呼吸內(nèi)科

前天 10:48 · 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師 不是所有的打鼾都需要治療，①打鼾影響家人睡眠，②打鼾影響自己，也就是說打鼾同時有氣道阻塞，醫(yī)學(xué)名叫呼吸暫停，這時，可反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，有的患者可持續(xù)1-2分鐘不能呼吸，沒有氧供，輕者，睡眠質(zhì)量差，重者可能發(fā)生窒息，誘發(fā)心梗等。 打鼾的治療首選呼吸機，原因在于多數(shù)患者打鼾是夜間咽后壁的軟組織塌陷，并非狹窄，呼吸機通過提供一種帶壓力的氣流就可以打開氣道，改善打鼾與呼吸暫停。是無創(chuàng)傷的治療。缺點是有點小貴并需要患者有一個適應(yīng)階段。

說起咳嗽、有說不完的話，據(jù)聽說，全國各地很多家醫(yī)院門診要禁止輸液，北京可能也會實施，有一個段子，我們的一個演藝明星在美國輸液，手被扎了十余針也扎不上，要是在國內(nèi)，大家想，這個護(hù)士會是什么后果……。 咳嗽的原因很多，很多人認(rèn)為輸液好得快，找我看病，來了就要求輸液。還有很多患者輸了十余天的液，仍然不好，這才想起看專家門診?？人?，只是一個癥狀，背后的原因千奇百怪，常見的：肺炎、慢阻肺、哮喘、感冒，少見的：肺間質(zhì)纖維化，結(jié)節(jié)病……。 曾經(jīng)有一個患者，常年咳嗽、喘息，一直按哮喘治療，連續(xù)住了多家醫(yī)院，一出院，病就復(fù)發(fā)，后來經(jīng)朋友介紹住在我們呼吸科，經(jīng)仔細(xì)診查，最后確診，嗜酸性肉芽腫性血管炎，一個普通內(nèi)科醫(yī)生聽著一頭霧水的少見病。 咳嗽、背后故事很多……,今天我要說的這兩個故事，說出來簡單，但實實在在經(jīng)常發(fā)生在我們身邊。 一、隱藏在肺炎背后的故事： 我女兒肺炎了，電話那邊傳來了熟悉的聲音，原來是我們醫(yī)院退休的醫(yī)生。當(dāng)時，正是周末。我簡單詢問了一下，安慰她說，沒事，肺炎一周就好了。電話那頭繼續(xù)說：“這的醫(yī)生說肺炎不重，也不發(fā)熱，就是咳嗽厲害，還喘，走路有些困難。您能看看嗎？”聽到這些，我不敢大意，忙放下電話，趕往醫(yī)院。 老醫(yī)生：老醫(yī)生站在醫(yī)院門口，老遠(yuǎn)看見我，和我打招呼：大周末的，麻煩你了。 老安：別客氣，不麻煩，我去先看看病人；來到診室，我仔細(xì)看了看CT,又給患者做了全面檢查，患者有喘鳴音，肺炎確實不重，按說門診就可以治療，正好當(dāng)日無床，起初，打算先開點藥，但患者沒走到門口，就喘的走不動了，太奇怪了，普通的肺炎怎么會這樣。住院吧！得好好查查，不只是肺炎這么簡單。 老醫(yī)生：那好吧！我們先住下，這次得好好查查，1年前她就犯過一次，還住的是三甲醫(yī)院，也是肺炎，也喘。 老安：老醫(yī)生無意的一句話提醒了我，該不是哮喘吧？我默默的嘀咕著，周一，我首先安排了肺功能檢查，果不其然，患者的肺功能只是正常人的一半，支氣管擴(kuò)張實驗（吸入藥物，看氣道的反應(yīng)性）陽性，確診了，患者有基礎(chǔ)疾病，支氣管哮喘。 老醫(yī)生：是嗎？老醫(yī)生不相信，這可是慢性病，不會吧？ 老安：她肯定是哮喘，雖然您不愿意相信，但事實上就是如此，很多有哮喘的人，平時沒有明顯感覺，因為我們的肺有很強的代償功能，再加上她本身適應(yīng)了這種狀態(tài)，會低估了自己的病，這也是很多哮喘患者從不接受治療的原因。 老醫(yī)生：原來是這樣，我女兒就交給您們了，一定得好好治治，上次我們住院，只是按肺炎治的，沒想到還有哮喘，還是您們水平高，一下就看出這不是普通的肺炎，隱藏在肺炎背后還有那么多故事。 二、反復(fù)發(fā)作縱膈氣腫，為什么？ 這是一個反復(fù)多次住院的患者，上次住院是1年前，因追車（公交車），咳嗽、喘憋，當(dāng)天越來越重，住進(jìn)了胸外科，縱隔氣腫。這次，再次住院，因為吃辣味的食物再次胸憋、咳嗽，做胸部CT,居然又是縱膈氣腫。當(dāng)天，我們組織了科室討論： 醫(yī)生：縱隔氣腫可以解釋患者咳嗽、喘息，但是，患者縱膈氣腫的原因是什么？患者很年輕，才26歲。 