腫瘤放療科

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其中一半以上發(fā)生在我國。我國為食管癌高發(fā)區(qū)域，食管癌的發(fā)病位居率我國惡性腫瘤第6位，死亡率位居我國惡性腫瘤第4位。手術及放療是目前食管癌主要的根治性手段，那么食管癌到底是該選擇手術還是放療呢？這個問題需要根據(jù)患者實際情況多方面權衡，因為涉及許多的專業(yè)知識，通常的做法是外科醫(yī)生和放療科醫(yī)生一起進行治療前的多學科聯(lián)合會診共同決策。我們今天簡要的談一下這個問題。 首先看一下什么樣的患者適合手術。通常對于能夠手術的患者來說，手術是首選的治療方法，但是如果腫瘤比較晚期，例如侵犯氣管、大血管等周圍組織，手術難以完整切除；或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有多站淋巴結轉移；或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有遠處轉移的患者則不適合選擇手術。此外，有的患者由于年齡大，心肺功能達不到手術指標的要求，也不適合手術?？偟膩碚f，在我國適合手術的患者占所有食管癌患者的30-40%左右。 對于不能手術或者不愿接受手術的患者來說，同步放化療是應用最廣，效果最佳的治療選擇。與手術治療不同的是，射線治療是一種無創(chuàng)的治療方式，對患者的心肺功能要求比較低。而最近十年以來的研究顯示食管癌根治性放化療的療效和以手術為主的綜合治療療效相比差別不大。 此外還需要考慮的因素是食管癌的部位。通常位于食管中、下段的腫瘤適合手術切除，淋巴結的清掃也比較容易，但是對于頸段和胸上段的腫瘤來說，由于位置較高，手術完整切除難度大，切除后吻合位置高，有時候為了達到安全的切除距離甚至需要進行下咽-胃吻合。此外，由于頸段和胸上段的腫瘤出現(xiàn)頸部及上縱膈淋巴結轉移幾率較高，而手術很難達到頸部淋巴結的清掃。因此對于頸段和胸上段的腫瘤通常選擇根治性放療而不是手術。值得注意的是，手術和放療不僅可以作為根治性治療的選擇，聯(lián)合使用放療+手術往往取得更好的治療效果。例如對于潛在可手術切除的局部晚期食管癌患者，術前放化療聯(lián)合手術的綜合治療效果優(yōu)于單純手術的療效。因為術前放化療使腫瘤縮小，從而提高了手術的完整切除率，增加了腫瘤的控制率，使治療效果顯著提升。因此，對于局部晚期的食管癌來說，術前放化療聯(lián)合手術已經(jīng)成為標準治療模式。綜上，對于食管癌患者是選擇手術還是放療必須具體情況具體分析?？偟膩碚f只有部分較早期的患者適合手術治療，放療聯(lián)合手術或者同步放化療適合于局部晚期的患者。

肺癌腦轉移發(fā)生幾率很高，尤其是小細胞肺癌（SCLC）。據(jù)統(tǒng)計小細胞肺癌患者診斷后2年內(nèi)發(fā)生腦轉移的幾率約70%。一旦出現(xiàn)腦轉移，患者存活時間以及生活質量都會受到嚴重的影響。腦預防也能性照射（PCI），顧名思義，就是采用射線治療的方式，對顱內(nèi)可能存在的微小轉移病灶進行消滅，從而有效降低腦轉移幾率的方法。有人會問，全身化療也能降低遠處轉移幾率，為什么還需要預防性腦照射呢？原因很簡單，藥物不能透過血 -腦屏障，顱內(nèi)達不到有效的血藥濃度，自然也就達不到預防作用。也正是因為此，顱內(nèi)往往成了全身化療后腫瘤細胞的“避難所”。 腦預防性照射（PCI）真的能達到預防的作用嗎？最終還是要靠數(shù)據(jù)來說話。目前的研究表明PCI可以有效降低SCLC患者腦轉移的發(fā)生率并提高了患者的生存率。一項薈萃分析結果顯示，小細胞肺癌患者行腦預防照射后腦轉移發(fā)生率降低了54%，死亡風險降低了16%，3年生存率提高了5%。即使對于已經(jīng)有其他部位轉移的廣泛期的小細胞肺癌患者來說，化療后進行腦預防照射也是必要的，研究顯示腦預防照射在晚期患者中減少了腦轉移的癥狀(14.6% vs.40.4%)且提高了患者生存。（1年生存率提高了約14%）。 目前指南推薦，局限期SCLC患者在對放化療有效（完全退縮或部分退縮）時應行腦預防照射（I類證據(jù)），對于廣泛期SCLC患者，腫瘤退縮，一般狀況較好者也建議行PCI（2A類證據(jù)）。 任何事情都是有利也有弊的，正如我們常說的:是藥三分毒一樣，腦預防性照射（PCI）最大的毒副作用就是導致患者的記憶力下降。很多患者擔心全腦照射后會不會導致人認知功能下降（也就是說人會不會“傻”），其實這種擔心完全是不必要的，放療不會導致患者認知功能下降。腦轉移患者出現(xiàn)認知功能下降最重要的原因是：顱內(nèi)腫瘤未控/進展。接受全腦放療后，腫瘤得到控制，患者認知功能是明顯改善的，之所以有極少部分患者在放療后仍然有認知功能下降的情況，其最主要的原因任然是顱內(nèi)腫瘤未控，所以大家要正確的理解這個事情，全腦放療不會導致患者變得“傻”的。因為PCI會導致患者記憶力下降，因此在制定PCI的治療決策時應與患者及家屬充分溝通，根據(jù)具體情況權衡利弊后確定。對于年齡 >70歲、 有嚴重的合并癥，PS >2分、已經(jīng)存在神經(jīng)認知功能受損的患者建議慎行 PCI治療。此外，我們放療醫(yī)生也會采取各種措施來盡可能減少這種毒性，比如保護“海馬”的全腦照射，使用保護腦神經(jīng)功能的藥物：鹽酸美金剛等。 指南推薦PCI應在化放療后3周進行，PCI前建議行頭顱增強MRI檢查排除腦轉移。PCI推薦劑量為：25Gy，2周內(nèi)分10次完成。

