苗接種皮膚強(qiáng)反應(yīng)。典型表現(xiàn)為接種局部大片膿痂，漸向周?chē)?，邊緣常有散在或密集的針尖大小的丘疹、皰疹、丘皰疹，邊界模糊不清。濕疹遷延不愈時(shí)，患部皮膚增厚、浸潤(rùn)，表面粗糙，苔癬化，有鱗屑。與卡介苗接種皮膚強(qiáng)反應(yīng)相比較，除了上述典型皮疹特點(diǎn)外，濕疹的主要鑒別點(diǎn)還在于 : 濕疹多發(fā)生于卡痕形成期，觸之膿痂較硬較薄，痂下無(wú)膿腫，患兒多有皮膚病史（如奶癬）或家族過(guò)敏史可幫助確診，應(yīng)用濕疹藥物治療效果明顯。采用丁酸氫化可的松乳膏 +1% 利福平引流條治療。 2. 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩發(fā)生的病因尚不明確，接診的患兒皆因發(fā)生于接種部位附 近而被基層醫(yī)師誤診為卡介苗接種異常反應(yīng)。與卡介苗接種皮膚強(qiáng)反應(yīng)造成的膿腫相比較，瘢痕疙瘩的主要鑒別點(diǎn)在于 : 卡痕緩慢增大，形成高出皮膚堅(jiān)韌而有彈性，鮮紅或淡紅色，表面光滑的痂塊。有時(shí)伴有癢感。處理以確炎舒松 -A0.5ml（5 mg）+ 異煙肼注射液至 1 ～ 2ml 作瘢痕疙瘩內(nèi)注射至瘢痕疙瘩消退與皮膚表面平齊為止，效果良好。 3. 急性蜂窩織炎 急性蜂窩織炎誤診為卡介苗接種異常反應(yīng)的例子不多，此當(dāng)屬接種偶合癥范圍。急性蜂窩織炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是接種后迅速產(chǎn)生淋巴結(jié)反應(yīng)，局部有觸痛，往往還伴有發(fā)熱癥狀。因此它的發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)和癥狀與卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)均不相符；且卡介苗淋巴結(jié)反應(yīng)很少發(fā)生在頸部，更不會(huì)發(fā)生在對(duì)側(cè)頸部。予以局部切開(kāi)引流，抗菌素應(yīng)用后可治愈。 4. 脂肪瘤 脂肪瘤也屬接種偶合癥，基層醫(yī)師誤診為卡介苗接種異常反應(yīng)原因 一方面和上述急性蜂窩織炎誤診原因相似，另外一方面是病程前期和卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)表現(xiàn)近似而不易區(qū)分。其與卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)的主要區(qū)別在于隨著病程進(jìn)展，卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)會(huì)發(fā)展成膿腫，皮膚顏色變暗紅色，最后自行破潰。而脂肪瘤雖持續(xù)增大，但質(zhì)地堅(jiān)韌，皮膚色澤正常。因此在病程后期二者可明顯區(qū)分。手術(shù)摘除病理檢查結(jié)果可幫助確診。 全身播散性卡介苗感染，因本病罕見(jiàn)，尚元統(tǒng)一定義。有作者認(rèn)為，應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：①卡介苗感染——培養(yǎng)及生化方法確定為卡介苗；②播散——除接種部位外，全身至少有兩處以上感染(感染證據(jù)：培養(yǎng)陽(yáng)性或組織病理學(xué)證實(shí)抗酸桿菌陽(yáng)性)；或者血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性；③與分枝桿菌感染相一致的全身綜合征：典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、體重減輕、貧血和死亡。 文獻(xiàn)中所描述的病理變化不完全一致。梁書(shū)鋒等報(bào)道免疫缺陷者病理變化主要表現(xiàn)為化膿性肉芽腫病變，或僅見(jiàn)個(gè)別巨細(xì)胞，沒(méi)有典型的結(jié)核樣肉芽腫病變。病理切片檢查、免疫功能測(cè)定正常者，多數(shù)表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫的形成，典型的于酪樣壞死，上皮樣細(xì)胞及郎罕氏巨細(xì)胞，周?chē)馨徒Y(jié)浸潤(rùn)。Jean Francois Emile等報(bào)告特發(fā)性播散性卡介苗感染有2種肉芽腫類型存在。I型為結(jié)核樣肉芽腫，為分化的境界清晰的肉芽腫，有上皮樣細(xì)胞，多巨核細(xì)胞，纖維化，偶有中心壞死。Ⅱ型為麻風(fēng)瘤樣肉芽腫，為未分化的境界不清的肉芽腫，巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞很少，但有分布廣+泛的巨噬細(xì)胞，該細(xì)胞內(nèi)有抗酸桿菌。 全身播散性卡介苗病的發(fā)生是否與疫苗的質(zhì)量有關(guān)，有人曾提出過(guò)疑問(wèn)。Sber NA及Denis M等報(bào)告，即使毒力最弱的卡介苗亞株如俄羅斯株、日本株同樣會(huì)引起播散性卡介苗病的發(fā)生。Gardborg進(jìn)行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與病兒使用同一安瓿疫苗的其他人，均沒(méi)有發(fā)生卡介苗播散；在對(duì)病兒體內(nèi)分離出來(lái)的菌株進(jìn)行的形態(tài)、生化及毒力試驗(yàn)中，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常。