心胸外科

術(shù)前肺功能檢測(cè)（PETs）是評(píng)價(jià)肺切除術(shù)適應(yīng)征的重要方法，已成為心胸外科不可缺少的手段之一，其目的在于評(píng)價(jià)患者是否存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，明確患者能否耐受全身麻醉，以及能否耐受手術(shù)和何種術(shù)式、能否安全渡過圍術(shù)期、術(shù)后如何康復(fù)等，從而可防止出現(xiàn)術(shù)后肺部合并癥，并改善或提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本文擬對(duì)目前采用的肺功能檢測(cè)手段進(jìn)行綜述，探索肺功能檢測(cè)在肺手術(shù)中的應(yīng)用。1常規(guī)的術(shù)前肺功能檢測(cè)項(xiàng)目和意義術(shù)前肺功能檢測(cè)常用的指標(biāo)主要有肺容量和肺通氣功能指標(biāo)，如肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FVC1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分率（FEV1%）和最大通氣量（MVV）等。臨床資料表明，肺段切除術(shù)后肺活量（VC）和最大通氣量（MVV）分別下降11.2％和11.6％，肺葉切除術(shù)后VC和MVV分別下降23.1%和16.8%；據(jù)此可推測(cè)全肺切除對(duì)術(shù)后肺功能的損害更大，能進(jìn)一步降低VC、MVV、和血氧分壓[1]。由此可見，術(shù)前的肺功能檢查，是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存率及術(shù)后并發(fā)癥的敏感指標(biāo)。當(dāng)VC占預(yù)計(jì)值百分率(VC％)<50％、MVV占預(yù)計(jì)值百分率(MVV％)<50％、FEV1.0<1.0L或FEV％<50%時(shí)開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)頗大。國(guó)外學(xué)者對(duì)單純MVV的意義頗予重視，用MVV作為通氣障礙的指標(biāo)來判斷手術(shù)的危險(xiǎn)性，認(rèn)為MVV％>70％時(shí)無手術(shù)禁忌。69％～50％者應(yīng)慎重考慮，49％～30％者應(yīng)保守或避免手術(shù)，30％以下者為手術(shù)禁忌。手術(shù)前的FEV1.0>0.8L，則手術(shù)可以考慮，否則認(rèn)為應(yīng)禁忌肺葉切除。最大峰流速(Vmax)與術(shù)后的咳痰能力直接相關(guān)，大于3L／min者，咳痰能力較好，術(shù)后發(fā)生痰液堵塞的機(jī)會(huì)較小，否則需慎重。其他肺容積時(shí)的峰流速(V75、V50、V25)與術(shù)后分泌物的引流和是否容易發(fā)生肺部感染有關(guān)。若三者皆低于1L／min，則分泌物的引流差，感染的機(jī)會(huì)多，需預(yù)防性應(yīng)用抗感染治療。表一高危病人的術(shù)前肺功能狀態(tài)肺功能高危病人通氣呼吸頻率>25/minFEV1.0<2.0/LMVV<55%VD/VT0.4－0.6氣體交換PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg(A-a)DO2>200mmHg分流>10%循環(huán)EKG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲(chǔ)備功能登樓試驗(yàn)一次<3層負(fù)荷后血?dú)夥治鯟O2潴留或PO2下降目前由于肺通氣功能檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，常作為評(píng)價(jià)手術(shù)適應(yīng)征的初篩方法，術(shù)前肺功能檢查最常用的指標(biāo)為FEV1.0，因?yàn)镕EV1.0與術(shù)后死亡和術(shù)后肺部合并癥的相關(guān)性高于MVV%。但也有報(bào)道，MVV、FVC和FEV1.0預(yù)測(cè)術(shù)后呼衰的可靠性較差[2]。2新的術(shù)前肺功能檢測(cè)項(xiàng)目和意義(1)近年來，通過彌散功能測(cè)定發(fā)現(xiàn)DLCO<60%的患者術(shù)后死亡率為25％[3]，放射性核素定量肺顯像檢查（QLS）預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1.0(FEV1.0-PPO)<40%時(shí)，術(shù)后死亡率為50％[4]，這一結(jié)果提示彌散功能測(cè)定和放射性核素定量肺顯像檢查（QLS）能較為精確地預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能和術(shù)后呼衰，因而被認(rèn)為是評(píng)價(jià)手術(shù)適應(yīng)征的重要方法。(2)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是最有意義的非侵入性檢查技術(shù)，綜合反映心與肺功能，在一定功率負(fù)荷下測(cè)出攝氧量(VO2)及二氧化碳排出量(VCO2)等代謝、通氣指標(biāo)及心電圖變化，可以反映細(xì)胞呼吸功能的變化，反映出人體的最大有氧代謝能力和心肺儲(chǔ)備能力，特別強(qiáng)調(diào)心肺聯(lián)合功能測(cè)定[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道VO2/kg<10ml/min/kg時(shí)，術(shù)后死亡率可達(dá)100％，而VO2/kg>15ml/min/kg時(shí)，90％以上的患者不出現(xiàn)術(shù)后合并癥。因?yàn)槿毖跏切g(shù)后器官衰竭、乃至死亡的重要原因。因此，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)幾乎成為胸部手術(shù)適應(yīng)征、特別是高?；颊呤中g(shù)適應(yīng)癥選擇的重要方法。目前常采用的評(píng)價(jià)肺切除術(shù)適應(yīng)證的流程和標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：(3)肺膜彌散功能測(cè)定是近年研究的測(cè)定肺彌散能力的一種新技術(shù)[8]。其原理是肺內(nèi)氣體彌散在三個(gè)水平進(jìn)行：肺泡內(nèi)氣體彌散、氣體通過肺泡毛細(xì)血管膜的彌散和氣體與血紅蛋白的結(jié)合，以后兩者較為重要。測(cè)定肺膜彌散量及肺毛細(xì)血管血量等肺彌散量各成分能反映彌散過程中的不同層面受累。如肺間質(zhì)纖維化等病變?cè)谠缙谄渌喂δ苌袑僬r(shí)即出現(xiàn)肺彌散量減低，通過膜彌散測(cè)定，能闡明肺彌散功能障礙發(fā)生的病理生理機(jī)制，可作為評(píng)價(jià)手術(shù)適應(yīng)征的重要方法。(4)脈沖振蕩技術(shù)(impulseoscillation,IOS）是基于強(qiáng)迫振蕩技術(shù)(FOT)原理，對(duì)脈沖振蕩下的平靜呼吸進(jìn)行頻譜分析，以測(cè)定呼吸阻抗的各組成成分和肺順應(yīng)性的一種技術(shù)，能客觀地反映呼吸系統(tǒng)阻力和順應(yīng)性[9,10]。IOS是一種精確性高、重復(fù)性好、易操作的肺功能檢測(cè)技術(shù)，IOS通過外加壓力信號(hào)和流速的相位變化不同的原理，將各種阻力進(jìn)行區(qū)分。頻率低時(shí)，波長(zhǎng)長(zhǎng)，被吸收的少，振蕩波可達(dá)全肺各個(gè)部分，因此脈沖頻率為5Hz時(shí)的氣道阻力(R)代表總氣道阻力(R5)。相反，頻率高時(shí)，波長(zhǎng)短，被吸收的多，振蕩表示中心氣道阻力(R20)，R5－R20則代表周邊小氣道阻力。低頻X5代表周邊彈性阻力，共振頻律(Fres)是患者的彈性阻力與慣性阻力相互抵消時(shí)的脈沖頻率，此時(shí)呼吸阻抗恰等于粘性阻力，所以Fres是反映粘性阻力的敏感的指標(biāo)[11]。而且IOS優(yōu)于傳統(tǒng)的肺功能檢查，患者只需平靜呼吸1min，即可測(cè)出患者呼吸生理的動(dòng)力學(xué)特征，且重復(fù)性好，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)肺功能測(cè)定中的不足。Fres代表肺的順應(yīng)性，預(yù)測(cè)全肺切除術(shù)后呼衰的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率等高于FEV1.0，有研究表明Fres與術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭存在相關(guān)性。因此對(duì)于低肺功能患者，F(xiàn)res是預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸衰竭的重要指標(biāo)?？偠灾?，肺功能檢測(cè)在肺手術(shù)中的地位是非常重要，新的肺功能檢測(cè)手段層出不窮，肺功能檢測(cè)結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床病史、體檢及其它輔助檢查(如胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡等)綜合分析，對(duì)肺手術(shù)能提供極有價(jià)值信息或依據(jù)，孤立地以肺功能檢查作出臨床診斷乃至病情判斷，則其價(jià)值有限。

手汗癥是什么？手汗癥是手汗分泌過多的一種癥狀。手汗對(duì)普通人來講不是什么問題，但對(duì)有手汗癥的人來說卻是一個(gè)難以忍受和說不出口的內(nèi)心痛苦，例如：在分秒必爭(zhēng)的考場(chǎng)中，當(dāng)大家都奮筆疾書時(shí)，有些人卻得浪費(fèi)時(shí)間擦拭手汗，以免將試卷弄濕；在幫客人提供某些需要雙手執(zhí)行的服務(wù)，如美容、理發(fā)、護(hù)膚，得擔(dān)心自己潮濕的汗手造成客人的嫌惡；當(dāng)別人伸出熱誠(chéng)的手掌，希望與您握手，您確得先考慮要不要把濕冷的手遞出；這些都是手汗癥造成的困擾。返回>>為什么會(huì)得手汗癥？一般手汗癥的原因分成兩大類，絕大多數(shù)是原發(fā)性，只有極少數(shù)是繼發(fā)性。所謂原發(fā)性手汗癥是指沒有特定的原因，就好像有的人長(zhǎng)得比較高，有的人比較矮，出汗量的多少每人也有所差異。手汗癥患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)比別人強(qiáng)烈，交感神經(jīng)系統(tǒng)控制我們汗腺的分泌及血管的收縮，所以緊張的時(shí)候，甚至在比較熱的環(huán)境中，所流的汗比一般人多得多，其根本原因也尚不明了。據(jù)統(tǒng)計(jì)，手汗癥發(fā)病率約3‰，大多數(shù)的手汗癥病人自幼兒期發(fā)病，到青春期加劇，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作和生活。手汗癥是否需要治療？手汗癥基本上是一種體質(zhì)的問題，對(duì)健康沒有直接的影響，需不需要外科手術(shù)治療完全要看手汗癥所造成困擾的大小來決定。