靶向藥物（各種EGFR-TKIs，如吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺岬龋┦峭砥诎镋GFR突變型非小細胞肺癌的一線用藥。與化療藥物使用不同的是，這些藥物具有良好的安全性及耐受性，但也有一些獨特的毒副作用不可忽視?；颊咴诮邮苓@些藥物之前需要對此有充分的了解和應對措施，以保證治療的順利進行。一、皮膚毒性是最常見的不良反應，發(fā)生率在2/3左右，常見反應包括痤瘡樣皮疹、甲溝炎及甲裂、毛發(fā)改變、皮膚干燥、超敏反應、黏膜炎等等。皮疹通常累及皮脂腺豐富，暴露于陽光下的部分，包括顏面部（前額、鼻下、下頜、面頰部）、上胸部、背部、頭皮、腹部、手臂及腰部等。合理的預防措施至關重要。EGFR-TKIs的皮膚反應屬于光敏性，日光的接觸會加重皮疹，因此應該減少日曬時間，注意避免日光直接照射。出門建議使用SPF＞15的防曬霜。每天保持身體清潔及干燥部位皮膚濕潤。不要接觸堿性及刺激強的洗漱用品，沐浴后建議使用溫和的潤膚露或硅霜。維生素E軟膏預防皮膚干燥。有趾甲倒刺的患者易出現(xiàn)甲溝炎及局部增生反應。EGFR-TKIs治療期間需要改變足部受力習慣，穿寬松、透氣的鞋子。EGFR-TKIs治療前1周開始熱溫水泡足（用藥期間繼續(xù)）或食用鹽+水+白蘿卜片（花椒亦可）煮沸后泡腳，再涂護膚品、硅霜等可預防足部皮疹發(fā)生。積極治療足廯。皮膚損害發(fā)生后，應按照嚴重程度逐級處理。輕度皮損觀察及局部用藥即可，中-重度皮損除局部用藥外，必要時還需要口服藥物。輕度皮損 觀察及局部用使用皮炎平，氫化可的松軟膏或氯林可霉素/紅霉素軟膏。對皮膚干燥伴瘙癢者，可予薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂瘙癢局部。無需調(diào)整TKIs劑量。2周后再評估，若情況進展則進入中度處理。中度皮損 局部使用氫化可的松軟膏或紅霉素軟膏，并口服氯雷他定。對皮膚干燥伴瘙癢者，可予苯海拉明軟膏/復方苯甲酸軟膏涂瘙癢局部，1-2次/日。有自覺癥狀者盡早口服米諾環(huán)素/多西環(huán)素100mg，2次/日。重度皮損 干預措施基本同中度，增加藥物劑量，必要時給予沖擊劑量的甲潑尼松龍，考慮減少EGFR-TKIs劑量，若合并感染，則選擇合適抗生素治療，如頭孢呋辛酯。2-4周仍未充分緩解，則考慮暫停用藥或中止治療。二、甲溝炎的處理對指甲脫色、褶皺等改變無需特殊處理。出現(xiàn)甲溝炎可用金銀花水泡腳/手，外涂百多邦1-2次/日，若癥狀無緩解，給予米諾環(huán)素100mg Bid，或頭孢呋辛250mg Bid。嚴重者可外科拔甲。三、腹瀉發(fā)生率為50-60%，但大多數(shù)為輕-中度。腹瀉一般是暫時性的，應注意腹部保暖，鼓勵多飲水，清淡或半流質飲食。嚴重腹瀉應停藥就醫(yī)，并使用止瀉藥物。停藥時間建議為癥狀消失后2周。四、肝臟損傷“是藥三分毒”，靶向藥物也有肝毒性，通常表現(xiàn)為無癥狀的轉氨酶升高，臨床可給予口服保肝藥物，出現(xiàn)重度肝損則必須減量或停藥。所以定期復查肝功能是必要的。五、消化道穿孔及出血發(fā)生率較低，有證據(jù)表明在既往存在消化道潰瘍的患者使用靶向藥物可能增加消化道出血的風險，必須給予重視，建議同時使用保護胃黏膜的藥物。六、間質性肺炎是一種嚴重的，致命的不良反應，發(fā)生率很低，約0.8%，產(chǎn)生的機制還不明確，表現(xiàn)為急性的呼吸困難，伴或者不伴有發(fā)熱、咳嗽，并迅速惡化，一旦出現(xiàn)必須立即停藥，住院就診。七、其他副作用其他較少見的副作用還包括白細胞或紅細胞計數(shù)下降，通常無需特別處理，注意監(jiān)測血象。眼部不良反應表現(xiàn)為干眼癥、結膜炎、角膜炎等，大多數(shù)比較輕微，可對癥處理。