風濕免疫科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者飲食無特殊禁忌。但某些食物，如芹菜、香菜、無花果、蘑菇、煙薰食物、苜蓿類種子、豆莢等可誘發(fā)紅斑狼瘡，應盡可能避免。 海鮮，俗稱發(fā)物。有些系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者食用海鮮后會出現過敏現象（系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者大多為高過敏體質）誘發(fā)或加重病情。 羊肉、狗肉、鹿肉、桂圓、荔枝等性溫熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者表現為陰虛內熱現象者，食后能使患者內熱癥狀加重。 辛辣食物，如辣椒、生蔥、生蒜等能加重患者內熱現象，不宜食用。 要注意低鹽飲食，多食香蕉、蘋果、橙子、西紅柿等含鉀豐富的水果蔬菜。如患者已有腎功能衰竭、血鉀高者則不能進食上述含鉀高的食物，同時患糖尿病的患者還需限制主食及甜食。 長期服用激素治療的患者，可引起鈣磷代謝紊亂，骨鈣丟失，造成骨質疏松，嚴重者可造成骨壞死，因此平時除常規(guī)服用補鈣劑以外，還應多吃一些含鈣食物。 注意有的保健品對SLE病人非旦無益，反而有害。如人參、西洋參、絞股藍及其復方制劑，因含人參皂甙，既能提高人體的細胞免疫功能，又能提高人體的體液免疫，這對非SLE的人確實有強身健體，延年益壽的功效，但對SLE病人，由于這類保健品提高了免疫球蛋白，使免疫復合物增多，激活了抗核抗體，從而可加重或誘發(fā)SLE。 注意避免使用含雌激素的藥品和食品。蜂皇漿、蛤蟆油、某些女性避孕藥均含有雌激素，而雌激素正是SLE發(fā)病的重要因素之一。 總之，SLE患者宜清淡，低鹽、低脂肪、優(yōu)質蛋白飲食。 實際上紅斑狼瘡的忌口是十分復雜的，也是因人而異的。上述所列這些禁忌也只是相對一般而言的，由于個體差異較大，個別問題還應個別對待。掌握的原則是既不能因噎廢食，也不能肆無忌憚，患者可根據自己的切身體會適當掌握。

52歲的王先生三年前第一次痛風發(fā)作，幾年內時不時復發(fā)，讓他困擾之余還很疑惑，自己明明忌口了，怎么沒什么效果？血尿酸明明已經降到正常值，為什么痛風還會發(fā)作？面對這些痛風患者普遍的疑問，醫(yī)生提醒，痛風需要長期、系統(tǒng)治療，才能把血尿酸控制在正常值。 降血尿酸忌口不如戒酒 血尿酸可以說是痛風病人的“頭號大敵”。在第一次飽受痛風折磨后，許多人會痛下決心，拒絕一切肉食、海鮮等，甚至完全素食。如此痛苦的忌口究竟有沒有效果呢？ 素食雖對降低血尿酸有一定的意義，完全靠控制飲食來降低尿酸“性價比”不高。中華民族祖祖輩輩以谷類食物為主，到了咱們這一代，食物結構發(fā)生了根本性變化：由谷類飲食轉為肉食為主。但因遺傳背景和祖輩們食物結構等原因，東方人普遍對高嘌呤飲食的適應和代謝能力較差，容易出現血尿酸增高，導致痛風的發(fā)生。而從另一方面來看，飲食結構的轉變有利于營養(yǎng)的攝入，讓人們體質增強和壽命增加。所以他認為，讓痛風患者回到七十年代以前的飲食結構沒有必要，也不現實。 痛風病人與其“戒食”不如“戒酒”。酒精對痛風的影響要大于肉類對痛風的影響，痛風病人要盡量少喝酒，特別是白酒和啤酒。紅酒可以小酌一杯，但也不能飲用過量，過量的紅酒對痛風病人同樣有害。當然這并不意味著痛風患者可以毫無節(jié)制地大口吃肉。需要適當控制肉類、內臟、貝類海鮮的攝入量。 血尿酸降到360umol/L 才不會反復發(fā)作 在血液檢測中，普通男性尿酸正常范圍的上限是416umol/L，導致很多痛風患者就把該值作為自己降尿酸的目標，認為把尿酸降到416umol/L就萬事大吉，這也是痛風患者的普遍誤區(qū)。 