手汗太多可能嚴(yán)重影響到學(xué)習(xí)、社交、工作而造成莫大的困擾。困擾愈大，愈需要治療。在我院治療的手汗癥病人來自各個(gè)行業(yè)，他（她）們均飽受手汗癥的折磨，手術(shù)后，生活質(zhì)量明顯提高，心理壓力一下子就減輕了。手汗癥的治療方法有哪些?手汗癥的治療方法可分為內(nèi)科療法及外科療法。手汗癥的內(nèi)科療法有藥物涂抹或電離子浸泡、口服交感神經(jīng)抑制劑等等，都無法真正改善。如果要根治手汗癥，至目前為止還是要靠手術(shù)。用傳統(tǒng)的手術(shù)方法切斷支配手與腋下汗腺的胸交感神經(jīng)，可以使手與腋下的出汗立即減少或停止，但需要在患者雙側(cè)胸壁各切一個(gè)長(zhǎng)約20厘米的切口，患者創(chuàng)傷大、出血多、痛苦大、住院時(shí)間長(zhǎng)。而用胸腔鏡治療手汗癥無需開胸，僅在患者雙側(cè)胸壁腋下各切2個(gè)1.5厘米的小切口，經(jīng)該孔放入胸腔鏡，然后在電視監(jiān)視下只用30分鐘即準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、快捷地完成手術(shù)?；颊邘缀鯖]有出血，痛苦也很輕微。術(shù)后3分鐘患者手汗癥立即得到消除，住院2－3天即康復(fù)出院。簡(jiǎn)單示意如下：左圖：箭頭標(biāo)記為胸交感神經(jīng)鏈左圖：分離交感神經(jīng)鏈后予以節(jié)段切除胸腔鏡治療手汗癥手術(shù)成功率有多高？胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥的成功率非常高，不能成功的原因主要是患者過去曾患有肺炎、外傷或其他造成胸膜粘連的胸部疾病，使得內(nèi)視鏡無法看到交感神經(jīng)以致不能完成手術(shù)。返回>>胸腔鏡治療手汗癥手術(shù)有危險(xiǎn)嗎?任何手術(shù)都有潛在的危險(xiǎn)，手汗癥的手術(shù)也一樣。主要包括麻醉意外以及手術(shù)本身帶來的危險(xiǎn)。麻醉藥物意外，發(fā)生的幾率是非常低的。而手術(shù)本身，有可能導(dǎo)致大出血、肺損傷、乳糜胸等意外的發(fā)生，但真正發(fā)生這些危險(xiǎn)或并發(fā)癥，也是相當(dāng)少見的。但不論是什么樣的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對(duì)于病人來說，都是非常痛苦的。因此，在選擇手術(shù)的醫(yī)院時(shí)，要注意實(shí)力的比較。胸腔鏡治療手汗癥手術(shù)會(huì)有哪些副作用?1)手術(shù)后多多少少會(huì)發(fā)生代償性流汗，也就是原先由手排出的汗水改由其他部份排出。一般術(shù)后手掌幾乎完全無汗，手臂、腋窩、頭臉部出汗大幅減輕，腹背部，大腿出汗手術(shù)后多多少少會(huì)增加。這種情形在炎夏較明顯，一般而言并不會(huì)構(gòu)成太大的困擾，但有少數(shù)的病患會(huì)對(duì)代償性流汗難以忍受。術(shù)后代償性流汗一旦發(fā)生，無法以任何方式挽回，這點(diǎn)是手汗癥患者在手術(shù)前必需了解的。2)另外一個(gè)可能的副作用是造成臉部流汗較少、眼皮下垂、瞳孔變小，這種情形雖然更少見，但在手汗癥手術(shù)前應(yīng)先了解有此可能。手汗癥患者術(shù)前術(shù)后手部的對(duì)比照片左側(cè)：（術(shù)前）出汗多，濕冷右側(cè)：（術(shù)后）干燥、溫暖 手術(shù)住院需要幾天？一般入院當(dāng)天檢查,第2天手術(shù)，第3天或者第4天即可出院。一般3－4天即可完成整個(gè)住院治療過程。 手術(shù)費(fèi)用需要多少？手汗癥的手術(shù)費(fèi)用屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍嗎？手術(shù)順利，一般總共住院費(fèi)用在6000－7000元左右。

一、并發(fā)癥1、手術(shù)中并發(fā)癥2、手術(shù)后并發(fā)癥二、手術(shù)中并發(fā)癥㈠出血1、出血原因⑴主動(dòng)脈壁受到腫瘤組織侵犯，管壁發(fā)生炎癥、水腫，術(shù)中鈍性分離極易造成主動(dòng)脈壁撕裂。左側(cè)剖胸時(shí)，將游離的食管過弓過程中，因粗暴操作撕破主動(dòng)脈弓。尤其是游離主動(dòng)脈弓下緣時(shí)，此處常有—支食管固有動(dòng)脈，若操作粗暴，極易造成主動(dòng)脈弓撕裂。⑵左側(cè)剖胸游離胸上段食管時(shí)，在主動(dòng)脈弓上，近脊柱旁撕破奇靜脈，可引起大出血。⑶在結(jié)扎食管固有動(dòng)脈時(shí)，結(jié)扎線松脫或在其根部造成主動(dòng)脈壁撕裂。⑷處理胃左動(dòng)脈時(shí)，由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈閉塊狀，胃左血管分離困難，大塊結(jié)扎后縫線滑脫，胃左動(dòng)脈回縮而引起大出血。2、出血的預(yù)防及處理⑴對(duì)于腫瘤較大的食管癌病例，手術(shù)前進(jìn)行胸部(CT或MRI檢查。明確腫瘤與鄰近大血管的關(guān)系．術(shù)前備有足夠的同型血和血管外科器械。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及主動(dòng)脈難以分離，切忌鈍性操作，寧可殘留部分瘤組織也不可冒撕破主動(dòng)脈壁的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中發(fā)生主動(dòng)脈撕裂，破口不大時(shí)，可先用手指按壓止血，并輸足血容量。在手指按壓不能完全止血時(shí)，充分暴露后用3—0聚丙烯縫線做破口全層褥式縫合。再做外膜的荷包縫合，多能達(dá)到止血的目的。對(duì)于撕破口較大的情況，常因出血快導(dǎo)致病人短期內(nèi)死亡。在技術(shù)熟練、血管外科器械準(zhǔn)備充分的情況下．可爭(zhēng)取在撕破口兩端阻斷血流(包括肋間動(dòng)脈)，用血管補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)或做血管置換術(shù)。⑵術(shù)前檢查腫瘤位于主動(dòng)脈弓或以上水平食管時(shí)，應(yīng)選擇右側(cè)剖胸切口，易于分離奇靜脈和主動(dòng)脈弓。左胸徑路，如在主動(dòng)脈弓上撕破奇靜脈．立即打開對(duì)側(cè)胸膜，用手指壓迫止血，同時(shí)游離翻轉(zhuǎn)主動(dòng)脈弓，充分暴露奇靜脈破口用絲線縫扎撕破口或雙重結(jié)扎奇靜脈；在主動(dòng)脈弓下水平撕破半奇靜脈，同樣可用上述方法處理。⑶腫瘤上緣近主動(dòng)脈弓下緣的情況廠、在分離結(jié)扎主動(dòng)脈弓向下發(fā)出的食管動(dòng)脈分支時(shí)，應(yīng)仔細(xì)操作，并在近食管側(cè)切斷結(jié)扎。如食管側(cè)結(jié)扎線滑脫，爭(zhēng)取重新結(jié)扎。血管較細(xì)小時(shí)，部分病例用手指壓迫．亦可達(dá)到止血目的。如在根部撕破主動(dòng)脈弓，暴露極難，可將主動(dòng)脈弓后下壁用手指頂出，爭(zhēng)取修補(bǔ)止血。⑷在處理胃左血管時(shí)，切忌大塊結(jié)扎。對(duì)于周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可逐個(gè)剝離后再處理胃友動(dòng)脈。若發(fā)生胃左動(dòng)脈回縮出血時(shí)，如暴露欠佳，應(yīng)立即擴(kuò)大膈肌切口，找出回縮到胰腺后的胃左動(dòng)脈、予以結(jié)扎加縫扎，操作過程中切忌慌亂．以避免損傷腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及脾臟。㈡氣管、支氣管的損傷1、損傷原因⑴最常見的原因是食管腫瘤侵及氣管膜部，手術(shù)中試圖強(qiáng)行分離，過度牽拉造成氣管膜部撕裂。⑵一部分病例是在非直視下鈍性分離胸上段食管時(shí)，操作粗暴、未靠近食管側(cè)分離，造成食管膜部撕裂。2、診斷如果氣管膜部的撕裂傷在氣管插管氣囊以上，則只能在術(shù)畢拔除氣管插管后，胸腔引流管內(nèi)有大量氣體選出，病人有重皮呼吸困難、缺氧癥狀和縱隔氣腫表現(xiàn)時(shí)，才能確診。如果氣管膜部的破門在氣管插管氣囊以下，術(shù)中見有氣體涌出即可診斷為氣管膜部損傷。3、預(yù)防對(duì)于胸中上段食管癌病例，應(yīng)行胸部cT檢查，以觀察腫瘤與氣管膜部的關(guān)系。對(duì)于術(shù)前有咳嗽、咳血者，應(yīng)行纖維支氣管鏡件查，若氣管膜部呈結(jié)節(jié)樣改變，則表明氣管膜部可能已受侵犯，術(shù)前應(yīng)做氣管部分切除的準(zhǔn)備。若術(shù)中證實(shí)有氣管膜部受侵，而術(shù)前又未做氣管切除的準(zhǔn)備，則寧做姑息性切除，亦應(yīng)避免損傷氣管。4、治療⑴對(duì)于小的破口可直接縫合，用鄰近的縱隔脂肪組織、帶蒂壁層胸膜加固縫合或用胃壁覆蓋。⑵在游離頸段和胸上段食管時(shí)見到有氣體逸出，說明氣管或支氣管巳受損傷，麻醉師應(yīng)放出氣管插管中的氣體，將氣管插管深插至氣囊低于氣管破口處，然后進(jìn)行破口修補(bǔ)。⑶若損傷隆突，在手術(shù)者引導(dǎo)下，麻醉師將氣管插管插入一側(cè)主支氣管，進(jìn)行單側(cè)肺通氣麻醉，進(jìn)行隆突的修補(bǔ)，可用帶苦肋問肌瓣加固。㈢喉返神經(jīng)損傷1、原因與診斷解剖上兩側(cè)喉返神經(jīng)均走行于氣管食管溝內(nèi)，故在做頸段或胸段食管游離時(shí)，牽拉、切割或電灼均可造成喉返神經(jīng)的損傷。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3％一10％。病人麻醉清醒后發(fā)聲嘶啞，喉鏡檢查見一例聲帶麻痹可確診。2、預(yù)防在行左胸、左頸兩切口切除中下段食管癌時(shí)．主動(dòng)脈弓下緣不必游離過多，以免損傷左側(cè)喉返神經(jīng)。非直視下游離胸上段食管時(shí)．手指靠近食管側(cè)鈍性游離食管達(dá)頸部．然后做領(lǐng)部切口。用拉鉤將胸鎖乳突肌和頸血管鞘向外側(cè)拉開，將食管從頸部切口拉出，直視下將可能與食管相連的喉返神經(jīng)分離；在右側(cè)別胸做肋上段食管癌切除時(shí)，可用手指靠近食管側(cè)向上鈍性游離頸部食管，然后同上方法進(jìn)行頸部操作。氣管食管溝內(nèi)操作，不宜用電灼切割和止血。3、處理單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后隨著健側(cè)聲帶的代償，癥狀可逐漸改善。圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，教會(huì)病人進(jìn)半流質(zhì)飲食。癥狀嚴(yán)重者，用硅油注入聲帶整復(fù)，以暫時(shí)緩解癥狀。有嗆咳者，用鼻飼管進(jìn)行鼻飼。對(duì)于雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的病例，應(yīng)做氣管切升經(jīng)鼻飼管進(jìn)行鼻飼。㈣血?dú)庑?、原因和診斷在剖胸或經(jīng)裂孔做食管切除時(shí)，尤其是腫瘤外侵累及胸膜的情況下，較易切破胸膜進(jìn)入對(duì)例胸腔。切破對(duì)側(cè)胸膜并不嚴(yán)重，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)形成血?dú)庑厍椅醋鎏幚?，則可能造成嚴(yán)重后果。