廈門大學附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 繼發(fā)性高血壓
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繼發(fā)性高血壓科普知識 查看全部

腎上腺相關高血壓，您了解嗎？1、???????????腎臟與腎上腺如上圖示，左右各一個像“蠶豆”的器官就是我們的腎臟，就像明星一樣具有很高的知名度，與我們尿液的產生、體內毒素的排泄、內環(huán)境的穩(wěn)定有非常大的關系，功能減退最終可能發(fā)展為尿毒癥。而大多數朋友不知道的是，位于腎臟上方，右邊像“窩頭”、左邊像“月牙”的兩個小東西更應該引起重視。它們叫腎上腺，雖然重量只有4-6克，但可以產生很多的激素，會對人的血壓、心率、代謝、生長發(fā)育產生巨大的影響，可稱得上是“小器官、大能量”。2、???????????高血壓高血壓非常常見，在我國成年人中的患病率已超過四分之一，給人們的生活、工作帶來很大的不便，如控制不佳將嚴重威脅人們的健康與壽命。接近90%的高血壓屬于原發(fā)性高血壓，就是找不到明確的病因，與遺傳、不良生活方式等因素相關，需要終身服用降壓藥物來控制，降低對人群的危害。與之相對應的是，有大概10%的高血壓可以找到患病的原因，如能及時發(fā)現、診斷，獲得正確的治療，是有希望能控制良好甚至根治的。今天談論的腎上腺疾病相關的高血壓就是這樣一類高血壓。3、???????????腎上腺相關高血壓腎上腺分為外層的皮質和內層的髓質，皮質可分泌醛固酮、皮質醇，髓質可產生去甲腎上腺素和腎上腺素，這4種激素都和高血壓密切相關。很多腎上腺疾病會導致激素分泌異常，引起高血壓。（1）原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺皮質增生或腫瘤，產生過多的醛固酮，進而導致程度不同的高血壓（多難以控制），有時可伴有血鉀低。如果去醫(yī)院檢查，會發(fā)現血醛固酮高、而腎素低，CT可顯示腎上腺增粗或腫瘤。手術治療或選擇特定的藥物可獲得良好的治療效果。（2）庫欣綜合征腎上腺增生或腫瘤，產生過多的皮質醇，引起高血壓，同時可出現向心性肥胖、皮膚紫紋、低血鉀、糖尿病、骨質疏松甚至骨折。檢查會發(fā)現血及尿的皮質醇水平上升，CT可顯示腎上腺增粗或腫瘤，如能早期發(fā)現、手術治療有望使血壓良好控制甚至停藥，體型恢復如前。（3）嗜鉻細胞瘤是發(fā)生于腎上腺髓質的增生或腫瘤，分泌非常高的腎上腺素及去甲腎上腺素，引起高血壓，典型者會出現所謂的“三聯征”，即頭痛、心慌、出汗，有的患友會出現消瘦、高血糖甚至糖尿病、心律失常、心功能衰竭，重者可危及生命。由于部分患者癥狀不典型，嗜鉻細胞瘤的診斷比較有挑戰(zhàn)性。到醫(yī)院檢查，內分泌科醫(yī)師會建議您查血兒茶酚胺及代謝物來定性診斷，通過CT或核磁進行定位診斷。如能確診，在充分的手術準備下手術治療，也有可能會獲得良好的療效。（4）先天性腎上腺皮質增生是由于基因突變導致合成類固醇激素（皮質醇、醛固酮、性激素）的關鍵酶活性減弱或喪失導致上述激素分泌異常，同時伴有腎上腺的增粗。其中，17-α羥化酶缺乏、11-β羥化酶缺乏會引起高血壓。前者伴有男童女性化，后者伴有女童男性化（多毛、月經不來潮）、男童性早熟（早期長得快，最終身高較矮）。如臨床懷疑，內分泌醫(yī)師會建議查相關激素，確診需要做基因檢測。??在上述腎上腺相關疾病中，原發(fā)性醛固酮增多癥最常見，占腎上腺相關高血壓的絕大多數。目前發(fā)現許多原先被診斷為原發(fā)性高血壓的患者，多年控制不佳，經系統(tǒng)檢查被診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，最終獲得正確的治療與良好的療效。4、???????????如不幸患腎上腺相關高血壓，怎么辦每個人都向往健康，不希望得病。但如果不幸患病，但此病是可以治療的，將是不幸之中的萬幸，腎上腺相關高血壓就是這樣的一類疾病。它們除血壓高外，臨床表現復雜，診斷治療具有挑戰(zhàn)性。到醫(yī)院內分泌科，由醫(yī)師做針對性檢查可幫助確診，進而給出針對性的治療建議。
