南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院

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病毒疣的治療方法疣是由人類乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染皮膚黏膜引發(fā)的一種皮膚良性病變，兒童及青少年多發(fā)，成年人發(fā)病率相對偏低。根據疣的臨床表現(xiàn)和發(fā)病位置又分為尋常疣、扁平疣、跖疣、尖銳濕疣及疣狀表皮發(fā)育不良等。皮膚疣的傳染源為患病者及病毒攜帶者，多由HPV1,2,3,4型感染引起，HPV2型可能是引起人群手、足尋常疣的最常見分型。目前皮膚疣治療原則主要是：①盡早消除疣，盡可能消除疣周圍的亞臨床感染，以減少或預防復發(fā)；②在治療尖銳濕疣之前，應控制疊加感染和炎癥；③孕婦生殖器疣的治療應根據疣的大小和對胎兒的影響來決定；④在疣的消除手術過程中應采取防護措施，避免接觸流動顆粒。臨床上主要以在4周內完全清楚病灶，并且至少6個月內無復發(fā)為臨床治愈標準。目前皮膚疣治療以破壞疣體、增強局部或全身免疫力為主要手段，包括藥物、物理和外科手術切除等方法。但上述治療方法存在病程長、治療過程痛苦、易感染及易復發(fā)等問題，患者配合度不佳。本文對當前國內外臨床治療皮膚疣的方法及其研究進展進行總結。一、局部外用藥物治療1.1咪喹莫特咪喹莫特是一種小分子免疫調節(jié)劑，具有免疫調節(jié)及間接抗病毒作用。其抗病毒作用是通過激發(fā)人體自身免疫力和誘導Ｔ細胞因子活性來增強細胞免疫，從而產生針對HPV感染細胞的免疫反應，目前臨床多用于肛門和外生殖器尖銳濕疣的治療。1.2水楊酸水楊酸是一種角質剝脫劑，通過緩慢的破壞病毒感染細胞起作用，而不影響角質細胞的生成，產生的溫和刺激可激發(fā)免疫反應。其對被HPV感染的表皮緩慢破壞，使局部角質層脫落或變薄。臨床上用20%的水楊酸苯酚貼膏外貼患處3-5ｄ治療跖疣，24ｈ換藥1次，直至疣體脫落，有效率為98%。本治療方法優(yōu)勢在于皮損愈合后無瘢痕，不良反應小，操作簡便，治療費用低；劣勢在于起效緩慢，具有輕微皮膚刺激，故在使用中如出現(xiàn)紅腫刺激應停用，在頭面部也不宜使用，以免皮膚色素沉著，影響美觀。1.3干擾素重組人干擾素具有抑制腫瘤細胞增殖、抗病毒及調節(jié)人體免疫等功能。干擾素聯(lián)合其他治療方法治療單個難治性尋常疣安全、有效，可降低復發(fā)率。臨床上用重組人干擾素凝膠每日2次聯(lián)合他扎羅汀每日1次涂抹患處治療扁平疣，有效率87.5%。干擾素聯(lián)合其他治療方法治療單個難治性尋常疣安全、有效，可降低復發(fā)率。No.2二、局部注射藥物治療2.1平陽霉素平陽霉素屬抗癌抗生素，可抑制增殖細胞的DNA合成并切斷DNA鍵，阻斷注射區(qū)血液供應，使疣體缺血、萎縮、壞死、脫落。使用方法是將平陽霉素以0.05～0.20ml注射于疣體基底部至疣體發(fā)白，間隔３周可重復注射１次，直至疣體完全脫落。該治療方法的優(yōu)勢為簡單易行、價格便宜、復發(fā)率低，患者接受度高；不足之處在于疣體角化明顯，平陽霉素注射后藥物彌散不均，注射時疣體角化過度推注藥液困難，疼痛明顯。另外，需注意的是，平陽霉素對疣體周圍及深層組織有破壞作用，在局部注射時，應精確計算用藥量。2.2氟尿嘧啶氟尿嘧啶是嘧啶衍生物，能阻斷細胞內DNA合成，使細胞凋亡；還能促進疣體角質軟化，延長疣體自身修復時間，縮短療程。臨床應用氟尿嘧啶在疣體基底部注射，以單個疣體發(fā)白為最佳注射劑量，間隔21d可重復治療1次。該方法簡單易行，費用低；不足之處為此藥對疣體上皮細胞無特殊親和力，療程較長。三、免疫治療3.1免疫調節(jié)劑3.1.1卡介菌多糖核酸卡介菌多糖核酸屬免疫調節(jié)劑的一種，其作用機制為通過調節(jié)體內細胞免疫激活單核－巨噬細胞功能，使輔助性T淋巴細胞（Th）1細胞免疫反應增強，加強自然殺傷細胞功能，從而增強機體抗病能力。