2、處理若胸膜破口較小，可進(jìn)行縫合修補(bǔ)。如胸膜破口太大難以修補(bǔ)時(shí)，術(shù)中用紗布?jí)|堵塞破口，以免對(duì)側(cè)胸膜腔充滿血?dú)?。術(shù)畢關(guān)肋前，用吸引管伸入對(duì)側(cè)胸腔吸盡積血和氣體。我們體會(huì)用軟蘑菇頭管伸人對(duì)側(cè)胸膜腔吸引，并限麻醉師脹肺，則效果更佳。將胸胃縫合團(tuán)定于后胸壁，以避免術(shù)后胸胃瘡入對(duì)側(cè)胸膜腔。術(shù)后根據(jù)對(duì)側(cè)胸是否仍有血?dú)庑囟鴽Q定行胸穿或做胸腔閉式引流術(shù)。三、手術(shù)后并發(fā)癥㈠食管、賁門癌手術(shù)后出血食管切除和重建術(shù)的創(chuàng)傷面較大，特別是伴有老年高血壓的病人，小血管彈性和收縮能力差，術(shù)后又使用了血管擴(kuò)張劑，故術(shù)后滲血較多。術(shù)后出血的發(fā)牛率為2％一4％。1、術(shù)后出血的原因主要原因是術(shù)中處理血管欠妥，使縫扎線滑脫或電灼痂過早脫落。⑴最常見的出血是來自主動(dòng)脈的食管分支和支氣管動(dòng)脈。⑵切開膈肌裂孔后，膈肌腳結(jié)扎或縫扎線松脫，術(shù)后膈動(dòng)脈分支出血。⑶肋間血管的結(jié)扎線松脫，造成肋間血管出血；經(jīng)肋間剖胸牽拉造成未發(fā)現(xiàn)或未做處理，術(shù)后刺破肋間血管。⑷牽拉胃入胸腔過程中操作粗暴．胃大小彎的血管分支被撕破出血。由于胃的過度牽拉，造成胃小彎側(cè)血管結(jié)扎線滑脫出血。⑸關(guān)胸或放置胸腔閉式引流管時(shí)，刺破肋間血管。⑹由丁術(shù)中肺塌陷或推拉肺組織，造成臟壁層胸膜間的粘連帶斷裂，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)或電灼傷過早脫落。⑺術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)撕破脾臟或脾門血管，造成術(shù)后腹腔出血。部分病例可在在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生后期脾破裂，病人突發(fā)急性左上腹痛和低血壓．預(yù)示這一并發(fā)癥出現(xiàn)。2、術(shù)后出血的預(yù)防及處理⑴術(shù)中處理胸主動(dòng)脈的食管支時(shí)、避免使用電灼止血、尤其是較粗的血管要結(jié)扎止血；切斷膈肌腳時(shí)，要縫扎膈肌腳斷端，不可大塊結(jié)扎；充分游離胃．必要時(shí)可游離十二指腸的第一、二段，以緩解胃張力；牽拉胃操作要輕柔；胃網(wǎng)膜左血管弓斷端應(yīng)雙重結(jié)扎，避免在牽拉胃的過程中造成結(jié)扎線滑脫；關(guān)胸前仔細(xì)檢查食管床、脾臟、膈肌腳及肋間血管，對(duì)裂斷的肋骨殘端，剪整齊后涂以骨蠟，相加的肋問血管可做預(yù)防防性縫扎。⑵術(shù)后再次進(jìn)胸止血的指征：①患者出現(xiàn)失血性休克．經(jīng)輸液、輸血等抗休克治療血壓仍不能維持者；②術(shù)后胸腔閉式引流管內(nèi)每小時(shí)引出血性液體200ml，連續(xù)5小時(shí)，經(jīng)止血措施無效．引流量超過1000m1，病人一般情況惡化．脈搏超過120次／分，血容量明顯個(gè)足，即使血壓沒有下降．亦應(yīng)開胸止血；③胸腫閉式引流管內(nèi)引流出血塊或引流出血液很快凝固。引流液血紅蛋白含量與體內(nèi)相近合；④肺及縱隔出現(xiàn)受壓癥狀且呈進(jìn)行性加重．影響呼吸循環(huán)功能，床邊x線攝影出現(xiàn)胸部陰影并逐漸增大者。⑶術(shù)后出血二次進(jìn)胸止血，必需在準(zhǔn)備足夠量全血的情況下進(jìn)行。手術(shù)一般采用原切口進(jìn)胸。清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，充分暴露手術(shù)野．若為小血管出血可以給予再次結(jié)扎或縫扎、對(duì)于胸膜廣泛粘連剝離后的大面積滲血用電凝及局部應(yīng)用凝血酶等止血藥物或止血紗布等。正確估計(jì)失血量，以指導(dǎo)術(shù)后輸血補(bǔ)短等治療。㈡上消化道出血上消化道出血是食管、賁門癌切除術(shù)后的常見并發(fā)癥．其發(fā)生率報(bào)道不一多為1％～5％，死亡率較高。1、出血原因⑴吻合口出血由于吻合口、胃殘端黏膜下血管未予結(jié)扎止血；吻合口縫合針距過大；結(jié)扎線松脫；術(shù)中病人血壓偏低或用鉗夾致使出血未被發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后1周左右．原因可能為：①吻合口黏膜缺血、壞死致吻合口裂開；②吻合口部位感染，黏膜下膿腫侵蝕血管；③吻合口潰瘍。⑵胃殘端出血胃殘端出血的原因多為：①封閉胃殘端時(shí)．縫線過??；②縫合線結(jié)扎松脫；③縫合時(shí)未能包括胃壁全層，致黏膜層滑脫，黏膜下出血；④使用胃殘端閉合器時(shí)，過松致出血而未能發(fā)現(xiàn)；過緊則致胃壁切割、黏膜滑脫。⑶急性胃炎原因尚不十分明確．可能與十二指腸液運(yùn)流至胃內(nèi)，破壞了胃黏膜的屏障作用，氫離子逆向彌散，而使胃黏膜糜爛，致出血?？砂l(fā)生于術(shù)后早期．出血量亦可較大。⑷胃的應(yīng)急性潰瘍是食管癌和賁門癌術(shù)后—種少見且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。其原因尚不十分清楚。有學(xué)者對(duì)重度創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期和重復(fù)內(nèi)鏡觀察指出；創(chuàng)傷后早期即可出現(xiàn)胃黏膜糜爛，多發(fā)于胃底和高位胃體部。亦有學(xué)者認(rèn)為；胃黏膜缺血、胃黏膜屏障機(jī)能的損害和胃酸是術(shù)后應(yīng)急性潰瘍發(fā)生的三個(gè)主要因素。總之，在導(dǎo)致發(fā)生應(yīng)急性潰瘍的眾多原因中．以下因素最具危險(xiǎn)性，即低血容性休克、重度感染、重要器官功能損害及術(shù)后其他并發(fā)癥。⑸其他原因如胃內(nèi)遺留病灶，黏膜皺襞小息肉或小動(dòng)脈瘤遺留均可致術(shù)后出血。2、診斷食管癌和賁門癌術(shù)后，胃減壓管內(nèi)引出物為持續(xù)血性或鮮紅色．則提示胃內(nèi)有活動(dòng)性出血。若有嘔血、便血，則說明出血速度較快；如病人無急性嘔血表現(xiàn)．亦為持續(xù)性柏油樣大便，說明出血的速度較慢，這類病人出血多能自行停止，急件出血的患者可伴有失血所致的貧血和血容量不足的表現(xiàn)，如頭暈、出汗、脈速和血壓下降。正確判斷出血量和出血速度，是診斷出血原因和決定治療措施的關(guān)鍵。術(shù)后育引流管內(nèi)即刻引出鮮血，則考慮為吻合口或胃殘端出血；如果術(shù)后先引流出正常胃液、數(shù)小時(shí)后突然引流出大量鮮血．則應(yīng)考慮為胃應(yīng)激性潰瘍所致出血。臨床估計(jì)出血病人早期失血量的簡(jiǎn)單方法是觀察病人面色，測(cè)量血壓及脈搏。一個(gè)平時(shí)血壓正常的病人，如收縮壓低于13.3kPa，脈搏超過100次／分，面色蒼白，估計(jì)失血量為總?cè)萘康?0％～20％。病人由平臥位改為半臥位時(shí)．收縮壓下降1.3kPa，脈搏增快20次／分。提示急性失血超過1000m1，出血后12—14小時(shí)測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積，對(duì)估計(jì)出血量有一定價(jià)值。3、治療食管癌、賁門癌術(shù)后上消化道出血的治療原則為：嚴(yán)密觀察下，進(jìn)行保守治療，保守治療無效時(shí)，再慮手術(shù)治療。有學(xué)者提出保守治療的適應(yīng)證為：出血輕，血壓平穩(wěn)，脈搏在100次／分以下或血紅蛋白濃度在80g/L以上，以黑便或嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物為主。手術(shù)治療的適應(yīng)證為：嘔吐鮮血(800—1000ml)經(jīng)保守治療2～3日仍無改善、或突然大量嘔血在1500ml以上，6—8小時(shí)保守治療無效音，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療．文獻(xiàn)報(bào)道食管癌、賁門癌術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血保守治療的治愈宰為38％，死亡率為62％；手術(shù)治什的治愈率為78．8％，死亡率為21．2％。⑴保守治療①抗休克治療首先要補(bǔ)充血容量．可在個(gè)心靜脈壓監(jiān)護(hù)下補(bǔ)充血容量。輸血、輸液或血漿代用品的總量及速度。應(yīng)根據(jù)病人的血壓、脈搏、尿量，心肺功能、紅細(xì)胞、血紅蛋白測(cè)定，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。不能以中心靜脈壓監(jiān)護(hù)補(bǔ)液時(shí)可以血壓、脈搏、頸靜脈充盈程度和尿量作為觀察指標(biāo)，并同時(shí)給患者吸氧，對(duì)煩躁、焦慮的患者給予鎮(zhèn)靜劑。有肝病史思者可給予維生素K，大量輸血者應(yīng)給予葡萄糖酸鈣．以對(duì)抗枸櫞酸鈉的毒性作用。②止血措施分為兩種止學(xué)方法。ⅰ靜脈給予止血藥物：垂體后葉素20u．加入5％葡萄犢溶液100一200m1中靜脈兩注，對(duì)小動(dòng)脈性出血效果良好，但有高血壓、冠心病患者應(yīng)慎用。此外應(yīng)使用促進(jìn)血液凝固的藥物，如安絡(luò)血、止血敏，6—氨基己酚、立止血等，以及H2—受體拮抗劑。ⅱ經(jīng)胃管內(nèi)注入冰鹽水去甲腎上腺素液：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，去甲腎上腺素注入胃內(nèi)，可迅速由門靜脈系統(tǒng)吸收，使內(nèi)臟血管收縮，從而起到止血目的。該藥在肝內(nèi)迅速被分解破壞．無全身不良反應(yīng)。方法為：清洗胃內(nèi)殘血后，將去甲腎上腺素8mg加人100ml冰鹽水中，經(jīng)胃管內(nèi)注入，注入后夾管30分鐘，每4—6小時(shí)可重復(fù)1次。對(duì)于疑診急性胃炎、應(yīng)激性潰瘍所致出血，可用云南白藥1．0g加入生理鹽水100ml中，與冰鹽水去甲腎上腺素液交替經(jīng)胃管注人，可起良好效果。③抗生素的應(yīng)用食管癌、賁門癌術(shù)后，患者機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生繼發(fā)性感染，特別是吻合口周圍感染更為重要．應(yīng)給予廣譜抗生素，防止感染性出血。⑵手術(shù)治療對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后胃出血的手術(shù)指征，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。該病—般經(jīng)保守治療多可起到止血目的，但對(duì)短期內(nèi)發(fā)生體克、出血兇猛、保守治療無效者，應(yīng)立即手術(shù)，否則將延誤搶救時(shí)機(jī)。㈢食管癌、賁門癌術(shù)后肺部并發(fā)癥常見的肺部并發(fā)癥有肺不張、肺炎、肺化膿癥及呼吸衰竭。