發(fā)現腎上腺增粗，手術后，她的高血壓也治好了前幾周，門診來了一個病人，女性，65歲。因為肺部感染，做了CT，發(fā)現腎上腺增粗。她有高血壓病史7年多了，吃了好幾種藥物，效果也時好時壞，反正也沒有什么別的不舒服，也就沒有來醫(yī)院看。最近一個月，頭疼頭暈的厲害，測了血壓，160+/110mmHg，換了好幾種藥物，血壓控制不好。這一次因為肺部感染，查了CT發(fā)現左側腎上腺增粗，呼吸科醫(yī)生讓她來泌尿外科門診。所以門診我們就給她做了內分泌的檢查，發(fā)現是腎上腺分泌的一種激素———醛固酮升高了。前邊講了醛固酮是主管，我們身體內的電解質和水代謝的，醛固酮升高之后，會導致我們腎小球過濾出來的尿，在腎小管進行水鈉重吸收的時候、鉀離子重吸收會出現問題，從而導致大量的鉀離子經過尿液排泄，造成了低血鉀的狀態(tài)，這時是體內水分分增多，會造成高血壓。所以這位阿姨抽血查出來是醛固酮升高，腎素降低，血鉀降低，還有高血壓，就是我們醛固酮增多癥病人臨床表現很典型的癥狀，叫“兩高兩低”。所以這位阿姨在進行了術前必要的準備之后，做了腹腔鏡下左側腎上腺切除手術，手術第二天血壓就恢復正常了，術后住院了三天時間就出院了。所以我們有的人，如果有腎上腺增粗，還有高血壓，這種情況的時候最好來醫(yī)院看一下。是不是也像這位阿姨一樣。屬于醛固酮增多癥，這種是可以手術治療的，效果非常好。
“高血壓”十三問 -腎上腺等繼發(fā)性高血壓的典型特征和排查方法資料整理：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腔鏡腫瘤組沃奇軍前言：我國每年約有350萬人死于心血管疾病，心血管疾病是影響我國人民健康的頭號危險因素。提高心血管疾病的防治水平已被列入“健康中國2030”規(guī)劃綱要。高血壓是最常見的心血管疾病之一。中國高血壓患者近3億，其中10-15%是繼發(fā)性高血壓。高血壓患者知曉率47%，治療率41%，控制率只有18%。青年頑固性高血壓有40%屬于繼發(fā)性高血壓。在基層醫(yī)療機構，繼發(fā)性高血壓認識嚴重不足，篩查不規(guī)范，漏診、誤診比較常見。提示：l繼發(fā)性高血壓區(qū)別于原發(fā)性高血壓l許多繼發(fā)性高血壓可成為難治性高血壓l有繼發(fā)性高血壓臨床特征的患者應接受全面評估l如果存在繼發(fā)性高血壓，最有效的治療策略通常是針對高血壓的具體機制l部分繼發(fā)性高血壓可以治愈l多種繼發(fā)性高血壓因素可以合并存在問題1：什么是“原發(fā)性高血壓”、什么是“繼發(fā)性高血壓”？l原發(fā)性高血壓曾稱為特發(fā)性高血壓l原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制還不太清楚，可能是多種遺傳和環(huán)境因素對心血管及腎臟功能和結構的復合效應所致l一些常見和不常見的醫(yī)學因素可能會升高血壓，導致繼發(fā)性高血壓l這些原因經常與原發(fā)性高血壓的危險因素并存，是充分控制血壓的主要障礙問題2：導致“繼發(fā)性高血壓”的常見器官及其病種有哪些?l上呼吸道：舌、軟腭、氣道l甲狀旁腺：甲狀旁腺功能亢進（簡稱“甲旁亢”）l甲狀腺：甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”）、甲狀腺功能不全（簡稱“甲減”）l腎上腺：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合癥等l腎：腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）、原發(fā)性腎病、腎萎縮等l腹主動脈：主動脈縮窄問題3：有哪些臨床特征提示“繼發(fā)性高血壓”？