可以認(rèn)為疫苗與全身播散性卡介苗病的發(fā)生無(wú)關(guān)。半數(shù)患兒有明確的免疫缺陷性疾病。原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者接種卡介苗后均易于發(fā)生卡介苗病。Jean—Laurent等報(bào)道1994年前全球121例播散性卡介苗病例中，半數(shù)患有某種確定的免疫缺陷性疾病，其中45例(37％)患有重度聯(lián)合免疫缺陷(SCID)，11例(9％)患有慢性肉芽腫病(CGD)，4例(3％)并發(fā)艾滋病(AIDS)，1例(1％)患有Di George綜合征(CDGS)[71。其他報(bào)道有胸腺缺如，低球蛋白血癥，麻疹后繼發(fā)性免疫缺陷，營(yíng)養(yǎng)不良引起繼發(fā)性免疫缺陷等。但是其余半數(shù)患兒卡介苗病的發(fā)生目前還沒(méi)有某種確定的免疫缺陷性疾病可以用來(lái)解釋，可稱為特發(fā)性卡介苗病。盡管這些患兒未發(fā)現(xiàn)患有某種明確的免疫缺陷，但是他們并發(fā)其他機(jī)會(huì)菌嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)較高(50％)，或父母常為近親結(jié)婚(30％)，或發(fā)病常有家族關(guān)系(17％)，提示這些患兒可能來(lái)自某一個(gè)或數(shù)個(gè)未知的遺傳性免疫缺陷。而且發(fā)病無(wú)明顯的性別差異，提示此病可能是常染色體隱性遺傳。細(xì)胞因子對(duì)于細(xì)胞免疫功能的正常發(fā)揮起著關(guān)鍵性作用。近10年來(lái)，有不少文獻(xiàn)報(bào)道特發(fā)性播散性卡介苗或非結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或?qū)嶒?yàn)老鼠的某些細(xì)胞因子或其受體存在基因缺陷，而元法產(chǎn)生正常的細(xì)胞免疫功能，影響了胞內(nèi)細(xì)菌的殺滅。目前已證實(shí)存在缺陷的有編碼IFN-γ，IL-12及IFN-γ受體1，IFN-γ受體2，IL-12受體B1的基因。 雖然播散性卡介苗感染的發(fā)生率很低，但是其預(yù)后差，病死率高。據(jù)國(guó)際防癆聯(lián)合會(huì)報(bào)告，全世界1948～1973年因卡介苗全身感染致死共30例，死亡率為0．022／10萬(wàn)。Talbot等根據(jù)1980～1996年全球文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，在28例發(fā)生全身性卡介苗感染者中有20例死亡，病死率為71％”J。80～90年代上海及北京報(bào)道的3例全部死亡。 全身播散性卡介苗感染的治療可使用利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇等抗癆藥物和等細(xì)胞因IFN-γ子治療，對(duì)癥治療等，尚無(wú)統(tǒng)一方案。由于全身播散性卡介苗病是罕見(jiàn)病，預(yù)防工作較為困難。 目前可以做的有以下幾點(diǎn)：對(duì)有明確免疫缺陷患者(如SCID， CGD等)應(yīng)慎重接種卡介苗；艾滋病患者禁止接種卡介苗；對(duì)使 用免疫抑制劑者禁用卡介苗等。

1從桑福德抗微生物治療指南看結(jié)核藥對(duì)胎兒的安全性 首先，藥物的胎兒毒性分為A、B、C、D、X，五個(gè)等級(jí)，A級(jí)無(wú)毒性，X級(jí)毒性最大！ A類藥，絕對(duì)安全，太陽(yáng)系沒(méi)有這種藥，除了適量的生理鹽水、糖水！假如家屬一定要A類藥，趕緊坐上宇宙飛船，你的征途是星辰大海！ B類藥，太陽(yáng)系里對(duì)孕婦最安全的藥，胎兒畸形的可能性微乎其微！治療結(jié)核的藥物，只有利福布丁是B類，乙胺丁醇很安全，也可以算！ C類藥，動(dòng)物研究有可能胎兒畸形，但無(wú)證據(jù)證明對(duì)人類胎兒有毒性，利多弊少，就可以用！治療結(jié)核的大多數(shù)藥物，都是C類，比如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺！ D類藥，有確鑿的證據(jù)會(huì)胎兒畸形，不得已才用。 X類，引起胎兒畸形的可能性很大，幾乎都是禁用，比如中國(guó)人喜歡吃的感冒藥里面的病毒唑！ 以上分類，參考文獻(xiàn)：桑福德抗微生物治療指南，43版，81頁(yè)！ 所以，孕婦得了結(jié)核，假如很想要孩子，可以吃異煙肼、利福布丁、乙胺丁醇等抗結(jié)核，一般不會(huì)有事！ 2從世界衛(wèi)生組織指南看結(jié)核藥對(duì)胎兒的安全性 WHO，《Treatment of tuberculosis Guidelines .Fourth edition》。 不是要拽英文，而是想表明，我寫(xiě)的東東，不是道聽(tīng)途說(shuō)，是權(quán)威指南的觀點(diǎn)！并且，我會(huì)把中文寫(xiě)在下面，對(duì)英文打瞌睡的小伙伴，可以直接看中文： 世界衛(wèi)生組織，結(jié)核治療指南，第四版。 