由于接受食管切除術(shù)的病人多為老年入，術(shù)后肺部并發(fā)癥占食管術(shù)后并發(fā)放的首位，亦是食管手術(shù)死亡的主要原因1、病因老年病人常伴有吸煙史、慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能欠佳；食管手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大；術(shù)中同側(cè)肺門易受壓；木畢氣管、支氣管內(nèi)的痰液未能吸凈，尤其是在頸部吻合的病例。①較長(zhǎng)時(shí)間的游離食管，過度牽拉氣管，在術(shù)后早期造成氣管的反應(yīng)性創(chuàng)傷性分泌物增多，常可引起肺不張。②如術(shù)中損傷喉返神經(jīng)未能發(fā)現(xiàn)、拔除氣管插管后仍處于半昏迷的病人易引起誤吸。③如病人尚未恢復(fù)咳嗽反射，術(shù)后早期鼻胃減壓管引流不暢，使返流的胃液誤吸人氣管。上述原因均易引起術(shù)后早期肺不張，繼發(fā)肺炎、肺化膿癥，甚至引起呼吸衰竭致死。2、診斷病人有煩躁不安、呼吸困難、發(fā)熱、多汗。胸部x線檢查多能診斷。晚期病例多死于嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥。3、預(yù)防與治療⑴術(shù)前最少絕對(duì)戒煙2周，加強(qiáng)排痰，術(shù)前3—7天開始給予有效的抗生素，準(zhǔn)備呼吸道。對(duì)于有肺部感染的患者、應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，有針對(duì)性的應(yīng)用抗生素，待感染控制后方可進(jìn)行手術(shù)。⑵營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，根據(jù)進(jìn)食情況，及時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血及負(fù)氮平衡，調(diào)節(jié)重要臟器功能使機(jī)體狀態(tài)適應(yīng)手術(shù)治療，加強(qiáng)口腔護(hù)理。⑶對(duì)于食管、賀門癌合并慢性支氣管炎或呼吸道分泌物較多的患者，術(shù)前進(jìn)行霧化吸入。內(nèi)加慶大霉素或卡那霉素，每日2次。對(duì)呼吸道分泌物較多且不易咳出者，加用α—糜蛋白酶等藥物，從而減少呼吸道分泌物，利于徘痰。使用超聲霧化吸人，效果更佳。⑷術(shù)前肺功能檢查及血?dú)夥治?，證明有嚴(yán)重通氣及彌散功能者，應(yīng)采取非手術(shù)治療。⑸術(shù)畢拔除氣管插管前，盡量吸盡雙側(cè)支氣管內(nèi)的痰液。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，每日2次霧化吸人，并協(xié)助病人咳嗽、排痰。對(duì)肺功能較差的病例，術(shù)后應(yīng)做輔助呼吸8—24小時(shí)，亦有利于吸痰及預(yù)防術(shù)后早期肺不張。⑹一旦診斷為肺不張，應(yīng)及時(shí)經(jīng)鼻腔做氣管深部吸痰。如效果不佳，立即用纖維支氣管鏡吸痰，用生理鹽水沖刷黏稠痰液并吸凈。操作要輕柔，避免損傷支氣管黏膜造成出血，因血塊堵塞再次引起肺不張。㈣吻合口瘺吻合口瘓是食管癌、賁門癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，亦是手術(shù)后死亡的重要原因。吻合口瘺的發(fā)生率為3％一5％，胸內(nèi)吻合口瘺的死亡率在50％以上。近年來隨著吻合技術(shù)的不斷改進(jìn)(如機(jī)械吻合的普遍推廣應(yīng)用)，吻合口瘺的發(fā)生率有所下降。對(duì)吻合口瘺的處理方法的進(jìn)步，使其死亡率亦有明顯下降。吻合口瘺的發(fā)生率與手術(shù)方式、方法、術(shù)者操作的熟練程度有密切關(guān)系。1、吻合口瘺發(fā)生的主要原因⑴營(yíng)養(yǎng)因素，如患者的低蛋白血癥、維生素c缺乏等。⑵吻合技術(shù)，如手術(shù)切口選擇不當(dāng)，致使手術(shù)野暴露不良；食管游離太長(zhǎng)或剝離過多影響血運(yùn)；操作粗暴，誤扎或損傷胃的供應(yīng)血管，胃張力過大、扭轉(zhuǎn)或／和胃黏膜回縮脫開；縫線結(jié)扎過緊、過松或滑脫；縫合針距過稀、過密、縫線距切線太近；使用吻合器吻合時(shí)，食管的撕裂、吻合釘脫落、操縱桿的擺動(dòng)、釘合不嚴(yán)等均可引起吻合口瘓。⑶局部因素，如吻合口周圍發(fā)炎，形成膿腫穿破吻合口；胸腔積液浸泡吻合口；主動(dòng)脈弓上吻合因主動(dòng)脈弓的解剖位置關(guān)系，使吻合口成角畸形；主動(dòng)脈持續(xù)搏動(dòng)，對(duì)吻合口造成影響而致瘺，頸部負(fù)壓引流口直接吸附在吻合口，致局部缺血、壞死致吻合口瘺。⑷術(shù)后處理不當(dāng)如縫合時(shí)縫住胃管，術(shù)后強(qiáng)力拔管撕破吻合口；術(shù)后過早進(jìn)食硬食物或過量飲食，可脹破吻合口。⑸其他因素伴有動(dòng)脈硬化，高血壓及心臟病患者，吻合口瘺的發(fā)生率增高。蛔蟲上竄、殘端癌殘留等，亦增加了吻合口瘺的發(fā)生率。吻合口瘺的發(fā)生時(shí)間與發(fā)生原因有一定關(guān)系，術(shù)后3天以內(nèi)發(fā)生者為早期瘺，多因吻合不規(guī)范引起。術(shù)后4—14天發(fā)生者為中期瘺，主要原因?yàn)榭p線感染、胸穿及術(shù)后液氣胸、膿胸未能及時(shí)充分引流以及食管或胃壁的小塊壞死。術(shù)后2周以上者為晚期瘺，常因吻合縫線慢性感染形成周圍小膿腫引起繼發(fā)性吻合口瘺。此種按時(shí)間分期并非十分準(zhǔn)確，只是顯示不同原因?qū)е掳l(fā)生吻合口瘺的早晚而已。2、不同部位吻合口瘺的診斷與處理吻合口瘺的部位不同，其病理變化，臨床表現(xiàn)、診斷、處理及轉(zhuǎn)歸均不相同。⑴頸部吻合口瘺頸部吻合口瘺發(fā)生后，可出現(xiàn)頸部皮下感染、蜂窩織炎。臨床上若瘺口較小，則表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛或有輕度皮下氣腫，而很少有全身癥狀。此時(shí)不易與切口感染相區(qū)別，但切開引流后即可明確診斷。如瘺口較大．則局部紅腫、疼痛較重，病人人敢轉(zhuǎn)頭反吞咽．有輕度或中度體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，頸部切口有膿液溢出。戳開切口，可見有含氣膿液流出。偶見食物殘?jiān)蚩梢姱浛谒凇ｎi部感染嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)血管破裂出血、縱隔感染、交通性膿氣胸。頸部吻合口瘺消化液丟失量較少，對(duì)全身造成的影響輕，其危險(xiǎn)性亦較小，診斷較為容易。頸部吻合口痞的處理不服，一般經(jīng)拆開切口縫線充分引流后，多在2周左右可愈合，無需特殊處理。如在拔除胃管前發(fā)現(xiàn)頸部吻合口痞。可延期拔除胃管．經(jīng)胃管給予鼻飼，既可保證病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，又可減少口腔分泌物經(jīng)瘺口外溢，有益于瘺口的愈合。如合并有縱隔感染、交通性膿氣胸，則情況較為復(fù)雜，應(yīng)充分引流、抗炎、支持治療，必要時(shí)可給予鎖骨下靜脈穿刺，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。如有較廣泛的移植腸管壞死，則密切除其壞死部分才能控制感染，然后再設(shè)法連接代食管的缺損部分，以恢復(fù)病人經(jīng)口進(jìn)食。為降低頸部吻合口瘺的發(fā)生率，除有熟練的吻合技術(shù)外，還應(yīng)注意：①頸部食管游離不宜過長(zhǎng)，以保證吻合口有良好血運(yùn)；②食管切除后，消化道重建的替代器官要有足夠長(zhǎng)度。胃代食管消化道重建時(shí)，可切開十二指腸側(cè)腹膜，松解幽門，使胃游離更允分，同時(shí)亦可減少胃上提成直立位后的成角，防讓術(shù)后功能性幽門梗阻；③吻合完畢后，將胃與頸部軟組織固定2～3針，這樣既有利于胃的固定和保護(hù)，消除直立胃的重力作用所帶來的吻合口張力，又可將頸部切口與胸腔隔離，即便發(fā)生吻合口瘺．亦不致波及縱隔及胸腔，引起縱隔感染、交通性膿氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥；④縫合頸部切口前，將頸部切口仔細(xì)沖洗，可用新潔爾滅溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗2—3次，以減少切口感染幾率；⑤頸部切口放置引流管，術(shù)后采取負(fù)壓引流，能更充分將頸部切口滲血、滲液引出，減少頸部切口因積液、積血、感染，造成吻合口瘺的機(jī)宰。⑵胸內(nèi)吻合口瘺胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，食物及消化液流入胸膜腔內(nèi)，早期可有大量纖維素滲出物，不久即可引起感染，發(fā)生縱隔炎、縱隔膿腫、腐敗性膿胸，壓迫肺臟致使縱隔向健側(cè)移位。胸內(nèi)吻合口瘺消化液丟失量多，可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、腎功能衰竭及氮質(zhì)血癥。胸腔內(nèi)引流不徹底及引流管周圍糜爛時(shí)，可加重感染，進(jìn)而導(dǎo)致全身性感染、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、中毒性腦病及敗血癥等。還可由于長(zhǎng)期不能進(jìn)食，自身分解大量蛋白質(zhì)，以致體重減輕，心、肝、肌肉等重要器官明顯萎縮，以及多種維生素缺乏而致周圍神經(jīng)炎，使機(jī)體抵抗力降低，并易患其他疾病，最終可因惡病質(zhì)而死亡。胸內(nèi)吻合口瘺的病人，在臨床上多有嚴(yán)重的中毒癥狀。早期吻合口瘺的病例，可發(fā)生劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難、突發(fā)性高熱、急性張力性膿氣胸、中毒性休克及突然死亡。在術(shù)后4—5天以后發(fā)生的吻合口瘺，因術(shù)后肺已復(fù)張或已有胸膜粘連，則多形成較為局限的膿胸或膿氣胸。病人有胸癰、體溫升高和脈搏加速等一般中毒癥狀。體格檢查見胸式呼吸減弱或消失，叩診呈鼓音或?qū)嵰?。肺部呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查表現(xiàn)為胸腔積液或液氣胸征象。有時(shí)是雙側(cè)的，或是手術(shù)對(duì)例胸膜腔積液／液氣胸(如手術(shù)時(shí)切開了對(duì)側(cè)縱隔胸膜)。胸腔穿刺可抽出混濁臭味液體，可能含有少量漂浮的黏液或食物。口服美藍(lán)溶液后進(jìn)行胸腔穿刺，則穿刺濃呈藍(lán)色。另有一些吻合口瘺發(fā)生時(shí)間較晚或接口較小的情況，只表現(xiàn)為吻合口附近的局限性膿腫或縱隔膿腫。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或胸背痛及吞咽不暢。x線檢查：可見吻合口周圍有塊狀隱影或縱隔隱影增寬，或吻合口周圍有包裹性積液或氣液面，或有較重的胸膜反應(yīng)表現(xiàn)。稀鋇造影可發(fā)現(xiàn)有少量鋇劑溢出。對(duì)于術(shù)后病人體溫持續(xù)不恢復(fù)正常，且表現(xiàn)出衰竭狀態(tài)的患者，或胸膜反應(yīng)較重或有包裹性積液者，應(yīng)考慮吻合口瘺的可能性。