尿酸在血液中的飽和值是400umol/L左右，在416umol/L這個最高正常值時，尿酸在血液中已經是處在飽和狀態(tài)了。所以在痛風的系統(tǒng)治療中，患者不能僅滿足于降到“正常值”，而是要降到“目標值”。一般來說，目標值是肯定低于正常值，而且病情嚴重程度不同，要達到的目標值也不同。 目標值的高低要看病人有沒有產生痛風石。痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作后才形成痛風石。痛風石是由于血液中尿酸濃度較高時，尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)腔和皮下，在四肢遠端的關節(jié)周圍鼓起的包塊，表面摸起來比較硬實，如果弄破了擠出一些像牙膏或石灰泥一樣的糊狀物，多見于腳大拇指側面的關節(jié)處。 對于有腫痛癥狀而沒有產生痛風石的患者，要將血尿酸降到360umol/L以下才可以避免關節(jié)炎反復發(fā)作。對于已經產生痛風石的患者，血尿酸的目標值則要達到300umol/L以下，才有利于痛風石的緩慢溶解變小。 并不是不痛就不用吃藥 許多痛風患者都在痛風發(fā)作時吃藥，在疼痛緩解后就覺得自己“沒問題”了，于是不知不覺就自行停藥，直到下次發(fā)作再吃，病情就如此反反復復，易形成痛風石。 病人在痛風沒有發(fā)作時也要吃藥，可以根據自身的血尿酸情況調整藥量。一般在降低到目標值后，可以適當減量，以長期將血尿酸維持在目標值。吃藥的同時，每3-6個月要到醫(yī)院檢查一下，實時了解自己的血尿酸情況，防止痛風的反復發(fā)作。 降尿酸的藥物分為兩類。一類是抑制尿酸形成的，如別嘌呤醇、非布司他（優(yōu)立通）。別嘌呤醇價格非常便宜，降尿酸的效果也很好，但是要注意的是，2%的人在服用時可能會出現皮膚過敏，一旦出現必須及時停藥，否則可能會導致嚴重的過敏癥狀，包括剝脫性皮炎和多臟器損害，甚至休克、死亡。首次服用時，一天只吃一粒，并密切觀察皮膚有無不適，連續(xù)服用半個月到一個月后再逐漸提高到常規(guī)劑量。而非布司他作用別嘌呤醇相當，其優(yōu)點是過敏發(fā)生率極低，缺點是價格較昂貴。另一類是促尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆。腎功能不好，有腎結石的患者要慎用促進尿酸排出的藥物，以免加重腎臟的負擔。在服用此類藥物時，可以喝些蘇打水，因為在堿性環(huán)境下，尿酸鹽溶解度高，不易形成結晶。多喝水多排尿也可以減輕尿酸鹽在腎臟形成結晶。 最后，不少痛風患者還伴有高血脂、高血壓、肥胖等富貴病，需要多運動，但是爆發(fā)式的運動可能導致痛風癥狀的加劇。痛風患者要注意形成持之以恒的，規(guī)律性的運動習慣。 小知識 為何女性不易得痛風？ 相信大家也都發(fā)現了，身邊的痛風患者都是男性居多，很少見到女性患有痛風。這是怎么回事呢?這是因為女性體內的雌激素對抗尿酸鹽結晶沉淀，且雌激素可促進尿酸排出體外。所以女性的高發(fā)年齡在絕經期之后。

《臨床合理用藥雜志》2010年第3卷第7A期（專家談合理用藥）： “便宜無好貨，好貨不便宜”這樣一個普通的市場消費規(guī)律并不適合于臨床治病用藥，尤其是在風濕免疫科。近幾年新上市的幾種昂貴抗風濕藥物，實際療效并未超越經典的傳統(tǒng)老藥。目前治療風濕免疫病最有效的免疫抑制劑，仍然是非常便宜的潑尼松、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等。我們需要接受和充分認識新藥和昂貴藥物的特點和其優(yōu)勢，但也應該清楚，最新不代表最佳，最貴的藥不代表最高級的治療，內科治療最重要的是用藥恰到好處。 一．