A pregnant woman should be advised that successful treatment of TB with the standard regimen is important for successful outcome of pregnancy. 我們應(yīng)當(dāng)建議孕婦，給予標(biāo)準(zhǔn)方案成功的抗結(jié)核治療，對(duì)懷孕的結(jié)局至關(guān)重要?。ú皇墙ㄗh墮胎）。 With the exception of streptomycin, the first line anti-TB drugs are safe for use in pregnancy: streptomycin is ototoxic to the fetus and should not be used during pregnancy. 除了鏈霉素（對(duì)胎兒有耳毒性）不能使用外，一線抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）在妊娠期使用是安全的！ A breastfeeding woman who has TB should receive a full course of TB treatment. 喂奶的媽咪得了結(jié)核，需要接受全程規(guī)范的抗結(jié)核治療。 Timely and properly applied chemotherapy is the best way to prevent transmission of tubercle bacilli to the baby. 及時(shí)的、恰當(dāng)?shù)牟扇』煟菇Y(jié)核），是阻止結(jié)核傳染給小寶寶的最好辦法。 Mother and baby should stay together and the baby should continue to breastfeed. 媽咪和小寶寶要待在一起，以便持續(xù)母乳喂養(yǎng)！ 我覺(jué)得，如果媽咪得肺結(jié)核，有條件的話，應(yīng)該喂奶在一起，喂完交給其他家屬更好，媽咪抗結(jié)核一兩個(gè)月后，傳染性減少，再呆在一起。 After active TB in the baby is ruled out, the baby should be given 6 months of isoniazid preventive therapy, followed by BCG vaccination . 小寶寶排除活動(dòng)性結(jié)核后，給予異煙肼6個(gè)月預(yù)防結(jié)核，隨后接種卡介苗。 Pyridoxine supplementation is recommended for all pregnant or breastfeeding wom-en taking isoniazid。 另外，喂奶、孕期口服異煙肼的，要補(bǔ)充維生素B6（異煙肼會(huì)引起維生素B6缺乏）。 3從歐洲呼吸病協(xié)會(huì)耐藥結(jié)核專家共識(shí)看結(jié)核藥對(duì)胎兒的安全性 2014年，歐洲呼吸病協(xié)會(huì)（ERS）發(fā)布了耐多藥結(jié)核專家共識(shí)：Management of patients with multidrugresistant/extensively drug-resistant tuberculosis in Europe: a TBNET consensus statement。 15 Special considerations for MDR/XDR-TB in pregnancy There is consensus that neither LTBI following contact of a patient with MDR/XDR-TB nor active MDR/ XDR-TB during pregnancy requires termination of pregnancy . 妊娠期間，不管是接觸耐藥結(jié)核病人，還是已患活動(dòng)性耐藥結(jié)核，都不需要終止妊娠，這是一個(gè)大家都認(rèn)可的共識(shí)！ 我和我的小伙伴們都驚呆了！耐藥肺結(jié)核的孕婦，都不建議終止妊娠！看來(lái)西方國(guó)家因?yàn)樽诮?，或者群眾不喜歡造人，所以很反對(duì)墮胎??！當(dāng)然，一個(gè)重要原因就是結(jié)核藥一般是安全的。 While treatment of females who develop MDR/XDR-TB during pregnancy or become pregnant during treatment can be successful without adverse events for the newborn , the safety of many drugs for the unborn child is unknown. 在孕期治療耐藥結(jié)核，或者在治療結(jié)核的過(guò)程中一不小心懷孕了，是可以順利生出健康小寶寶的，雖然很多結(jié)核藥對(duì)胎兒的安全性目前尚不確定！ A case series of treatment of pregnant females with amikacin, ofloxacin, prothionamide, cycloserine and pyrazinamide did not show any harm to the children or their mothers . 