胸內(nèi)吻合口瘺的診斷，除根據(jù)術(shù)中吻合時(shí)的難易情況、術(shù)后臨床表現(xiàn)、X線檢查所見及胸腔穿刺結(jié)果等方面考慮外，往往需要吞咽少量造影劑(碘油或稀鋇)，并進(jìn)行多軸透視及攝片，以明確診斷并了解瘺口的大小。胸腔穿刺抽出液體為混濁的感染性液體，如液體中含有食物殘?jiān)蚱○ひ?，常常是吻合口瘺或移植胃或腸管穿孔的征象。在進(jìn)行胸腔穿刺時(shí)。應(yīng)避免穿入移植的胸腔胃內(nèi)，以免混淆診斷。在某些情況下，吻合口瘺的診斷并非易事。低位的食管一胃或食管一空腸吻合口瘺引起的感染，可沿食管床向下流至腹腔，表現(xiàn)為腹膜炎或膈下膿腫等腹腔感染的征象。一般在上腹部，偶在右下腹部，部分病人甚至被誤診為急性闌尾炎。鑒別吻合口瘺、胃壁壞死穿孔或胃殘端瘺，可行x線造影檢查，但有時(shí)也非常困難。胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，處理往往相當(dāng)困難。胸內(nèi)吻合口瘺的死亡率高達(dá)50％以上。治療原則為早期診斷，及時(shí)治療。治療方法應(yīng)根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、術(shù)式、吻合部位、瘺口大小及病人的全身狀況而定。處理方法包括保守治療和手術(shù)治療兩種。①保守治療術(shù)后較晚或延誤確診的吻合口癌，多因胸膜粘連，而病人體質(zhì)衰竭而不適于二次開腦手術(shù)，以保守治療為。有效的胸腔引流：有效的胸腔引流是指引流管應(yīng)放置于膿腔的最低位置，保持引流通暢，放置引流管后胸腔內(nèi)應(yīng)無積液，—般體溫逐漸下降。如體溫不下降，則說明胸腔內(nèi)仍有膿液殘留或有多個(gè)膿腔，應(yīng)將膿腔間隔打開或再做低位引流。有時(shí)需同時(shí)放置上、下兩個(gè)胸腔引流管，以便及時(shí)引流出積氣與膿液，減少胸膜吸收中毒，必要時(shí)可沖洗胸腔，一般可選用0.5％的甲硝嘩或1／1000的氯霉素液滴注或沖洗。也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生京進(jìn)行沖洗。促使患側(cè)肺膨脹：鼓勵(lì)患者吹氣球脹肺，以縮小膿腔，也可應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流促使肺復(fù)張。單純型吻合口瘺多可因肺膨脹與其粘連面達(dá)到廢口愈合的目的。胸液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：及時(shí)對(duì)患者胸腔引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果選用敏感抗生素，有效的控制感染。加強(qiáng)支持治療：支持療法在吻合口瘺的治療中非常重要?？伸o脈輸液、輸血及蛋白質(zhì)，但不能長(zhǎng)期使用。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可以補(bǔ)充足夠熱量及蛋白質(zhì)，但需要較復(fù)雜的無菌條件和護(hù)理，費(fèi)用也高?？尚锌漳c造瘺術(shù)，經(jīng)造接管注入營(yíng)養(yǎng)路，補(bǔ)充充分的熱量及蛋白質(zhì)，達(dá)到正氮平衡．保證吻合口瘺的愈合有重要作用。也可通過造痞管給予扶正固本、清熱解毒的中草藥。此時(shí)不宜常規(guī)應(yīng)用激素，以免影響吻合口瘺的愈合。經(jīng)過及時(shí)認(rèn)真處理、吻合口瘺一般在3—4周可愈合。禁食問題：瘺口較小者可不禁食。開始1—2天口服生理鹽水或葡萄糖液(內(nèi)加慶大霉素、卡那霉素)，每天2000一3000m1。其優(yōu)點(diǎn)是口服后既可沖洗膿腔，又可攝人一部分液體，糾正水、電解質(zhì)失衡。以后可進(jìn)無渣流質(zhì)。對(duì)于瘺口較大，每日引流液較多者應(yīng)禁食，行空腸造瘺或在x線透視下量鼻飼管，插過幽門，行鼻飼。②手術(shù)治療對(duì)于較大的早期吻合口瘺、如病人全身情況允許，應(yīng)爭(zhēng)取在瘺口發(fā)生6小時(shí)內(nèi)開胸探查，徹底清除壞死組織，清洗胸腔。ⅰ對(duì)1cm以下的瘺口，周圍組織尚健者，可做瘺口修補(bǔ)。先全層縫閉瘺口，再用健全的帶蒂胸膜片覆蓋或用大網(wǎng)膜、帶蒂肋問肌瓣覆蓋；ⅱ對(duì)于瘺口大于1cm，局部組織水腫嚴(yán)重者，應(yīng)切除原吻合口，封閉胃殘端，充分游離胃后，再切除胸中上段食管，爭(zhēng)取在頸部再做食管胃吻合術(shù)；ⅲ如吻合口局部組織嚴(yán)重感染壞死，應(yīng)行食管外置胃造瘺二期消化道重建術(shù)，即將上端食管外置于頸部，封閉胃切口，還納入腹腔，做空腸造瘺，經(jīng)造瘺管注入飲食，待病情穩(wěn)定后做結(jié)腸代食管．消化道重建；ⅳ如吻合口瘺經(jīng)修補(bǔ)后再瘺，其治療應(yīng)建立一個(gè)可控制的食管胸膜皮瘺，切除一段肋骨，放置一根大口徑的引流管到瘺口附近，保證食管和胃的外溢液體能通暢的引出胸腔外，將鼻胃管引出的胃液經(jīng)空腸造瘺管溜回，以減少電解質(zhì)的丟失。待炎癥控制后，視情況再做消化道重建術(shù)。3．腹部吻合口瘺多見于經(jīng)腹賁門癌切除、食管一胃或空腸／結(jié)腸吻合術(shù)，吻合口在膈下的病人。其治療原則應(yīng)根據(jù)瘺口大小、是否局限化、腹膜炎嚴(yán)重程度及患者全身情況而定。瘺口小且周圍粘連、消化液溢出不多者，應(yīng)行雙套管引流術(shù)，同時(shí)在瘺口周圍放置大網(wǎng)膜。瘺口較大、發(fā)現(xiàn)較早、病人一般倩況尚好、殘胃能行再吻合時(shí)，可根據(jù)情況選擇吻合口切除再吻合術(shù)。㈣吻合口狹窄在做食管癌、責(zé)門癌切除，消化道重建術(shù)后，無論使用任何器官(胃、結(jié)腸或空腸)替代食管消化道重建，哪一種縫合線，任何一種吻合方法(手法縫合或器械吻合)，均不能完全避免手術(shù)后的吻合口狹窄。如果病人是瘢痕體質(zhì)，尤其是并發(fā)吻合口瘺的患者，更易并發(fā)術(shù)后的吻合口狹窄。如果病人術(shù)后1個(gè)月，仍不能進(jìn)半流質(zhì)飲食，應(yīng)行鋇餐檢查和纖維胃鏡檢查，排除吻合口復(fù)發(fā)后，及時(shí)做食管擴(kuò)張。如果再出現(xiàn)吻合口狹窄的癥狀，可重復(fù)進(jìn)行擴(kuò)張。食管一胃吻合術(shù)后的吻合口良性狹窄，胃壁較厚且有彈性，即使嚴(yán)重狹窄，經(jīng)細(xì)致的擴(kuò)張術(shù)后，多能緩解癥狀。對(duì)行食管一結(jié)腸／空腸吻合術(shù)后的吻合口狹窄，因腸壁較薄易被穿破，擴(kuò)張術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn)。故有學(xué)者建議，行吻合口修補(bǔ)術(shù)，而不冒擴(kuò)張穿破吻合口的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)造成的惡性吻合口狹窄，如有手術(shù)切除的可能應(yīng)再次手術(shù)切除。對(duì)于不能手術(shù)切除的病例，可在吻合口處放置支架后，給予放射治療。㈤吻合口出血食管、賁門切除術(shù)后發(fā)生吻合口大出血并不常見，其臨床表現(xiàn)與一般的上消化道出血很難鑒別，故多數(shù)病人是在胃鏡檢查時(shí)才能明確診斷，曾有人統(tǒng)計(jì)食管、賁門切除術(shù)后胃出血率為1%-5%，但尚未見單獨(dú)統(tǒng)計(jì)吻合口出血發(fā)生率的報(bào)道。1、病因①與吻合口有關(guān)的因素吻合時(shí)縫合過稀或打結(jié)不緊或胃粘膜下止血不徹底是造成吻合口出血的原因之一；打結(jié)時(shí)用力過猛以致撕破食管肌層和胃壁的血管，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)；吻合的部位未避開胃短血管及其分支。器械吻合時(shí)用力過猛，損傷胃壁引起出血。②吻合口潰瘍胃酸等消化液反復(fù)侵蝕吻合口，形成潰瘍，導(dǎo)致吻合口粘膜下出血，一般多發(fā)生在手術(shù)后一周以后。③吻合口感染一般不常見，但是由于食管手術(shù)為污染手術(shù)，若術(shù)中無菌技術(shù)掌握不好，可能發(fā)生吻合口周圍化膿性感染，若感染未能得到有效控制，侵蝕血管就有可能導(dǎo)致吻合口出血。2、治療吻合口出血的治療原則上和上消化道出血的治療相同。估計(jì)保守治療無效的情況下，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。①保守治療對(duì)出血少、生命體征平穩(wěn)的病人可行保守治療。一般藥物可選用止血三聯(lián)（止血敏、止血芳酸、維生素K1）、氨甲環(huán)酸、垂體后葉素、安絡(luò)血、立止血等。為避免或減輕胃酸對(duì)吻合口的腐蝕和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，還可以選用抑制胃酸的藥物如雷米替丁、奧美拉唑等。②局部治療可口服去甲腎上腺素冰鹽水（去甲腎上腺素4-8mg+冰生理鹽水100ml），每4-6小時(shí)重復(fù)一次。也可通過胃管反復(fù)灌入去甲腎上腺素冰鹽水，或通過胃鏡找到出血點(diǎn)，用去甲腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖洗，如無效還可在出血處使用凝血酶或止血膠。③手術(shù)治療對(duì)于保守和局部治療無效者，出血量大、短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克的病人應(yīng)立即行手術(shù)止血。對(duì)術(shù)前已通過胃鏡尋找到出血部位的病人，可直接在吻合口外相應(yīng)的出血部位作貫通全層的“8”字縫合；對(duì)于不能明確出血部位的患者，應(yīng)圍繞吻合口一圈作全層間斷縫合；對(duì)縫合后仍不能止血者，也可拆除部分縫線尋找出血點(diǎn)并作“8”字縫合。術(shù)中止血后一定要通過胃管檢查出血是否停止，必要時(shí)作胃鏡檢查進(jìn)一步明確。㈥膿胸術(shù)后單純性膿胸是指由于術(shù)中或術(shù)后胸膜腔的污染而形成的胸膜腔的化膿感染。其區(qū)別于因術(shù)后發(fā)生的吻合口縷所致的膿胸。術(shù)后膿胸經(jīng)積極處理后大部分均可痊愈，只有少部分病例會(huì)因治療不妥當(dāng)或不及時(shí)而合并其他術(shù)后并發(fā)癥，最后引起患者全身衰竭而導(dǎo)致死亡。1、病因術(shù)后膿胸的發(fā)生主要是術(shù)中對(duì)胸膜腔的直接污染以及術(shù)后的繼發(fā)性感染．感染來源是多方面的，常見有：①患者系老年體弱．伴有貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或合并有大出血的病人，抵抗力較差，易遭受病原茵的侵襲；②開胸術(shù)野暴露過長(zhǎng)；③術(shù)中食管或胃腸道內(nèi)容物溢出，造成對(duì)胸膜腔的直接污染；④術(shù)后合并有胸腔內(nèi)積氣、積液的繼發(fā)性感染。病菌污染胸膜腔產(chǎn)生炎癥時(shí)的病理改變可分為：①早期滲出期：此時(shí)抽得的積液稀薄、混濁，有少許臭味，細(xì)菌培養(yǎng)可明確為何種細(xì)菌。表現(xiàn)有胸膜充血、水腫．但不影響肺組織的膨脹。②纖維性膿胸：膿液中纖維蛋自和膿性細(xì)胞增多，漸沉積于臟壁層胸膜，由于纖維粘連的形成，可出現(xiàn)多層膿腔，膿液較稠厚。