口服激素的合理選擇 目前國內市場上的口服激素有三種：潑尼松、甲潑尼龍與地塞米松。地塞米松屬于長效激素，雖然抗炎作用強，但對“下丘腦-垂體-腎上腺軸”的抑制作用也強，長期用藥副作用較大，所以風濕科反對口服地塞米松作為長療程的抗風濕治療。但可以靜脈給藥，用于短期的強化抗炎治療或臨時性用藥。長療程的抗風濕治療主要選用中效激素潑尼松或甲潑尼龍。 從價格比較，潑尼松0.04元/片，甲潑尼龍1.2元/片。許多醫(yī)生認為，甲潑尼龍的副作用比潑尼松小，因此首選較貴的甲潑尼龍。其實這個概念并不準確，在西方國家的風濕科醫(yī)生，處方口服激素者，90%以上是選用潑尼松，很少用甲潑尼龍。 在胃腸道副作用方面，潑尼松優(yōu)于甲潑尼龍。潑尼松是一個前藥，在胃腸內沒有生物學活性，需要在肝臟活化為潑尼松龍才能發(fā)揮藥理作用，對胃腸道沒有直接刺激作用。甲潑尼龍是一個有活性的藥物，對胃腸道有直接刺激作用。因此，潑尼松的胃腸道副作用低于甲潑尼龍。 在肝臟方面的問題。潑尼松是一個前藥，需要在肝臟活化為潑尼松龍才能發(fā)揮藥理作用，因此有人擔心潑尼松對肝臟的副作用，而將較貴的甲潑尼龍列為首選，這也是不恰當的。潑尼松在肝臟活化為潑尼松龍的過程并不損害肝臟。即使對合并有肝炎病毒攜帶者或輕度肝酶增高的患者，使用甲潑尼龍也不會優(yōu)于使用潑尼松，因為輕度肝酶增高者并不影響潑尼松的活化，潑尼松也不會損害肝臟。臨床上只有重癥肝炎和肝硬化失代償期的患者，才可能影響潑尼松的活化，影響其生物效應。這類病人才需要使用甲潑尼龍或潑尼松龍，以確保其療效。 另外筆者的經驗提示，與潑尼松相比，等效劑量的甲潑尼龍更容易出項滿月臉等庫興綜合征的副作用。 二．甲氨蝶呤安全、高效和價格低廉 口服甲氨蝶呤價格低廉，每月不到5元人民幣，注射甲氨蝶呤每月藥費也只需二十幾元。根據歷年美國風濕科醫(yī)生處方量最大的前十個藥物的統(tǒng)計資料，多年來甲氨蝶呤一直排名第一。在美國許多醫(yī)生戲稱風濕科醫(yī)生為“甲氨蝶呤醫(yī)生”。 在安全性方面，已經有許多大樣本量和多中心的長期隨訪研究，顯示大多數病人可以長期使用甲氨蝶呤，連續(xù)用藥十幾年，甚至幾十年。在長期用藥的安全性方面，至今沒有一個抗風濕西藥比其優(yōu)越。而在療效方面，甲氨蝶呤是目前治療類風濕關節(jié)炎最有效的藥物，各種聯合治療方案均應該將甲氨蝶呤作為基礎用藥。就單一用藥而言。每月只需幾元錢的甲氨蝶呤，與每月需要一萬多元的生物制劑相比，療效相當。因此，使用生物制劑的患者必須同時使用甲氨蝶呤才能獲得較好的療效。 在類風濕關節(jié)炎的藥物治療中，甲氨蝶呤是一個長程治療的藥物。近年歐美各國風濕科醫(yī)生將甲氨蝶呤定位為治療類風濕關節(jié)炎的錨定藥（anchor drug）。錨定藥的含義是，一旦確診并且需要用藥，就應該考慮甲氨蝶呤，除非是有禁忌征?？刂撇∏楹螅饾u減藥時，先減撤其他藥，最后才減撤甲氨蝶呤，除非是發(fā)生了甲氨蝶呤相關的副作用。 根據筆者治療類風濕關節(jié)炎的經驗，控制病情的方案是：輕中程度者選用“皮下注射甲氨蝶呤+小劑量激素”，每月數十元藥費；中等程度的患者推薦使用經典的聯合治療方案“皮下注射甲氨蝶呤+羥氯喹+小劑量激素”，每月四百多元藥費；重癥和快速進展型患者，主張“皮下注射甲氨蝶呤+小劑量環(huán)孢素（50mg，bid）+小劑量激素”，每月六百多元藥費；上述治療效果欠佳的頑固進展型患者，才考慮使用“皮下注射甲氨蝶呤+生物制劑+小劑量激素。對于使用生物制劑的患者，控制疾病活動后，減藥撤藥的方法是：對于使用依那西普患者，通過逐漸延長用藥間隔期，降低依那西普劑量密度，以降低費用和降低副作用；英夫利西單抗使用者，在控制病情后先撤離生物制劑，改用小劑量環(huán)孢素接力過度一段時間，以防止生物制劑停藥后的病情反跳。 