有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦使用阿米卡星、氧氟沙星、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺等，并未發(fā)現(xiàn)胎兒毒性！ （這個(gè)研究的病例數(shù)很少，但還是具有參考價(jià)值，論文題目：Standardised second-line treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy.） Fluoroquinolones have caused arthropathy in animals but have been safely used in pregnant women . Ethionamide has been implicated in congenital defects in animals , although human data are not available. 在動(dòng)物研究中，喹諾酮類引起胎兒關(guān)節(jié)病，但是在孕婦中使用是安全的！ 乙硫異煙胺引起動(dòng)物胎兒先天性缺陷，在孕婦中使用是否對(duì)胎兒有毒性無(wú)證據(jù)。 Breastfeeding should be recommended only in females who are not infectious. 僅建議沒(méi)有傳染性的孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 In general, although drugs are found in the breast milk, the benefits of breastfeeding of children with mothers on MDR/XDR-TB treatment outweigh the potential harm related to ingestion of TB drugs through breastfeeding . 一般來(lái)說(shuō)，盡管乳汁中含有部分結(jié)核藥，但是，正在接受耐藥結(jié)核治療的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)對(duì)胎兒所帶來(lái)的好處，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于結(jié)核藥對(duì)胎兒的毒性。 15.1 Conclusions結(jié)論 Safe treatment of MDR/XDR-TB during pregnancy seems possible but needs individual decision-making.Pregnancies should not be terminated because of MDR/XDR-TB. ■ 孕期安全的治療耐藥結(jié)核是有可能的，但是仍需要個(gè)體決策。孕期患耐藥結(jié)核不建議墮胎。 Aminoglycosides/polypeptides are not recommended for MDR/XDR-TB treatment during pregnancy. ■ 孕婦不建議使用氨基糖苷類抗生素。 Patients should be advised to maintain double barrier contraception during treatment of MDR/XDR-TB. ■ 耐藥結(jié)核的女性在治病期間，假如要和帥鍋進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，建議來(lái)個(gè)雙保險(xiǎn)避孕套餐。 3拿出干貨，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)合集！ 結(jié)核病大佬唐神結(jié)教授主編的《臨床結(jié)核病學(xué)》也提到，孕婦抗結(jié)核一般是安全的！ 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)—— ■ 廣州市胸科醫(yī)院，報(bào)道9例中晚期妊娠孕婦選擇抗結(jié)核治療，產(chǎn)后母嬰平安！ 參考文獻(xiàn)：徐改鳳, 劉蘇東, 吳泉. 妊娠合并結(jié)核病34例臨床分析[J]. 中國(guó)防癆雜志, 2009, 31(6):373-374. ■ 廣州市胸科醫(yī)院，在上個(gè)世紀(jì)報(bào)道21例中、晚期期妊娠患者，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗癆直至足月自然分娩，嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)特殊。 參考文獻(xiàn)：黃玉娟,肖芄.肺結(jié)核合并妊娠30例報(bào)告[J].廣東醫(yī)學(xué),1999,20(2):126. ■ 河北省胸科醫(yī)院報(bào)道，產(chǎn)前診斷肺結(jié)核24例，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療，其中5例低體重兒；3例早產(chǎn)，存活26例。 結(jié)核病可嚴(yán)重危害胎兒的健康，在子宮內(nèi)膜上形成病灶，從而導(dǎo)致胎兒缺氧，流產(chǎn)、早產(chǎn)。是結(jié)核桿菌危及胎兒，不是結(jié)核藥危及胎兒，結(jié)核藥一般不會(huì)！ 