胸膜的增厚粘連，限制了肺的擴(kuò)張和胸壁的呼吸運(yùn)動(dòng)。③纖維機(jī)化性膿胸．纖維層覆蓋胸膜，胸膜極度增厚，更加限制了呼吸運(yùn)動(dòng)。2、診斷多數(shù)病人以術(shù)后高熱為之要癥狀，在胸腔內(nèi)積膿未做處理之前，術(shù)后體溫曲線一直呈上升趨勢(shì)，病人可伴有咳嗽、胸悶、腦病、呼吸困難等癥狀。體檢時(shí)有氣急、肋間隙增寬，叩診呈實(shí)音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，縱隔可向健側(cè)移位。不同程度的臨床癥狀和體征。一般決定于膿胸膿液量的多少。食管癌和賁門癌的手術(shù)，一般于術(shù)后的48小時(shí)拔出胸腔閉式引流管。此時(shí)胸腔內(nèi)的積存液氣體基本排除干凈，肺組織也完全復(fù)張。撥管后病人出現(xiàn)連續(xù)的高熱、脈快、氣短或呼吸窘迫等癥狀時(shí)，經(jīng)胸部X線透視或超聲波定位后做胸腔穿刺．抽的積液送細(xì)菌涂片，便可獲得早期診斷?？喑榈姆e液為膿液當(dāng)時(shí)即可確診。膿液尚需送細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)，便于及早選用適當(dāng)有效的抗生素。此外尚應(yīng)確定膿液是彌漫性的還是局限性的，是單側(cè)的還是雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的，以便采取相應(yīng)的治療措施。膿胸一經(jīng)確診，即應(yīng)盡早采取各項(xiàng)治療措施。對(duì)于彌漫性膿胸。應(yīng)盡早安放胸腔閉式引流管．及時(shí)排凈膿液。持續(xù)引流，同時(shí)促進(jìn)肺擴(kuò)張，閉縮膿腔。引流管應(yīng)置于膿腔最低值達(dá)到徹底引流的日的。對(duì)局限性膿胸，若膿腔較小，膿液量不多(在50m1以下)，膿液稀薄者，亦可不安放引流管，采取間斷胸腔膿液定位穿刺的方法，間隔l—z天抽吸膿液1次，沖洗膿腔后可向膿腔內(nèi)注入適當(dāng)?shù)目股兀嗫墒盏綕M意的治療效果。應(yīng)用抗生素控制感染．可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及抗生素敏感試驗(yàn)．選用適當(dāng)?shù)目股?。加?qiáng)全身的支持治療，增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，糾正貧血和水、電解質(zhì)紊亂，輸?shù)鞍滓约靶迈r血等等。促進(jìn)肺早期復(fù)張．消滅膿腔。應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助病入勤咳嗽、深吸氣，吹氣球等。條件允許的情況下，多下床活動(dòng)。㈦乳糜胸1、發(fā)病原因在胸導(dǎo)管附近的手術(shù)操作均有可能損傷胸導(dǎo)管的主干及其側(cè)支，最易損傷的部位在上胸部，中上段食管癌的切除是發(fā)生損傷性乳糜胸最為常見的于術(shù)。(1)解剖學(xué)因素胸導(dǎo)管與食管在主動(dòng)脈弓上下一段中，關(guān)系最為密閉。在較多情況下，胸導(dǎo)管在主動(dòng)脈弓下位于胸上動(dòng)脈右側(cè)、食管左側(cè)，伴行于食管，至主動(dòng)脈弓上2—3范圍內(nèi)，則從左后方向前斜跨過食管，轉(zhuǎn)行于食管左前方向上進(jìn)入頸部。另外，胸導(dǎo)管的諸多變異如雙胸導(dǎo)管主干也是術(shù)后乳糜胸發(fā)生機(jī)會(huì)增多的一個(gè)最為重要的因素。出于第—次手術(shù)時(shí)，僅結(jié)扎其中之一主干，而忽視了另一主干的存在，結(jié)果術(shù)后發(fā)生乳糜胸，二次開胸給予縫扎后予以證實(shí)。(2)病變因素晚期腫瘤常易侵出食管纖維膜，侵潤(rùn)周圍組織發(fā)生癌性粘連，是術(shù)中損傷胸導(dǎo)管的另一個(gè)主要因素。病變愈廣泛、粘連愈重，術(shù)中發(fā)生乳糜胸的機(jī)會(huì)則愈大。臨床上常見到腫瘤直接侵犯胸導(dǎo)管，有的胸導(dǎo)管甚至直接觸合于腫瘤內(nèi)，若行腫瘤切除術(shù)，胸導(dǎo)管的損傷就在所難免了，如果術(shù)中未加以仔細(xì)辨認(rèn)，并采取相應(yīng)措施，術(shù)后則必然發(fā)生乳糜胸。另外，近幾年來對(duì)食管癌的手術(shù)指征較過去明顯放寬．再加上手術(shù)清掃較前廣泛，也是乳糜胸發(fā)生率上升的—個(gè)原因。（3）術(shù)者因素是決定術(shù)后乳糜胸發(fā)生與否的最為重要的因素。常見有：在游離食管時(shí)，對(duì)縱隔創(chuàng)面切斷的組織末逐一結(jié)扎；縱隔創(chuàng)面上結(jié)扎線滑脫；進(jìn)行食管胃弓上吻合時(shí)，誤將胸導(dǎo)管縫于吻合口內(nèi)；對(duì)術(shù)中可疑損傷胸導(dǎo)管者末做預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎等等。(4)其他因素術(shù)中損傷了胸導(dǎo)管側(cè)枝致術(shù)后乳糜胸；食管癌的術(shù)前放療，特別是根治性放療。加重了食管與周圍組織的粘連，可使響導(dǎo)管損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)增多，因此臨床上多主張應(yīng)于放療后的2周之內(nèi)行開胸手術(shù)。2、診斷⑴病史懷疑有乳糜胸可能的胸腔積掖患者，且最近曾做過食管、賁門部的各類手術(shù)，應(yīng)當(dāng)考慮發(fā)生乳糜胸的可能性，而且都應(yīng)當(dāng)做乳糜實(shí)驗(yàn)。乳糜胸發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效治療是成敗的關(guān)鍵。⑵臨床表現(xiàn)術(shù)后乳糜胸的出現(xiàn)時(shí)間早晚不一，有的24小時(shí)內(nèi)即表現(xiàn)出來，一般常發(fā)生在術(shù)后的3—5天，少數(shù)病人亦可在術(shù)后的2—3周或更長(zhǎng)的時(shí)間才出現(xiàn)癥狀。癥狀出現(xiàn)的早晚往往是由于在手術(shù)后，常常限制飲食的緣故，同時(shí)也與胸導(dǎo)管損傷破裂的程度或乳糜外漏的多少有關(guān)。通常，乳糜胸的癥狀常小明顯。最早期癥狀常為口干、乏力及全身一般性不適?？捎审w液及營(yíng)養(yǎng)的喪失來解釋。佃這些癥狀往往被手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后的禁食所掩蓋，易被臨床醫(yī)師忽視而延誤診斷。然而隨著胸腔積液的迅速增加，壓迫同側(cè)肺和縱隔時(shí)，可以出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀，例如，呼吸加快，心動(dòng)過速，血壓下降，脈搏細(xì)快，紅細(xì)胞及血色素明顯增加(可能為血液濃縮之故)，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)輕至中度的體克。反復(fù)胸腔穿刺和持續(xù)胸導(dǎo)管引流可加重蛋白、脂溶性維生素和抗體的丟失。失液量可達(dá)2500m1。如果未予補(bǔ)充?？梢鹦难芟到y(tǒng)不穩(wěn)定，除非瘺口自動(dòng)閉合或者手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管，否則如果支持治療失敗，死亡將不能避免。查體可發(fā)現(xiàn)氣管移位于健側(cè)．雙側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱，思側(cè)胸部呼吸動(dòng)度下降，叩診實(shí)音，呼吸音減低共至消失。發(fā)生雙側(cè)乳糜胸者，雙側(cè)均出現(xiàn)胸腔積液之表現(xiàn)。同時(shí)伴發(fā)乳糜腹者，可見腹部膨隆、叩濁音，有“腹水征”。⑶實(shí)驗(yàn)室檢查在剛剛發(fā)生的胸導(dǎo)管損傷．血液生化和血液學(xué)參數(shù)常常正常。長(zhǎng)期漏出的乳糜胸病人，可出現(xiàn)低蛋白血癥、甘油三酯和淋巴細(xì)胞減少。有時(shí)配合適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查是必要的，目前常見臨床實(shí)驗(yàn)室檢查有以下幾種。①胸液常規(guī)乳糜液呈乳白色，無異昧，放置后其上層呈奶油樣。pH值7.4—7.8，比重1.012以上，淋巴細(xì)胞占70％一100％(一般淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在90％以上，有診斷價(jià)值。)，術(shù)后乳糜胸，可以混有紅細(xì)胞和其他血液成分。膽固醇與甘油三酯的比例小于l，甘油三酯含量＞1.24mmol/L，99％的可能性為乳糜胸；如果甘油三酯小于0.56mmol/L，乳糜胸的可能性僅為5％，如果甘油三酯的含量介于二者之間，就器要做脂蛋白電泳，鑒定乳糜微粒。②乳糜試驗(yàn)胸液涂片后用蘇丹m染色，存顯微鏡下見到脂肪球即為乳糜試驗(yàn)陽性。該實(shí)驗(yàn)有其特殊的診斷價(jià)值，也是診斷一般性乳糜胸較為常用的方法。在此情況下，可再行血清和胸水的乳糜微粒含量測(cè)定，如果胸水含量高于血清。即可以確診。③乙醚試驗(yàn)在抽得的50m1可疑胸水中，加入兒滴乙醚后靜置24小時(shí)，者表面發(fā)現(xiàn)有脂肪顆粒，則乳糜胸的可能性大；或加乙醚后震蕩，混濁胸液轉(zhuǎn)為澄清液，乳白奶狀顏色會(huì)隨即消失。④胸液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。3、鑒別診斷(1)單純胸腔積液術(shù)后發(fā)生的乳糜胸，由于胸液和混有紅細(xì)胞和其他血液成分，特別是在乳糜胸發(fā)生的早期，有時(shí)很難與木后單純性胸腔積液相區(qū)分、必須了解，從腸道吸收后，脂肪在運(yùn)輸時(shí)，為典型的乳白色液體，但清亮或血性液體并不能排除乳糜胸。食管癌術(shù)后，一般禁飲食，開始時(shí)，乳糜可能為談血性．最后變成清亮或漿液性。另外，胸腔積液的速度是另—個(gè)有助于診斷的線索．食管確切除術(shù)后，如果胸腔引流液的量超乎尋常地高。平均每天700—1200m1時(shí)、應(yīng)考慮乳糜胸的診斷。(2)膿胸乳糜胸有時(shí)可被誤認(rèn)為膿購(gòu)，但是抽出的液體并無異味，培養(yǎng)為陰性。革蘭染色有助于診斷，因?yàn)槿槊有氐募?xì)胞是淋巴細(xì)胞，而非多型核細(xì)胞，而且沒有細(xì)菌。(3)假性乳糜胸惡性腫瘤或感染引起胸膜增厚或鈣化時(shí)，可形成假性乳糜液。由于含有卵磷脂一球蛋白復(fù)合物，所以呈乳白色。然而因?yàn)閮H含微量脂肪．所以蘇丹Ⅲ染色看不到脂肪顆粒，膽固酵及蛋白含量亦較乳糜胸低。(4)膽固酵性積液可見于結(jié)核病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。胸水中膽固醇含量高，不合脂肪球或乳糜微粒?？傊彻苡眯g(shù)后并發(fā)乳糜胸的診斷一般并不困難。依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸腔穿刺、胸水分析、細(xì)胞計(jì)數(shù)、革蘭染色、脂類含量測(cè)定等方法，大多數(shù)患者都可作出診斷。