老安：我們經(jīng)常見到氣胸，但縱隔氣腫較少見，如果患者有肺大泡，肺大泡破裂，靠近胸膜，會出現(xiàn)氣胸，如果在肺內(nèi)，沒破入胸膜，會沿著支氣管血管鞘進(jìn)入縱膈引起縱膈氣腫，原因見于肺氣腫，機械通氣患者，本患者不支持，需要進(jìn)一步檢查。特別注意支氣管哮喘。 后記：按照診療計劃，我們做了肺功能，過敏原、支氣管鏡檢查，患者居然對動物皮毛，塵螨多種物質(zhì)過敏，氣管鏡可見膠凍樣黏痰，肺功能很差，患者家里還養(yǎng)著貓、狗這些過敏物質(zhì)，典型的哮喘，患者居然不知情，兩次都是因為合并癥縱隔氣腫治療，聽起來很可怕。 咳嗽真是很可怕，千奇百怪的咳嗽，原因這么多，我們應(yīng)該怎么去判斷呢？怎么去避免那不必要的輸液，怎樣不走彎路。下面我還是為大家科普一下吧！ 策略一：如果您咳嗽，伴有全身酸痛，流涕，發(fā)熱，最常見是感冒，如果沒有已知的慢性肺病，年齡也不大，只要對癥治療就可以了，通常不需要抗生素，更不需要輸液。 策略二：咳嗽總也不好，或者還有點喘息，發(fā)熱等，時間大于3天，癥狀越來越重，那么最好拍個低劑量CT（也可以選擇胸片）,可以發(fā)現(xiàn)一些肺內(nèi)的病變，如果有異常，就交給有經(jīng)驗的醫(yī)生處理吧，這可不是吃點小藥就能好的。 策略三：如果胸部CT正常，以往沒有心臟病、心衰、肺栓塞、沒有異物吸入，疾病范圍相對較窄，注意以下幾種疾病就可以了。 1）是否為急性咳嗽：也就是3個星期以內(nèi)的咳嗽，主要元兇：感冒，急性氣管炎。主要治療：對癥治療；主要藥物：含有抗組胺藥物馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、右美沙芬的止咳藥，例如愈美片。中藥：急支糖漿（需辯證，風(fēng)熱型感冒） 2）亞急性咳嗽：咳嗽3周以上， ①主要元兇：感染后咳嗽，當(dāng)然也有可能是這些疾?。嚎人宰儺愋韵⑹人崃＜?xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征。感染后咳嗽，就是當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周。 ②主要藥物：對癥治療，復(fù)方甲氧那明被推薦為首選；其他的含下列成分的止咳藥：鎮(zhèn)咳藥物右美沙芬、福爾可定，抗組胺藥物撲爾敏、賽庚啶；例如：愈美片。還可以霧化吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德）； 治療機理： ③是否用抗生素或輸液：通常不需要輸液，亞急性咳嗽的病理機制主要是非特異性炎癥導(dǎo)致的氣道黏膜水腫，如果咳嗽，痰多；考慮有細(xì)菌感染可能，可以用頭孢等抗生素，如果是干咳，可能合并支原體、衣原體感染，可加用左氧氟沙星，阿奇霉素。 3）慢性咳嗽：>8周（2個月）的咳嗽，反復(fù)的咳嗽，刺激性的咳嗽： ①第一步：胸部X線，或者CT檢查。除外慢阻肺、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、甚至肺癌、 ②第二步：無檢查條件的，可試驗性治療：主要元兇：上氣道咳嗽綜合征：具體原因：鼻炎，鼻竇炎，咽炎，咽喉炎等；主要藥物：治療措施就是治療鼻炎、鼻竇炎。耳鼻喉科大夫會給你更滿意的答復(fù)。例如：復(fù)方甲氧那明；愈美片，美敏偽麻溶液等為主要藥物。還可以霧化吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德） ③第三步：有檢查條件：肺功能，激發(fā)試驗，呼吸末一氧化氮，過敏原檢測，食道24小時PH值檢測等，由難到易，根據(jù)情況選擇：主要元兇：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流病等等。 ④第四步：優(yōu)先除外咳嗽變異性哮喘（占30%）；特別是春天、秋天，這種疾病很多。治療上與典型支氣管哮喘相同，推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2受體激動劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德／福莫特羅、沙美特羅／氟替卡松。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。 ⑤第五步：檢查有無胃食管反流?。阂簿褪俏杆岷推渌竷?nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致的咳嗽。治療的重點：在調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動。主要藥物：常用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）加多潘立酮、莫沙必利等。 ⑥第六步：如果上面疾病都除外：主要元兇：咳嗽高敏綜合征；主要藥物：加巴噴丁；診斷要點：中年女性；上呼吸道感染作為起病的首發(fā)困素；表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感；油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽；常規(guī)治療無效。 咳嗽千奇百怪，掌握咳嗽的基本知識，當(dāng)然，最后要相信醫(yī)生的判斷，對一些小醫(yī)院，自我買藥時，這些知識對照一下，希望對您有用。如果您有興趣，下一期，我們會就哮喘做更深入的探討。下一期再會。 本文系安福成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1）什么是肺癌高危人群： 第一：年齡：年齡大于40歲，隨著年齡增長，肺癌發(fā)生率隨之升高。 第二：吸煙：吸煙大于20包年（400支/年），風(fēng)險是非吸煙患者的數(shù)倍。 第三：慢性肺部疾?。何?，慢阻肺 以上人群包括您嗎？包括的話，您就要注意了！ 2）肺部結(jié)節(jié)一定是肺癌嗎，要知詳情，那就隨我走進(jìn)我的門診吧！ 今天一個五十多歲的患者，拿著CT報告說：“我的肺有小結(jié)節(jié)，要不要緊啊，會不會得肺癌??？”” 老安：“讓我仔細(xì)看一下，哦，這個結(jié)節(jié)很小，直徑可能不到5毫米，位于左下葉，我建議進(jìn)一步觀察就行了。” 患者：“那我這種情況需要手術(shù)嗎？” 老安：“肺部小結(jié)節(jié)的處理，是很復(fù)雜的，肺部小結(jié)節(jié)越來越多，也是由于影像技術(shù)的發(fā)展，我們現(xiàn)在用的是低劑量薄層CT, 相對于胸片，要清晰得多，而且只相當(dāng)于胸片的放射劑量。 患者：怎么判斷肺部結(jié)節(jié)不是肺癌呢？ 老安：胸部CT能提供很多信息，這個需要多年培訓(xùn)，此外，要結(jié)合你的年齡與吸煙狀況來分析?！? 患者：“我吸煙20年，每天一包。” 老安：“那你是要戒煙了，不過根據(jù)你這個病灶形態(tài)來看，良惡性判斷還太早，也就是說，所謂的現(xiàn)在判斷良性，不等于不是肺癌，是指目前這個結(jié)節(jié)是一種良性過程。一種可能：結(jié)節(jié)可能是炎癥，結(jié)核等良性病變，另一種可能，雖然以后證實是肺癌，但目前從影像看還難以分辨，只要在規(guī)定的隨訪觀察期間定期隨訪，當(dāng)能確認(rèn)肺癌時，仍然可以手術(shù)根除，可以完全治愈，這也就避免了不必要的手術(shù)。畢竟能發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)只有2-5%是肺癌。 患者：“那什么樣的病灶惡性可能性大呢？” 老安：“通常＞20毫米，邊緣有毛刺和分葉，內(nèi)部密度不均表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)，以及年齡在55歲以上，吸煙指數(shù)400支年，又有慢性肺部疾病史的患者高度懷疑惡性?！? 患者：“什么叫吸煙指數(shù)??？” 老安：“吸煙指數(shù)是一種判斷吸煙嚴(yán)重程度的指標(biāo)，在與吸煙相關(guān)性疾病中都會廣泛使用，它的計算方法是吸煙的年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)，＞400支年的吸煙患者患肺癌的機率會明顯增高。所以我建議你要戒煙了?！? 患者：你雖說我這個病灶不大，良性可能性大，但我還是不放心，需要不需要定期隨訪，多少時間隨訪一次呢？” 