參考文獻(xiàn)：楊靜華,朱艷霞,曹雅君,查月芳,楊玉杰.妊娠合并肺結(jié)核的診治時(shí)機(jī)對(duì)孕婦及妊娠結(jié)局影響的臨床分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(7):478-480. ■ 武漢市結(jié)核病防治所報(bào)道，7例妊娠者患結(jié)核，實(shí)際治療時(shí)間3～12月（異煙肼、利福平、乙胺丁醇，部分加吡嗪酰胺）。7例分娩嬰兒均存活（其中1例為早產(chǎn)兒），無(wú)畸形，隨訪嬰幼語(yǔ)言、動(dòng)作、心理發(fā)育均正常。 參考文獻(xiàn)：韓丹, 陳志飛, 劉妍麗,等. 抗結(jié)核治療對(duì)中晚期妊娠結(jié)核病患者的嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育影響[J]. 中國(guó)防癆雜志, 2013, 35(5):361-364. ■ 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院報(bào)道60例，中、晚期妊娠患肺結(jié)核，并未發(fā)現(xiàn)合理的抗結(jié)核治療對(duì)寶寶產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。 雷素英,李銀生,郭玉鳳.妊娠期患肺結(jié)核診治時(shí)機(jī)與孩子生存質(zhì)量的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(15):26-28. ■ 山東省胸科醫(yī)院，報(bào)道妊娠中、晚期7例合并結(jié)核，1例因病情嚴(yán)重不得已流掉，6例經(jīng)治療30～50天好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)查，均足月順產(chǎn)，隨訪半年～1年，母嬰平平安安。 參考文獻(xiàn)：郭帥,呂艷,吳雪瓊,王仲元,王巍,劉琳.妊娠合并肺結(jié)核68例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志,2010,15(3):358-359. ■ 廣州醫(yī)科大學(xué)，少數(shù)病例（25例）報(bào)道顯示，妊娠合并重癥肺結(jié)核妊娠失敗率（92.9%），一般肺結(jié)核患者失敗率20.0%。 參考文獻(xiàn)：崔僑娜. 妊娠合并肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[D]. 廣州醫(yī)科大學(xué), 2015. 國(guó)外文獻(xiàn)—— 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)似乎有些......，很多人不相信（國(guó)內(nèi)的臨床報(bào)道還是很有參考價(jià)值的，至于細(xì)胞因子什么的高大上研究，你不信我也理解），我再上Pubmed查點(diǎn)英文文獻(xiàn)。 參考文獻(xiàn)：Loto OM , Awowole I .Tuberculosis in pregnancy: a review.J Pregnancy 2012 ;2012，379271. The use of these first-line antituberculous drugs in pregnancy are considered safe for the mother and the baby by The British Thoracic Society, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, and the World Health Organisation. ■ WHO，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)等，都認(rèn)為一線抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）對(duì)胎兒和孕婦都是安全的！ 參考文獻(xiàn)：Bothamley G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations[J].Drug Saf. 2001;24(7):553-65. All 4 first line drugs [isoniazid, rifampicin (rifampin), ethambutol and pyrazinamide] have an excellent safety record in pregnancy and are not associated with human fetal malformations. ■ 一線抗結(jié)核藥對(duì)孕婦那是相當(dāng)?shù)陌踩?，與胎兒畸形無(wú)關(guān)！ 參考文獻(xiàn)：Knight M, Kurinczuk J J, Nelsonpiercy C, et al. Tuberculosis in pregnancy in the UK.[J]. BJOG, 2009, 116(11):1542-1543. ■ 牛津大學(xué)報(bào)道32例孕婦合并結(jié)核，其中5個(gè)孕婦還感染了艾滋病。 