l重度或難治性高血壓l難治性高血壓定義：同時使用3種以上不同類型的降壓藥(包括一種利尿劑)進行充分治療后，仍持續(xù)存在高血壓l既往血壓平穩(wěn)，但近期血壓升高或波動明顯l發(fā)病年齡在青春期之前l(fā)患者不滿30歲，不肥胖，無高血壓家族史，無其他高血壓危險因素l惡性或急進型高血壓病，如重度高血壓合并終末器官損害征象，如視網膜出血或視乳頭水腫、心力衰竭、神經功能障礙或急性腎損傷l高血壓伴電解質紊亂，包括低鉀血癥和代謝性堿中毒l特別說明：以上特征提示典型的“繼發(fā)性高血壓”，但不典型的“繼發(fā)性高血壓”可以沒有以上表現問題4：提示“原發(fā)性醛固酮增多癥”的臨床特征有哪些？l“原發(fā)性醛固酮增多癥”為腎上腺疾病，簡稱“原醛癥”，是最常見的繼發(fā)性高血壓病根l一種容易被忽視的高血壓病因,實際患病率比之前認為的要高得多l(xiāng)主要臨床線索是不明原因的低鉀血癥l半數以上患者的血鉀濃度可以正常（解讀：不能因為血鉀正常就排除“原醛癥”）l輕度高鈉血癥（143-147mmol/L)（解讀：醛固酮具有保鈉的作用→高鈉血癥）l低鎂血癥l高血壓伴腎上腺腫瘤l抽血測腎上腺激素（定血漿醛固酮/血漿腎素活性比值）有助于識別此類患者n注意:醛固酮水平異常升高也是肥胖患者的常見特征（解讀：肥胖患者的醛固酮水平異常未必就是“原醛癥”）n很多降壓藥物可以干擾檢測結果導致無法反映患者真實情況，必要時更換降壓藥2-4周后復查n特別解讀：老年、低鉀狀態(tài)、高鈉飲食、大多數降壓藥都可能降低血醛固酮、升高腎素的檢測值，導致假陰性效果。l建議完善的檢查、化驗：腎上腺CT、血鉀、血鈉、腎上腺鹽皮質激素（血立位腎素-血管緊張素；血立位醛固酮；24尿醛固酮）24小時尿電解質等（尿Na+/K+比值）l特別說明：所有疑似繼發(fā)性高血壓患者和藥物難治性高血壓患者都應常規(guī)篩查“原發(fā)性醛固酮增多癥”問題5：提示為“嗜鉻細胞瘤”的臨床特征有哪些？l“嗜鉻細胞瘤”又稱為“腎上腺副神經節(jié)瘤”l（非腎上腺區(qū)域）的腹腔副神經節(jié)瘤類似于嗜鉻細胞瘤，也可以導致繼發(fā)性高血壓，必須同時排查l可伴發(fā)焦慮緊張，臨床表現歸納為6“H”癥狀：高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖和多汗l如果有陣發(fā)性血壓升高(可能在長期穩(wěn)定高血壓基礎上發(fā)病)，伴有頭痛(通常為搏動性頭痛)、心悸和出汗三聯征時，應高度懷疑有嗜鉻細胞瘤l很少一部分嗜鉻細胞瘤患者可以無癥狀l建議完善的檢查、化驗：全腹部CT、血兒茶酚胺類激素（血兒茶酚胺六項）、24小時尿兒茶酚胺l特別說明：對于藥物難治性高血壓患者與腎上腺腫瘤患者應常規(guī)篩查“嗜鉻細胞瘤”問題6：提示為“庫欣綜合征”(腎上腺)的臨床特征有哪些？l典型癥狀：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質貌、肌病、紫紋、瘀斑和皮膚變薄l年輕患者出現與年齡不相稱的骨質疏松、高血壓、高血糖等l患有肥胖、2型糖尿病、高血壓、絕經后骨質疏松癥、焦慮癥和抑郁癥等l體重增加而身高發(fā)育明顯遲緩的兒童l對于合并藥物難治性高血壓和腎上腺偶發(fā)瘤的患者，應排除庫欣綜合征、亞臨床庫欣綜合征（解讀：現在多稱為“輕度自主皮質醇分泌”-MACS）l建議完善的檢查、化驗：腎上腺CT、血皮質醇（8am-12pm-4pm）、24小時尿游離皮質醇、血ACTH（8am-12pm-4pm）。必要時加查地塞米松抑制試驗問題7：提示為“腎血管性高血壓”的臨床特征有哪些？