4、治療乳糜胸的治療各家意見不一，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的大小及手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。目前大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者均更多地傾向于手術(shù)治療，即主張短期保守治療后，積極再次升胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。只有少數(shù)學(xué)者仍主張盡可能地保守治療。⑴保守治療①適應(yīng)證ⅰ胸液日量在300m1以下。ⅱ胸液日量大于300ml，但經(jīng)積極處理后乳糜液日趨減少，一般情況好轉(zhuǎn)。ⅲ不能耐受或拒絕二次開胸手術(shù)者。ⅳ作為中轉(zhuǎn)手術(shù)前的治療。②具體治療措施ⅰ胸腔閉式引流在患側(cè)胸腔最低位置閉式引流管，充分引流積液，以解除對(duì)器官的壓迫。并囑患者吹氣球，促使肺膨脹和加速胸膜粘連，使胸導(dǎo)管痞口早日愈合。ⅱ限制飲食給予低脂、高糖、高蛋白食物和中性鏈甘油三酯飲食，或禁飲食，完全采用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以期減少乳庚購(gòu)的產(chǎn)生和漏出，促進(jìn)痞口的愈合。ⅲ糾正水、電解質(zhì)失銜禁食期間給予輸液、輸血、血漿或白蛋白等．加強(qiáng)支持治療，址一定要維持水和電解質(zhì)的平衡。保守治療可作為試驗(yàn)性治療，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備，確有部分患者能夠治愈，但其存在一定的試探性和危險(xiǎn)性。因食管、賁門癌患者，由于長(zhǎng)期的禁食，加之大量乳糜液的同時(shí)丟失，必將造成機(jī)體代謝、營(yíng)養(yǎng)和免疫系統(tǒng)的嚴(yán)重障礙，其至引發(fā)吻合口瘺的嚴(yán)重后果。⑵手術(shù)治療①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，不能單純依據(jù)保守療法采用的長(zhǎng)短來決定，而主要應(yīng)看單位時(shí)間(每24小時(shí))乳糜排出量的多少。若每日引流量在500m1左右，則觀察的時(shí)間應(yīng)該長(zhǎng)一些．因?yàn)檫@樣的病例有自愈的可能；若每日量在1000m1以上，且無減少趨勢(shì)，最多觀察4—5天或1用左右。即行手術(shù)結(jié)扎購(gòu)導(dǎo)管。②術(shù)前服備ⅰ加強(qiáng)支持治療糾正水電解質(zhì)平衡、輸血、輸液等，改善病人的一般狀況。ⅱ改善肺功能術(shù)前應(yīng)盡量將胸內(nèi)積液抽盡或充分胸腔閉式引流，以利于肺膨脹，改善肺功能，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。ⅲ幾種利于術(shù)中胸導(dǎo)管瘺口辨認(rèn)的方法①術(shù)前2—3小時(shí)口服或胃管內(nèi)灌人高脂肪物質(zhì)(牛乳、乳脂300~500m1)，最好加人嗜脂性染料如蘇丹Ⅲ等。②術(shù)前2—3小時(shí)經(jīng)鼻胃管注人橄欖油100~200m1，可以便胸導(dǎo)管充滿乳糜，更易于辨認(rèn)。胃內(nèi)殘留的橄欖油應(yīng)在麻醉前吸出。②術(shù)前30分鐘口服奶油。①在手術(shù)中注人鹽水，也有助于發(fā)現(xiàn)乳糜從胸導(dǎo)管中漏出來。⑤在腿部注射1％Evans藍(lán)水溶液．在5分鐘內(nèi)可使胸導(dǎo)管染色，并持續(xù)12分鐘。缺點(diǎn)是其他組織亦可被染色。⑥淋巴管造影術(shù)。③手術(shù)進(jìn)路的選擇單側(cè)乳糜胸經(jīng)有胸水側(cè)進(jìn)胸，此時(shí)手術(shù)的目的為直接處理?yè)p傷的胸導(dǎo)管，雙側(cè)乳糜胸則經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸腔為宜。其具體理由是：①胸導(dǎo)管多有變異，主干可不止—根。如往右胸結(jié)扎可能不夠完全；②患側(cè)進(jìn)胸對(duì)呼吸干擾少，手術(shù)創(chuàng)傷??；②尋找胸導(dǎo)管瘺口是手術(shù)中困難的問題，找到胸導(dǎo)管瘺口是最好的，實(shí)在找不到的情況下，于膈上“梯形”結(jié)扎胸導(dǎo)管還是非常方便的；④如果患側(cè)肺已被沉積的纖維素包裹而膨脹不全，可同時(shí)剝?nèi)ダw維蛋白膜；⑤從患側(cè)人路可以查明胸導(dǎo)管以外的胸內(nèi)情況并作必要的附加處理。④手術(shù)方式ⅰ胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)瘺口，應(yīng)雙層縫扎瘺口遠(yuǎn)近兩斷端并縫合縱隔胸膜．最后冉結(jié)扎胸導(dǎo)管。僅行膈上的大塊結(jié)扎，其成功率僅為80％。ⅱ胸膜腔閉鎖術(shù)；是在手術(shù)時(shí)將胸膜有意制造出租糙而，并在胸膜腔內(nèi)應(yīng)用高滲糖、四環(huán)素、氮芥、滑石粉、碘等，達(dá)到促使胸膜粘連，消滅胸膜殘腔的目的。此法只能取得暫時(shí)的效果，僅適用于某些特殊類型的乳糜胸(如胸導(dǎo)管缺如者)或?qū)χ委熑槊有亟?jīng)驗(yàn)不太多的外科醫(yī)師。如果這些方法失敗，可考慮結(jié)扎胸導(dǎo)管。ⅲ胸膜切除術(shù)：其機(jī)制尚不清楚。⑤電視胸腔鏡手術(shù)治療術(shù)后乳糜胸術(shù)前囑病人食用奶油，刺激淋巴液的流量的增加，有助于術(shù)中盡快確定胸導(dǎo)管損傷及乳糜外漏的解剖位置。電視胸腔鏡下治療乳糜胸，其視野清晰，常能很快確定胸導(dǎo)管損傷的具體部位，縫扎損傷的胸導(dǎo)管，即可有效的治愈乳糜胸，但中轉(zhuǎn)手術(shù)者也不少。手術(shù)切口：創(chuàng)傷性乳糜胸，尤其是胸部手術(shù)后乳糜胸，胸導(dǎo)管損傷的部位多數(shù)在主動(dòng)脈弓水平上、下。因此，觀察孔的切口最好選擇在腋中線第5肋間，兩個(gè)操作孔的切口應(yīng)分別選擇腋前線第3肋間和腋后線第4肋問。右側(cè)乳糜胸一般經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸，主動(dòng)脈弓平面以上胸導(dǎo)管損傷造成的左側(cè)乳糜胸要經(jīng)左側(cè)胸部切口進(jìn)胸。一般認(rèn)為，食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的病人用電視胸腔鏡手術(shù)，選擇右側(cè)進(jìn)胸處理胸導(dǎo)管會(huì)更為方便。顯露胸導(dǎo)管：經(jīng)觀察扎插入胸腔鏡，吸凈胸腔內(nèi)積液．用肺鉗持右肺拉向前方，暴露后縱隔，沿胸導(dǎo)管的解剖走行，在胸導(dǎo)管可能損傷的部位，仔細(xì)尋找瘺口。處理胸導(dǎo)管：在胸腔鏡指引下，經(jīng)操作扎插入內(nèi)鏡施夾鉗，在距胸導(dǎo)管損傷裂口兩端各0.5~1cm處用金屬夾雙重夾閉胸導(dǎo)管，以防術(shù)后乳糜胸復(fù)發(fā)。若術(shù)中找不到胸導(dǎo)管的損傷部位或胸導(dǎo)管解剖不清楚，可在右側(cè)膈上5cm處相當(dāng)于胸導(dǎo)管的部位，將降主動(dòng)脈與奇靜脈之間的所有脂肪組織和其他可疑的軟組織用內(nèi)鏡施夾鉗和金屬夾進(jìn)行多重夾閉，也可用結(jié)扎法雙重結(jié)扎(大塊結(jié)扎)含有胸導(dǎo)管的組織。采用此種方法處理術(shù)后胸導(dǎo)管的損傷，絕大多數(shù)病例時(shí)以痊愈。在電視胸腔鏡下，經(jīng)右胸在服上比5cm左右處結(jié)扎胸導(dǎo)管，創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行，將會(huì)成為治療術(shù)后乳糜購(gòu)的主要手段。⑥預(yù)防頂防胸導(dǎo)管損傷的方法是：ⅰ術(shù)者應(yīng)詳細(xì)了解胸導(dǎo)管和食管的解剖關(guān)系，持別是胸導(dǎo)管的諸多變異途徑。ⅱ手術(shù)時(shí)刻警惕胸導(dǎo)管的損傷，應(yīng)在于術(shù)野顯露清楚之下對(duì)縱隔床上分離切斷的結(jié)締組織，不厭其煩地一一結(jié)扎。ⅲ分離食管中段腫瘤時(shí)，尤其腫瘤過大與右側(cè)胸膜緊密粘連者，往往很容易損傷胸導(dǎo)管，故對(duì)該處分離時(shí)應(yīng)特別注意。ⅳ做頸部吻合時(shí)，宜緊貼食管分離；手術(shù)結(jié)束前，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)耐心反復(fù)用于紗布擦試食管床，特別細(xì)心檢查胸導(dǎo)管徑路處，尤其是在主動(dòng)脈弓上、弓下，檢查有無白色乳糜液滲出。一旦發(fā)現(xiàn)有胸導(dǎo)管損傷，乳糜滲出，應(yīng)將購(gòu)導(dǎo)管上下兩端均予以縫扎。ⅴ預(yù)防性膈上胸導(dǎo)管結(jié)扎。當(dāng)食管中段或中、上段腫瘤較大且估計(jì)與胸導(dǎo)管有粘連，術(shù)中可能有損傷者．可行預(yù)防性的脂上胸導(dǎo)管結(jié)扎。值得指出的是，預(yù)防性的胸導(dǎo)管結(jié)扎并不能完全避免術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。我們認(rèn)為，術(shù)中無明顯胸導(dǎo)管損傷之跡象者，不宜盲目施行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)；只有術(shù)中損傷了胸導(dǎo)管或高度懷疑可能損傷胸導(dǎo)管時(shí)，再施行預(yù)防性結(jié)扎術(shù)。㈧移植腸管壞死1、原因移植腸管壞死的主要原因?yàn)椋耗c管扭轉(zhuǎn)、牽拉損傷，供血系膜血管扭曲、受壓，隧道狹窄壓迫腸管，空腸邊緣血管弓不全，采取長(zhǎng)段空腸行頸部食管空腸吻合時(shí)，易發(fā)生壞死。2、診斷胸骨后位移植腸管壞死的癥狀出現(xiàn)早，多發(fā)生于術(shù)后24—48小時(shí)。可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，頸及腹部皮膚切口紅腫、化膿，有腐敗性膿液溢出。全身癥狀嚴(yán)重，持續(xù)性高熱。體溫可達(dá)39℃以上，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥、休克。若壞死腸段脫入胸腔?？蓪?dǎo)致腐敗性膿胸；若壞死腸段波及腹腔或壞死性分泌物順移植腸管之隧道流至腹腔，則早期可出現(xiàn)急性腹痛及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。因此，結(jié)、空腸代食管術(shù)后退有腹部切口紅腫、化膿、持續(xù)高熱及嚴(yán)重的全身中毒癥狀，或伴有膿胸、腹膜刺激怔．即應(yīng)考慮移植腸管壞死之可能。3、治療宜及時(shí)敞開頸部切口，充分引流，觀察結(jié)腸段血運(yùn)．必要時(shí)應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)支根部探查，如腸段供血血管搏動(dòng)差，自胸骨后或胸骨前取出腸管檢查，以便早期診斷、早期切除壞死腸管。