All women(31 with known treatment regimens) were treated with a standard regimen of rifampicin or rifabutin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol, followed by rifampicin and isoniazid alone. 所有孕婦均給予利福平（或者利福布丁），異煙肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇治療。 One infant died among 32 infants for whom outcomes were known. This infantwas delivered extremely prematurely due to maternal TB and died following an intraventricular haemorrhage. 胎兒死亡1例（因母親患結(jié)核，早產(chǎn)，腦室出血死亡）。 one developed chronic lung disease following early delivery due to pre-eclampsia and one was born with a congenital anomaly. 另外2例嬰兒異常：1例因子癇早產(chǎn)，患慢性肝??；1例先天性異常。 其余29例嬰兒活的瀟灑。 作者在討論的時(shí)候，重點(diǎn)關(guān)注結(jié)核，對(duì)結(jié)核藥的胎兒毒性都不關(guān)心！ 參考文獻(xiàn)：Czeizel A E, Rockenbauer M, Olsen J, et al. A population-based case-control study of the safety of oral anti-tuberculosis drug treatment during pregnancy[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2001, 5(6):564-8. ■ 對(duì)22865例（研究組） + 38151（對(duì)照組）例孕婦進(jìn)行回顧性分析，結(jié)核藥并沒(méi)有增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)。 還有很多文章，但是病例數(shù)都不多，我也沒(méi)錢(qián)下載這些SCI文章。 4說(shuō)明書(shū)上怎么寫(xiě)的？ 最后，再來(lái)看看說(shuō)明書(shū)，雖然國(guó)內(nèi)的說(shuō)明書(shū)很多都是愛(ài)好哲學(xué)的人寫(xiě)的，因?yàn)樗麄兿矚g：十年不見(jiàn)，依然故我，佩服佩服！然而，還是具有參考價(jià)值。 ■ 利福平說(shuō)明書(shū)：尚無(wú)報(bào)道利福平可以導(dǎo)致人類胎兒畸形！ 這也提示，利福平引起胎兒畸形的可能性很??！因?yàn)楹芏喔F國(guó)家，孕婦合并結(jié)核不少見(jiàn)，在醫(yī)鬧不猖獗的國(guó)家，吃結(jié)核藥的孕婦肯定不少見(jiàn)！ ■ 吡嗪酰胺的說(shuō)明書(shū)就有意思了 自己的說(shuō)明書(shū)居然不說(shuō)自己可以用，卻說(shuō)其他結(jié)核藥孕婦可以用！我也是醉了！你可否正經(jīng)一點(diǎn)？我按照吡嗪酰胺的說(shuō)明書(shū)用了異煙肼，吡嗪酰胺的說(shuō)明書(shū)對(duì)我負(fù)責(zé)么？ 那么，有人就問(wèn)了，妊娠合并肺結(jié)核，患者高熱，呼吸困難，缺氧，既然結(jié)核藥對(duì)胎兒毒性不大，那么，是不是可以放心的繼續(xù)抗結(jié)核，繼續(xù)妊娠？ 你說(shuō)對(duì)了，可以繼續(xù)抗結(jié)核，但是不建議繼續(xù)妊娠。 為什么？ 因?yàn)榻Y(jié)核藥對(duì)胎兒毒性不大，但是嚴(yán)重的結(jié)核感染對(duì)胎兒毒性大，結(jié)核感染容易流產(chǎn)，甚至胎死宮內(nèi)！結(jié)核藥雖然毒性不大，但是結(jié)核桿菌對(duì)胎兒的毒性大，且抗結(jié)核治療起效慢。對(duì)于嚴(yán)重肺結(jié)核，都呼吸困難了，母親缺氧，胎兒一般不能自由的呼吸，假若不是生育困難，一般建議適時(shí)終止妊娠！ 本文重點(diǎn)討論結(jié)核藥的危險(xiǎn)，結(jié)核感染對(duì)胎兒有危險(xiǎn)的文獻(xiàn)太多，目前爭(zhēng)議不大，特別是國(guó)內(nèi)，一般都是建議墮胎。 5總結(jié)來(lái)啦！ 目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證明大多數(shù)結(jié)核藥會(huì)引起人類胎兒畸形，并且，部分孕婦用了結(jié)核藥并未發(fā)現(xiàn)胎兒異常！ 結(jié)核藥不可怕，結(jié)核桿菌才可怕，相對(duì)于結(jié)核病對(duì)胎兒的危害，結(jié)核藥的危害微乎其微！