價格低廉的甲氨蝶呤不但被用于類風濕關節(jié)炎的治療，在各種自身免疫相關的風濕病的治療中，也是一個有效的藥物。近十幾年來，筆者一直在用甲氨蝶呤治療輕中度的紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎等各種風濕免疫科疾病。筆者認為，對于需要長期使用激素治療的免疫病，甲氨蝶呤至少可以起到激素助減劑的作用；重癥紅斑狼瘡和血管炎，環(huán)磷酰胺誘導治療后，甲氨蝶呤可以作為接替環(huán)磷酰胺的后續(xù)治療，這一點西方國家風濕科醫(yī)生的觀點是選用硫唑嘌呤，而筆者認為甲氨蝶呤優(yōu)于硫唑嘌呤；對于紅斑狼瘡和血管炎沒有嚴重到必須使用環(huán)磷酰胺的程度者，如狼瘡腎炎WHO-II型的患者，筆者建議使用甲氨蝶呤和激素，而不是單一使用激素。 近幾年，西方國家也已經開始認識到了甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎以外的風濕免疫病，包括皮肌炎、紅斑狼瘡、血管炎等，這類報道逐漸增多。筆者預計5至10年內，國際同行將會認識到甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎以外的風濕免疫病的重要地位。 三．環(huán)磷酰胺的抗風濕地位尚未動搖 環(huán)磷酰胺是目前重癥風濕免疫病，尤其是狼瘡腎炎、ANCA相關性血管炎等誘導治療最有效的藥物。也是價格非常低廉的抗風濕藥，每支200mg的針劑只要6元錢，根據病情不同，每月用量通常在5~15支，最多也不超過100元。多年來先后有多個新型的免疫抑制劑環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯、他克莫司等的廠商，試圖用其產品取代環(huán)磷酰胺。但最終均在嚴格的隨機多中心臨床試驗中宣告失敗。至今為止，環(huán)磷酰胺這樣一個價格低廉的藥物，在治療重癥風濕免疫病的地位，仍然神圣不可取代。 環(huán)磷酰胺的療效在業(yè)界已經是公認的事實，臨床用藥的問題主要在于其毒副作用。掌握好環(huán)磷酰胺的用藥技巧，可以最大限度地提高療效和降低副作用。 首先是骨髓抑制與感染問題。這個問題主要是與單次劑量或劑量密度有關，而與遠期的累積劑量無關。對于有使用環(huán)磷酰胺指征的重癥風濕免疫病，如果病程不長，體質尚好，沒有感染跡象者，應該果斷使用環(huán)磷酰胺進行誘導緩解的治療。這個時候很少發(fā)生環(huán)磷酰胺導致的致命性感染，即使意外發(fā)生骨髓抑制，多在暫停環(huán)磷酰胺后2周左右恢復血象。臨床上常見一些重癥風濕免疫病，由于初始治療時過分保守，過分依靠大劑量激素，不用免疫抑制劑，或者免疫抑制劑太弱，導致病情拖延而至嚴重低蛋白血癥，體質營養(yǎng)狀況差。這種情況發(fā)生嚴重感染的概率更高。 其次是性腺毒性。環(huán)磷酰胺的性腺毒性與累積劑量相關，而與劑量密度關系不大。避免性腺毒性關鍵在于控制累積劑量。環(huán)磷酰胺可使男性精子數量減少和功能降低，嚴重者出現不育癥，但較少出現陽萎現象。女性卵巢功能衰竭，表現閉經和提早進入更年期。卵巢對環(huán)磷酰胺的耐受性與累積劑量、年齡等因素有關。二年多以前，筆者曾提出一個“年齡與環(huán)磷酰胺的卵巢危險劑量關系”的假說，期望使卵巢衰竭的發(fā)生率降低。假說認為：“以30歲為界限，CTX累積劑量8克為卵巢的危險劑量。年齡每降低1歲，CTX可以增加1克；年齡每增高2歲，CTX需要減少1克?！比绻凑者@個假說，卵巢在18歲可以耐受20克、在25歲可以耐受13克、在36歲可以耐受5克、在40歲可以耐受3克的CTX，到了46歲以后，卵巢已經不能耐受CTX。