切除壞死腸管后應(yīng)置管引流并加強(qiáng)支持療法，輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用大劑量抗生素，待全身情況改善后，再行消化道重建術(shù)，㈨胸胃瘺1、原因①胸胃斷端瘺極少見，術(shù)中胸胃斷端漏縫或縫合不全、縫合器故障（如釘合不全或脫釘?shù)龋┦切匚笖喽睡浀某Ｒ娫?；角斷半荷包縫合時(shí)邊距太窄，強(qiáng)行包埋切割或撕裂胃壁組織、漿肌層縫合時(shí)殘留死腔等亦可能成為其發(fā)生原因。②應(yīng)激性潰瘍術(shù)中麻醉不平穩(wěn)、較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、缺氧、術(shù)中胃組織血供損傷較嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后嚴(yán)重感染及使用糖皮質(zhì)激素等均可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍。③胃壁缺血壞死ⅰ.為血管的損傷：胃的血供主要來自胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；前兩者分別發(fā)自腹腔干及肝總動(dòng)脈，沿胃小彎走形于肝胃韌帶內(nèi)，終支吻合成小彎血管弓；后兩者分別發(fā)自脾動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，二者沿胃大彎走形，終支吻合成大彎血管弓；胃底還接受來自脾動(dòng)脈的血供。因此，胃的血供豐富，擁有豐富的血管吻合支及血管網(wǎng)，一般不會(huì)發(fā)生胃壁缺血，但是在食管、賁門手術(shù)中，胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈常常需要結(jié)扎、離斷，此時(shí)的胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈承擔(dān)整個(gè)胃壁的血供，因此術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)胃右、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其血管弓，否則未必會(huì)因缺血、壞死形成胃穿孔或胃瘺。ⅱ胃壁損傷：誤扎胃壁及術(shù)中胃組織挫裂傷。④消化性潰瘍是術(shù)后遠(yuǎn)期胃瘺最常見原因。胃壁活動(dòng)性潰瘍逐漸形成穿透性潰瘍并向周圍器官侵蝕，穿入相鄰器官畸形成胃瘺。２、診斷胸胃瘺的癥狀和體征和吻合口瘺非常相似，不易鑒別；胸胃瘺的胃穿孔一般發(fā)生在術(shù)后因胃管2-7天，癥狀常常在拔除胃管后出現(xiàn)，術(shù)后三天內(nèi)發(fā)生的胃穿孔多見于胸胃斷端瘺、應(yīng)激性潰瘍及誤夾或誤扎胃壁等；病人臨床癥狀很重，可出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、持續(xù)高熱、急性張力性膿氣胸甚至發(fā)生感染性休克及死亡；胸部X線檢查可見胸腔積液或液氣胸征象而且這種征象在短期內(nèi)有明顯改變或進(jìn)展。在手術(shù)４－５天以后發(fā)生胸內(nèi)胃穿孔得病日，因肺已復(fù)張或胸膜已形成粘連，多表現(xiàn)為局限性的膿胸或膿氣胸，呼吸急促、氣管不偏或移向健側(cè)；患側(cè)呼吸動(dòng)度減低，語顫減弱或消失、叩診濁音或?qū)嵰簦陕劶岸嗔繚駟?。Ｘ線片上表現(xiàn)為瘺口周圍密度增高影、包裹積液或出現(xiàn)氣液平面；口服美蘭后胸腔穿刺液呈藍(lán)色；碘油造影可了解瘺口的部位及大小，胃鏡檢查對(duì)部分病人可確診，但應(yīng)避免加重?fù)p傷。３、治療原則是：充分引流、控制感染、改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)瘺口愈合。１．保守治療①禁食、充分胃腸減壓 目的是減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口溢出；減少胃壁張力，從而反射性減少胃液分泌；改善胃壁血供，促進(jìn)小的瘺口愈合。安置胃管時(shí)要注意：ⅰ因胃管放置時(shí)間長(zhǎng)盡量選用質(zhì)軟、腔大的胃管，以減少壓迫鼻粘膜造成損傷；ⅱ放置胃管時(shí)避免使用暴力，必要時(shí)可用纖維胃鏡引導(dǎo)；ⅲ持續(xù)胃腸減壓。②抑制胃酸分泌 代表藥物為奧美拉唑。③充分引流 充分有效的引流是治療胃瘺的關(guān)鍵措施之一。首先是對(duì)瘺口或膿腔的定位，Ｘ線胸片或透視對(duì)確定瘺口部位有幫助；碘油或泛影葡胺造影可了解瘺口的位置及大?。灰鞴軕?yīng)放在膿腔的低位，最好在距膿腔最低的胸壁引出；一般在初期引流量較多，可適當(dāng)加用負(fù)壓吸引。如引流量少于５０ｍｌ，引流時(shí)間超過兩周，且病人全身情況好轉(zhuǎn)，體溫等生命體征穩(wěn)定，可變閉式引流為開放引流，經(jīng)造影認(rèn)為膿腔閉合、瘺道已形成可逐漸退出引流管。④控制感染 胃瘺患者常常繼發(fā)感染，如膿胸，縱隔感染，肺炎等。強(qiáng)有力的抗感染藥物治療不僅可以控制局部感染，緩解全身中毒癥狀，而且有利于減輕瘺口周圍炎癥，促進(jìn)瘺口愈合。初期選用廣譜抗生素聯(lián)合用藥，待病情得到初步控制后改用窄譜抗生素或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇抗生素。由于胃瘺患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下，抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，容易并發(fā)真菌感染，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)是否存在二重感染。⑤營(yíng)養(yǎng)支持 胃瘺患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持是治療胃瘺的重要環(huán)節(jié)。胃瘺患者有全腸道外營(yíng)養(yǎng)（ＴＰＮ）和經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)兩條途徑：與ＴＰＮ相比，后者具有簡(jiǎn)便、有效、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，是較好的供能方式。經(jīng)上述保守治療后，多數(shù)瘺口小的病人可逐漸愈合，恢復(fù)至正常進(jìn)食。２．手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于胃器官瘺及少部分胃穿孔的病人。①適應(yīng)癥：ⅰ胃器官瘺；ⅱ胸內(nèi)胃瘺時(shí)間短、感染輕；?；颊呷砬闆r允許，能耐受再次手術(shù)；ⅳ估計(jì)胸胃穿孔較大或有胃壁壞死，保守治療難以愈合。②手術(shù)方法：對(duì)于胃穿孔伴有膿胸的患者，選擇遠(yuǎn)離膿腔最近（一般為原切口），吸盡膿液、分離膿腫隔、徹底清除壞死組織。胃瘺口小，位于吻合口附近胃內(nèi)容物漏出少，膿腔污染及粘連不重，如果胃大小足夠，可將瘺口及吻合口一并切除，在頸部作食管吻合。亦可在修剪瘺口邊緣后直接行瘺口縫合，并用大網(wǎng)膜或附近組織覆蓋。瘺口大、污染及感染重、局部炎癥水腫明顯，或有胃壁壞死，局部修補(bǔ)一般難以奏效。因此應(yīng)行頸部食管外置造口，切除胸段食管及瘺口，封閉殘端，腹部行空腸造瘺，手術(shù)需將胃和氣管分開，找出瘺口，然后對(duì)胃和氣管的瘺口分別修補(bǔ)，一般情況下胸胃與周圍器官形成瘺后，其瘺口周圍炎癥較輕，修剪胃瘺口后多可直接縫合，而氣管或支氣管的瘺口則需要用組織替代物修補(bǔ)，組織替代物主要有大網(wǎng)膜、奇靜脈瓣、肋間肌瓣、背闊肌皮瓣等。如局部缺損較大，修補(bǔ)后氣管可能會(huì)狹窄或者塌陷，此時(shí)可將病變氣管切除再吻合。㈩胃食管反流1、病因①胃食管結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)改變食管手術(shù)后賁門括約肌被切除、His角被破壞，特別是食管遠(yuǎn)端的靜息高壓區(qū)遭到破壞，食管與胃之間的壓力梯度消失。②神經(jīng)支配去神經(jīng)化的胸胃不能形成由近端向遠(yuǎn)端的節(jié)律性收縮，而且幽門括約肌不能和胸胃的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，食物只能在重力作用下移向幽門，如病人同時(shí)存在部分幽門梗阻、胃潴留等胸胃流體靜壓升高的因素，則有可能形成術(shù)后胃食管反流。③體位Hinder等認(rèn)為胃代食管手術(shù)的病人在平臥位時(shí)胃內(nèi)容物較正常人更容易反流入食管，這一理論也得到廣大學(xué)者的認(rèn)同及實(shí)驗(yàn)檢查的證實(shí)。④吻合口位置Domergue經(jīng)動(dòng)態(tài)PH值測(cè)定發(fā)現(xiàn)高位吻合者其殘食管腔中PH≤4的時(shí)間百分?jǐn)?shù)明顯小于低位吻合者，說明前者反流較后者輕。2、臨床表現(xiàn)及診斷臨床上患者常常出現(xiàn)胃灼熱、胸痛、反胃及吞咽困難等癥狀。胃灼熱、胸痛多在飽餐或進(jìn)食高蛋白、高脂飲食后10-20分鐘發(fā)生，因此時(shí)胃酸最多；胃灼熱的發(fā)生率高（大于50%），多表現(xiàn)為胸骨后溫?zé)峄驘聘?。胸痛常在心窩或胸骨后，疼痛常較劇烈，易與心絞痛相混淆，站立行走或服用制酸藥后可立即緩解。早期吞咽困難呈間歇性是由于炎癥刺激食管痙攣所致，并伴有吞咽疼痛，晚期則由于瘢痕狹窄，出現(xiàn)持續(xù)性吞咽梗阻。部分患者反流還會(huì)引起食管外癥狀，喉炎、聲嘶、嗆咳及吸入性肺炎等。內(nèi)鏡檢查殘段食管內(nèi)腔內(nèi)粘膜糜爛、充血、水腫，部分甚至可見潰瘍和腺上皮化生。24小時(shí)動(dòng)態(tài)PH檢測(cè)食管腔內(nèi)PH值≤4的發(fā)生頻率顯著高于正常食管。結(jié)合癥狀及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查多可得出比較明確的診斷。3、預(yù)防及治療由于食管反流治療較困難，療效差，預(yù)防顯得更為重要：①設(shè)計(jì)吻合口位置根據(jù)Domergue的實(shí)驗(yàn)，下段食管病變的胸胃吻合口在條件許可的情況下盡可能設(shè)計(jì)在主動(dòng)脈弓平面的上方或胸頂部以減少反流。②避免胃擴(kuò)張胃經(jīng)食管床胃食管吻合或管狀胃可以明顯降低胸胃流體靜壓，減少胸腔內(nèi)壓力對(duì)胃的影響，從而減輕胃食管反流。③指導(dǎo)患者養(yǎng)成少食多餐的飲食習(xí)慣，忌高脂飲食、巧克力、咖啡等，戒煙和避免過量飲酒，睡前2-3小時(shí)勿進(jìn)食；鼓勵(lì)半臥位睡眠。④制酸藥物的使用抗酸劑是廣泛用于臨床的抗反流藥物，它能降低胃酸的分泌，增加食管腔的PH值，進(jìn)而減少胃酸對(duì)食管粘膜的刺激。常用藥物有：西咪替丁，奧美拉唑等等。⑤胃動(dòng)力藥物的使用嗎丁啉、胃復(fù)安、西沙比利等胃動(dòng)力藥物具有促進(jìn)胃排空減少胃反流的作用。⑥預(yù)防性手術(shù)抗反流手術(shù)術(shù)式較多，大多數(shù)胸外科醫(yī)師都有自己常用并且有效的抗反流術(shù)式。其目的是重建一項(xiàng)閉合機(jī)制，目前采用最多的方法是通過胃底向上折疊，在食管胃間構(gòu)成一瓣膜組織，使反流減少至正常水平并可使患者能噯氣。