【專家觀點(diǎn)】重視氣管支氣管結(jié)核的危害性2017-05-06浙江省結(jié)核病診療中心重視氣管支氣管結(jié)核的危害性黎燕瓊,譚守勇氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchialtuberculosis,TBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。國(guó)外學(xué)者最近報(bào)道經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核中大約10.0%~38.8%伴有TBTB;然而，有學(xué)者認(rèn)為，由于在肺結(jié)核患者中進(jìn)行支氣管鏡檢查不是常規(guī)檢查，估計(jì)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的TBTB患者僅占5.88%。TBTB多發(fā)于中青年女性，男女比例為1:2~1:3。但是，我國(guó)尚缺乏TBTB流行病學(xué)調(diào)查資料。廣州市胸科醫(yī)院對(duì)5071例肺結(jié)核患者進(jìn)行了支氣管鏡檢查，確診為T(mén)BTB患者727例（14.3%），其中30歲以下患者占40.2%，男性肺結(jié)核患者中10.7%并發(fā)TBTB，而女性肺結(jié)核患者中22.8%并發(fā)TBTB?？梢?jiàn)，大多數(shù)并發(fā)TBTB的患者均為我國(guó)勞動(dòng)大軍組成成員，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，將是我國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)的一個(gè)打擊。肺結(jié)核診斷以細(xì)菌學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，胸部影像學(xué)是肺結(jié)核診斷的主要依據(jù)。而TBTB患者臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性，僅按照臨床診斷是否需要而采用支氣管鏡檢查做出評(píng)估。TBTB的確診依賴于支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)，特別在TBTB的定性和分型診斷中，均需要依賴支氣管鏡檢查來(lái)確定。顧興等對(duì)200例誤診的TBTB患者進(jìn)行分析，以誤診為肺癌及肺炎為主，分別占27.0%、22.5%。因此，筆者認(rèn)為，結(jié)核科醫(yī)生要提高對(duì)TBTB危害性的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似患者開(kāi)展支氣管結(jié)核篩查，減少誤診及漏診。一、TBTB傳染性較強(qiáng)肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染性疾病。帶菌的空氣微粒是肺結(jié)核傳播的主要途徑。活動(dòng)性肺結(jié)核患者在咳嗽、大聲說(shuō)話、打噴嚏時(shí)，細(xì)菌會(huì)隨著飛沫排出，直接感染新宿主。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，涂陽(yáng)及患者痰菌情況、患者病灶空洞、咳嗽癥狀與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者的發(fā)病有關(guān)。其中密切接觸者具有咳嗽癥狀與發(fā)病的相關(guān)性最強(qiáng)。筆者曾對(duì)兒童結(jié)核病密切接觸者感染特點(diǎn)進(jìn)行過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病密切接觸者結(jié)核感染率高達(dá)30%以上，明顯高于2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查<15歲兒童感染率（9.0%）。這提示肺結(jié)核患者對(duì)密切接觸者有較強(qiáng)傳染性?？人允欠谓Y(jié)核患者的常見(jiàn)癥狀，也是TBTB患者的常見(jiàn)癥狀。有報(bào)道TBTB患者呼吸道癥狀明顯，其中以咳嗽（97.8%）最為常見(jiàn)，其次為咯痰（87.8%）；在TBTB患者中痰菌陽(yáng)性者占71.2%。因此，對(duì)TBTB患者的診斷延誤，將可引起結(jié)核分枝桿菌在社會(huì)人群中廣泛傳播。二、TBTB是耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素我國(guó)《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》明確指出：TBTB治療的主要目的是，治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。初治患者抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12個(gè)月。因此，TBTB早期診斷、早期治療及全程治療十分重要，是防止耐藥產(chǎn)生的關(guān)鍵。早期一項(xiàng)研究提示：初治肺結(jié)核并發(fā)TBTB患者治療后的2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率僅為59.0%。如若臨床上忽略并發(fā)TBTB的存在，其患者療程不足或病情反復(fù)，可導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥結(jié)核病。其次，TBTB的病理變化主要是氣道狹窄和堵塞，使氣道引流不通暢，造成結(jié)核病患者遷延不愈，成為慢性排菌患者。