臨床上使用卡介菌多糖核酸與γ-干擾素對照肌內注射治療多發(fā)性尋常疣2個療程后，前者總有效率89.8%，后者總有效率59.1%，前者除注射部位輕微疼痛外，無其他不良反應發(fā)生。3.1.2西咪替丁西咪替丁是H2受體拮抗劑，對機體免疫功能有增強作用。西咪替丁聯(lián)合氟尿嘧啶濕敷治療尖銳濕疣效果明顯且復發(fā)率低。3.1.3阿維Ａ阿維Ａ是依曲替酸的代謝產物，對上皮細胞有雙向調節(jié)作用，能使角化過度的表皮恢復正常功能。阿維Ａ聯(lián)合干擾素治療尖銳濕疣效果顯著，治療機制尚待進一步研究，治療過程中的不良反應主要有紅斑、瘙癢、皮膚干燥脫屑、肝功能損害、血脂波動，需謹慎使用。四、物理治療4.1液氮冷凍治療液氮冷凍是應用低溫使病變組織發(fā)生壞死，其作用機制是使組織內水分形成冰晶，造成細胞機械性損傷。冷凍使細胞脫水，電解質濃度增高，細胞發(fā)生中毒死亡。冷凍后低溫影響局部血液循環(huán)，血流淤滯，血栓形成。早期研究認為液氮冷凍是臨床治療尋常疣的常用方法。但有研究報道，冷凍后可誘發(fā)尋常疣。冷凍后水泡泡液內含有病毒，隨液體流動感染周邊炎癥破損區(qū)，故引起復發(fā)。陳涿等報道炸面圈樣疣是因冷凍治療所致。目前，冷凍后誘發(fā)尋常疣散播或加重的現(xiàn)象已引起臨床注意。冷凍在尋常疣治療中方便、快捷、價格低廉，但考慮到冷凍誘發(fā)“自身接種”的可能性，需謹慎使用。4.2激光治療4.2.1二氧化碳激光二氧化碳激光是一種現(xiàn)代手術電極波，主要作用靶為水分子，疣組織被碳化、汽化，二氧化碳激光治療疣快速方便，無全身不良反應，免疫抑制患者也可使用，但部分患者會遺留瘢痕。需注意的是，二氧化碳激光治療疣在疣體汽化釋放的煙氣中發(fā)現(xiàn)有HPVDNA，故需加強自身防護。4.2.2Ｑ開關Nd:YAG激光Ｑ開關Nd:YAG激光波長532nm，對褐色、淡紅色扁平疣較敏感，具有選擇性光熱分解作用，瞬間釋放出高能量的峰值功率，發(fā)生爆破、汽化，不損傷周圍正常組織，治療后光學顯微鏡下可見表皮和真皮交界處分離，被破壞的血管周圍有炎癥反應。該治療安全、有效、創(chuàng)傷小、不留瘢痕，偶有短暫色素沉著，一般３個月可恢復。4.3微波治療微波與激光相比，有止血功能好及無刺鼻煙塵等優(yōu)點。其作用原理是組織內分子在微波交變外電場作用下，以2459×106／s頻率高速運動、變化，產生巨大振蕩摩擦，使機體組織在很小的范圍內瞬間產生高溫，組織發(fā)生凝固性壞死。但其起搏器植入患者禁用，治療中要注意避免骨或軟骨損傷。微波治療疣的優(yōu)勢是可徹底清除病毒組織，減少復發(fā)率，且治療損傷小、見效快、效果好，臨床可推廣使用。5.５-氨基酮戊酸（ALA）光動力療法ALA本身無光敏性。ALA是一種內源性化學物質，參與體內血紅素代謝，病毒疣患者局部外用ALA后，其靶向性聚集于HPV感染的細胞中，并轉化成原卟啉IX，原卟啉IX具有很強的光敏性，經特定波長照射后，局部缺血，增生細胞死亡，對正常細胞無影響。因此，ALA光動力療法不僅能除去肉眼可見疣體，還能破壞亞臨床期感染細胞，降低復發(fā)率。有文獻報道，尖銳濕疣患者采用二氧化碳激光聯(lián)合ALA光動力療法治療3次后，8周復發(fā)率為4.2%，12周復發(fā)率為2.8%。ALA光動力療法治療劣勢在于價格昂貴，一般需2～3次治療，患者依從性差，加之很多醫(yī)院不具備此設備，臨床推廣困難，需積極尋找更安全有效且廉價的光敏劑。五、外科切除疣外科切除痛苦大并易形成瘢痕，且瘢痕下存留亞臨床感染病灶，易復發(fā)，不作為推薦治療方法。綜上，無論哪一種疣，治療原則皆以局部祛除疣體為主，并盡可能消除疣體周圍亞臨床感染和潛伏期感染，以減少復發(fā)。可以選擇藥物、激光、冷凍、微波等進行治療。