然而到了更年期以后，如果病情需要使用CTX，就不需要顧忌卵巢毒性的問題了。 環(huán)磷酰胺的膀胱毒性在中國風濕科不是一個問題。國外的文獻顯示，環(huán)磷酰胺治療風濕免疫病誘發(fā)出血性膀胱炎的概率高達2%~40%。但環(huán)磷酰胺的這個副作用在中國非常罕見，可能與人種差異有關，臨床上只需留意觀察，而不應該成為用藥的障礙。 遠期的致癌只是一個潛在的副作用。環(huán)磷酰胺的遠期致癌作用，主要是指遠期出現血液系統(tǒng)腫瘤，尤其淋巴瘤發(fā)生率增高。有學者估計，環(huán)磷酰胺累積劑量在10克以下，沒有遠期致癌作用；累積劑量在30克以上，致癌的危險性會隨劑量增加而增加；若累積劑量超過100克，致癌的危險性明顯增高，有資料顯示其發(fā)生淋巴瘤相關危險度（RR值）為10。假設淋巴瘤的患病率為1‰，增加10陪也只有1%，而如果一例風濕免疫病患者，環(huán)磷酰胺累積劑量不得不達到100克，其病情肯定是危重和頑固，如果不用其死亡概率會與遠遠超過1%。做研究需要統(tǒng)計學意義，而用藥決策更需要臨床意義。筆者強調，臨床抗風濕治療應該盡量減少環(huán)磷酰胺的累積劑量，但不可因為擔心遠期致癌作用而放棄必要的治療。 四．嗎替麥考酚酯的抗風濕作用 對于紅斑狼瘡、血管炎等重癥風濕免疫病，嗎替麥考酚酯的療效不及環(huán)磷酰胺，對感染的威脅也不亞于環(huán)磷酰胺，而價格有比較昂貴，因此筆者反對將嗎替麥考酚酯作為治療這些疾病的首選藥物。嗎替麥考酚酯取代環(huán)磷酰胺治療重癥風濕免疫病的優(yōu)勢在于其沒有卵巢毒性。臨床上至少有2組重型狼瘡腎炎的患者需要考慮使用嗎替麥考酚酯。 一是復發(fā)的狼瘡腎炎。紅斑狼瘡是容易復發(fā)的疾病，如果過去誘導治療已經使用了較大的累積劑量的環(huán)磷酰胺，如果再次使用環(huán)磷酰胺誘導治療，多會導致卵巢衰竭。這時如果改用嗎替麥考酚酯，將可以避免卵巢衰竭的發(fā)生。 二是重癥且較頑固的紅斑狼瘡。在環(huán)磷酰胺誘導治療狼瘡腎炎中，有部分重癥且較頑固的病例，在其累積量已接近卵巢的危險劑量時，疾病尚未達到緩解，仍有較大量的蛋白尿和低補體血癥。如果此時繼續(xù)使用環(huán)磷酰胺，將很可能導致卵巢衰竭；如果停止免疫抑制劑治療，則會導致疾病復燃；如果改用嗎替麥考酚酯，繼續(xù)誘導治療，將有較大的概率保存卵巢功能，并使疾病繼續(xù)達到緩解。 五．非甾體抗炎藥的選擇 非甾體抗炎藥層出不窮，種類繁多，作用大同小異。合理的用藥決策需要兼顧安全性、療效和藥物經濟學，而不是趕時髦地選用最新的選擇性COX-2抑制劑，因為選擇性COX-2抑制劑的價格遠遠高于傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥，而療效方面并無優(yōu)勢。 有消化性潰瘍或消化道出血病史，又不得不使用非甾體抗炎藥的患者，建議選用選擇性COX-2抑制劑，依托考西或塞來昔布。前者抗炎鎮(zhèn)痛作用強，但略價格貴過后者。 綜合療效和安全性，筆者認為美洛昔康是一個較佳的藥物。從美國風濕科醫(yī)生處方統(tǒng)計數字顯示，2007年以前的非甾體抗炎藥塞來昔布名列第一，而2008年以后則美洛昔康名列第一。目前國產的美洛昔康每片1元多，是信價比較高的非甾體抗炎藥。筆者近年在抗炎鎮(zhèn)痛方面處方較多的組合是“早上1片潑尼松，晚上1片美洛昔康”，每日不到2元錢。 對于老年需要顧及心血管安全性的患者，萘普生是一個較佳選擇。國外的資料顯示，非甾體抗炎藥中，心血管安全性最佳的是萘普生，而且價格非常便宜，每片只需2角多。不過筆者的經驗提示，其胃腸道反應略多于塞來昔布和依托考西。 綜上所述，臨床上抗炎鎮(zhèn)痛，需要根據藥物的特點，結合具體的病人，個體化用藥，以達到安全有效和經濟的用藥理念。