目前，盡管我們沒(méi)有一個(gè)很好的數(shù)據(jù)證明TBTB是造成耐藥結(jié)核病的誘因，但耐多藥肺結(jié)核患者多并發(fā)TBTB是事實(shí)。據(jù)鄺浩斌等報(bào)道，在耐多藥肺結(jié)核患者中并發(fā)TBTB者占75.7%，TBTB可能是耐多藥結(jié)核病發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.702,95%CI=1.329~5.491)。三、繼發(fā)肺部感染繼發(fā)肺部感染主要由病原體、宿主與環(huán)境等3個(gè)要素決定。一方面TBTB使氣道狹窄、扭曲變形，甚至閉鎖、氣道引流不暢，導(dǎo)致肺不張及阻塞性肺炎；另一方面TBTB患者常并存肺部空洞，以炎癥浸潤(rùn)型為主，空洞內(nèi)干酪壞死組織引流受阻，造成繼發(fā)肺部感染；第三，TBTB患者的肺組織結(jié)構(gòu)受損，氣道排痰自潔能力下降，易引起其他病原體或條件性致病原感染。TBTB以氣管支氣管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、肉芽組織及纖維瘢痕組織增生為主，肉芽組織和瘢痕形成，造成氣管支氣管狹窄比例增大，段、葉肺組織甚至一側(cè)肺閉鎖或肺不張。因此，TBTB治療上除治愈患者之外，還要預(yù)防TBTB并發(fā)氣道狹窄、閉塞、軟化及其引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。肺不張可引起肺通氣/血流比下降，肺功能喪失，后期出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸衰竭導(dǎo)致患者死亡。筆者曾對(duì)330例TBTB患者進(jìn)行了影像學(xué)相關(guān)性分析，提示24.3%的患者并發(fā)肺不張，以右上肺、右下肺及左上肺不張為主，分別占28.6%、15.6%及14.3%。因此，在治療上除進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療外，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療，可以提高對(duì)TBTB患者的療效，減少TBTB所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保留患者的肺功能。據(jù)田江華等報(bào)道，對(duì)TBTB采用經(jīng)支氣管鏡局部灌注抗結(jié)核藥物聯(lián)合全身化療，治療2個(gè)月后，聯(lián)合治療組支氣管鏡下病變好轉(zhuǎn)總有效率（87.10%）高于單純化療組（45.16%），臨床癥狀改善總有效率（87.10%）高于單純化療組（54.84%），鏡下刷檢找抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)率（87.10%）高于單純化療組（64.52%），胸部CT檢查總有效率（82.14%）高于單純化療組（57.69%）。然而，對(duì)于氣管、主支氣管管腔狹窄面積較大，一般介入治療手段（球囊擴(kuò)張、冷凍等）療效難以維持或患者有明顯胸悶、活動(dòng)后氣促、遠(yuǎn)端反復(fù)感染時(shí)，支架置入是介入手段中最有效的方法之一。據(jù)周子青等報(bào)道，采用硅酮支架治療TBTB，使患者平均第1秒用力呼氣容積（FEV1)從放置前的（1.63±0.47）L增加到放置后1周的（2.33±0.50）L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.24，P<0.05）；改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表（mMRC）評(píng)分從置入前的2分降低至置入后的0分。因此，對(duì)TBTB患者開(kāi)展氣道腔內(nèi)介入治療能夠有效引流肺部分泌物及干酪樣壞死組織，有利于減少繼發(fā)肺部感染及改善患者肺功能。目前，我國(guó)結(jié)核病診斷主要在區(qū)（縣）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，而在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，大多數(shù)沒(méi)有開(kāi)展支氣管鏡檢查；其次臨床醫(yī)生對(duì)TBTB的認(rèn)識(shí)不足，特別對(duì)TBTB的危害因素認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有對(duì)疑似患者開(kāi)展TBTB篩查，因此容易造成結(jié)核病在社區(qū)引起傳播和誘發(fā)耐藥結(jié)核病產(chǎn)生。因此，我們要充分認(rèn)識(shí)TBTB對(duì)社會(huì)和患者的危害性，對(duì)咳嗽、氣喘的結(jié)核病患者，經(jīng)有效抗結(jié)核藥物治療2周以上癥狀仍未有改善者，以及胸部X線檢查疑似局部肺葉或段含氣不全者，應(yīng)積極開(kāi)展TBTB篩查；做到早期發(fā)現(xiàn)患者、及時(shí)采取有效的治療手段，以減少耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生，控制結(jié)核病疫情。文獻(xiàn)鏈接：黎燕瓊,譚守勇.重視氣管支氣管結(jié)核的危害性.中國(guó)防癆雜志.2017,39(3)：220-221.