老安：“隨訪當(dāng)然是必要的，根據(jù)目前我國的專家共識，是這樣區(qū)別對待的。首先要看看你有沒有肺癌的危險因素，這些危險因素包括我剛才提到的年齡（55歲以上）、吸煙指數(shù)（＞400年支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、彌漫性肺纖維化）。如果沒有這些因素再根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，如果是小于4毫米的只要每年隨訪一次就可以了，如果是4~8毫米之間的則要在半年到一年內(nèi)復(fù)查一次，再根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定后續(xù)的隨訪時間；如果8毫米以上的則是先3個月、半年分別隨訪一次，然后再1年和2年隨訪一次，總共4次。” 患者：“醫(yī)生，你看按你的說法我是有高危因素，那應(yīng)該怎么辦呢？” 老安：如果是實性結(jié)節(jié)，也和前面一樣，只不過又細(xì)分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上，8毫米以上的如果經(jīng)濟(jì)條件允許則是直接進(jìn)行PET/CT檢查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔內(nèi)的就要盡早行纖支鏡檢查。如果PET/CT高度懷疑惡性的，可以直接手術(shù)；如果對手術(shù)有畏懼心理的則要密切隨訪，至少3個月就要CT隨訪。我這么一講你是不是有點暈了。” 患者：“是有那么一點。這PET/CT現(xiàn)在越來越多，是不是只要經(jīng)濟(jì)條件允許我都去選擇做呢？它對肺癌的診斷價值有多大呢。” 老安：“PET/CT是一個很好的檢查手段，對于惡性腫瘤的影像診斷及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)上很有幫助，當(dāng)然也要知道這種檢查不是萬能的，它也有它的局限性，由于惡性腫瘤細(xì)胞代謝比正常旺盛，需要攝取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了這一點讓腫瘤細(xì)胞吸收帶有核素的葡萄糖后通過機器在影像上攝取信號就能發(fā)現(xiàn)病灶。它的局限性在于如果某些腫瘤細(xì)胞代謝不旺盛，或者病灶太小攝取量很少，那么可能就無法獲取信號。所以如果病灶在5毫米以下或者結(jié)節(jié)是磨玻璃影，這類的腫瘤細(xì)胞活性不強，PET/CT的價值就不大了。所以在這樣的病人我們是不推薦PET/CT的?！? 患者：“那如果是你說的磨玻璃影的結(jié)節(jié)如何處理？” 老安：“也是根據(jù)大小，由于這樣的結(jié)節(jié)生長更為緩慢，所以安排的隨訪時間可以適當(dāng)拉長一些，例如大小在5~10毫米的每6個月隨訪一次，大于10毫米的每3~6月隨訪，小于5毫米一年隨訪一次即可?！? 患者：“那隨訪后什么情況下需要手術(shù)或者其他方法進(jìn)一步檢查呢？” 老安：“這個主要看病灶的生長速度了，如果你原來病灶小于15毫米隨訪后直徑增加了2毫米，或者體積增加15%，又或者出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，以及在原來磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，就需要馬上處理，可以手術(shù)也可先活檢。 后記： 很多人看到肺部結(jié)節(jié)過度緊張，其實 “肺部結(jié)節(jié)影”并不意味著就是肺癌。表現(xiàn)為“肺部結(jié)節(jié)影”的疾病很多，例如：肺炎、肺結(jié)核、肺真菌病、良性腫瘤如錯構(gòu)瘤、炎性假瘤、腺瘤以及一些肺部解剖支氣管、血管的變異或者畸形等。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，說了這么多，只要記住一句話，按醫(yī)生要求定期隨訪，確定肺癌及時手術(shù)，就這么簡單。 本文系安福成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。