l腎血管性高血壓是最常見且有可能糾正的繼發(fā)性高血壓之一l55歲后出現重度高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg)l降壓治療過程中出現不明原因的腎功能惡化n應用ACEI、ARB或直接腎素抑制劑治療后1周內，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過50%l伴有彌漫性動脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者l伴不明原因的腎萎縮或或兩腎大小不對稱（兩腎大小相差超過1.5厘米）l75%的單側小腎(≤9厘米)患者存在大血管閉塞性疾病l急性(速發(fā)型)肺水腫反復發(fā)作或難治性心力衰竭伴腎功能受損l腹部一側可聞及收縮期-舒張期雜音。敏感性約為40%，但特異性高達99%l患者取仰臥位并適度按壓聽診器頭，聽診區(qū)域應包括上腹部及腹部四象限l建議完善的檢查、化驗：血脂、腎功能變化情況、腎B超或CT(特別注意≤9厘米的小腎、兩腎大小相差超過1.5厘米的情況)問題8：提示為“原發(fā)性腎病”的臨床特征有哪些？l血清肌酐濃度升高和/或尿液分析異常提示存在原發(fā)性腎病l建議完善的檢查、化驗：尿常規(guī)、血肌酐、24尿蛋白問題9：提示為“睡眠呼吸暫停綜合征”的臨床特征有哪些？l阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）l呼吸暫停引起反復發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現夜間猝死l可能出現的其他癥狀包括：頭痛、白天嗜睡和疲勞、晨起意識混濁且難以集中精神、性格改變、抑郁l多發(fā)生于睡眠中鼾聲響亮的肥胖男性l肥胖（BMI＞28kg/m2）不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病l夜間反復發(fā)作難以控制的心絞痛、夜間難以糾正的心律失常l患者吸氣時咽肌被動塌陷，舌和軟腭共同堵住口咽后部使氣道暫時受阻，從而反復出現夜間呼吸暫停發(fā)作l阻塞性睡眠呼吸暫停患者常常有鈉潴留，且降壓藥物治療不能達到理想的療效l糾正睡眠呼吸暫?；蚩筛纳蒲獕嚎刂坪徒祲核幍寞熜建議完善的檢查、化驗：完善夜間睡眠呼吸監(jiān)測問題10：哪些藥物可引起高血壓？l口服避孕藥l化療藥物：吉西他濱等可以導致微血管損傷和腎損傷、高血壓l腫瘤靶向藥物：新型抗血管生成藥物可抑制血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)信號通路，經常引起動脈壓升高，多伴有蛋白尿和腎功能不全l前列腺癌內分泌藥物：第二代雄激素剝奪療法，如阿比特龍，可產生具有鹽皮質激素活性的代謝產物，在體內蓄積后可誘發(fā)或加重高血壓l糖皮質激素l甘草問題11：提示為“主動脈縮窄”的臨床特征有哪些？l主動脈縮窄(兒科中主動脈綜合征)是年幼兒童繼發(fā)性高血壓的主要原因之一，也可能在成年后才查出l典型的表現是上肢高血壓，股動脈搏動減弱或延遲(肱-股延遲)，或者下肢動脈血壓低或測不出l根據2013年歐洲高血壓和心臟病學會(EuropeanSocietiesofHypertensionandCardiology,ESH/ESC)有關高血壓的報告以及2008年ACC/AHA針對先天性心臟病成人患者的指南，應評估高血壓患者是否存在主動脈縮窄l評估方法為同時觸診肱動脈和股動脈搏動以評估其幅度和時間，尋找有無動脈搏動減弱和肱-股延遲。lACC/AHA指南推薦測量仰臥位時雙上臂(肱動脈)血壓及俯臥位時旋后左腿或右腿(腘動脈)血壓，以確定有無壓差l建議完善的檢查、化驗：注意同時測量上肢和下肢動脈血壓；雙上臂(肱動脈)血壓及俯臥位時旋后左腿或右腿(腘動脈)血壓問題12：提示為“甲狀腺功能減退癥”的臨床特征有哪些？l有提示性癥狀l血清促甲狀腺激素水平(TSH)升高l建議完善的檢查、化驗：甲狀腺功能五項血清促甲狀腺激素水平(TSH)問題13：提示為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”的臨床特征有哪些？l高鈣血癥l可能會影響血管反應性、晝夜血壓調節(jié)及腎功能l建議完善的檢查、化驗：血鈣、血磷和PTH。