婦科

名醫(yī)科普 | 陳蓉：絕經(jīng)期女性“激素治療”的是與非2016-09-14 陳蓉 沃醫(yī)健康主任醫(yī)師 教授北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科專家沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)專家風(fēng)信子App特約婦產(chǎn)科專家 陳蓉 醫(yī)生 　　擅 長(zhǎng) 　　婦科內(nèi)分泌的各種疾病，尤其擅長(zhǎng)絕經(jīng)、不育、各種月經(jīng)病、性發(fā)育異常和婦科疾病的宮腹腔鏡微創(chuàng)治療 　　針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題的絕經(jīng)激素療法，自問(wèn)世以來(lái)的幾十年間一直處于風(fēng)口浪尖，經(jīng)歷過(guò)濫用、又到怕用、不敢用，一路走來(lái)，風(fēng)風(fēng)雨雨，起起伏伏。 　　近十余年來(lái)，關(guān)于絕經(jīng)激素治療領(lǐng)域的進(jìn)展很快。 　　人類所要求的不僅僅是壽命的延長(zhǎng)，生命質(zhì)量的提高更是重點(diǎn)。 　　絕經(jīng)激素治療迎來(lái)了新的春天。 盡管我國(guó)大城市女性預(yù)期壽命與發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)很接近，但是健康預(yù)期壽命卻相差很遠(yuǎn)。 　　目前我國(guó)大城市女性預(yù)期壽命已超過(guò)80歲，但健康預(yù)期壽命僅65歲左右，意味著生命中最后有15年以上時(shí)間處于疾病困擾的狀態(tài)。提升老年女性健康，迫在眉睫。 　　圍絕經(jīng)期特點(diǎn)： 　　圍絕經(jīng)期是女性很特殊的一個(gè)階段，很多人會(huì)經(jīng)歷潮熱出汗、骨關(guān)節(jié)肌肉疼、失眠等癥狀的困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 　　更為重要的是，圍絕經(jīng)期是很多老年退化性疾病的萌芽階段，比如心血管疾病、骨質(zhì)疏松和腦血管疾病等。 　　針對(duì)圍絕經(jīng)期進(jìn)行有效管理和干預(yù)，不僅可以有效控制更年期癥狀，還可以大大降低老年疾病的發(fā)生。 　　絕經(jīng)激素治療(MHT)是針對(duì)引起絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題的根本原因——雌激素缺乏的治療，可以稱之為針對(duì)病因的治療。 　　絕經(jīng)激素治療的優(yōu)點(diǎn)： 　　絕經(jīng)激素治療可以降低60歲以下婦女全因死亡率39%，這是改變生活方式、飲食結(jié)構(gòu)或任何一種單一治療方法都不能達(dá)到的效果。 絕經(jīng)激素治療的注意事項(xiàng) 　　絕經(jīng)激素治療一定要“有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證”才可以應(yīng)用。 　　絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)證一共有3條： 　　(1)絕經(jīng)相關(guān)的全身癥狀； 　　(2)泌尿生殖道的萎縮癥狀(陰道和泌尿道的局部癥狀)； 　　(3)骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)疏松高危因素。 　　如果有全身癥狀，則首選全身作用的藥物，如果只是局部癥狀，則建議局部問(wèn)題局部解決，采用局部的小劑量雌激素治療。 　　絕經(jīng)激素治療的禁忌證一共有8條： 　　除妊娠相關(guān)、不明原因出血、各種性激素相關(guān)腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙以及發(fā)病率較低的血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤外，更需謹(jǐn)記活動(dòng)性血栓(即6個(gè)月以內(nèi)的血栓)以及乳腺癌，不可以應(yīng)用MHT。 　　“窗口期”是10年來(lái)最大的進(jìn)展之一。 　　60歲以前或絕經(jīng)10年內(nèi)的女性啟動(dòng)絕經(jīng)激素治療的風(fēng)險(xiǎn)更低，更安全。 　　我們將“60歲以前或絕經(jīng)10年內(nèi)”稱為絕經(jīng)激素治療的窗口期。 　　在應(yīng)用過(guò)程中需定期評(píng)估，至少每年全面體檢一次，根據(jù)體檢結(jié)果，只要沒有新的禁忌證出現(xiàn)就可以繼續(xù)應(yīng)用。 一、正常醫(yī)生治治療絕經(jīng)激素治療的步驟： 　　規(guī)范診療流程，從接診、處理到隨診的每一步都需要嚴(yán)格要求。 Part 1 　　接診： 　　該療法對(duì)病史采集的要求較高，要詢問(wèn)患者的年齡、月經(jīng)情況、現(xiàn)在的困擾、絕經(jīng)的主要癥狀，是否患有乳腺癌、內(nèi)膜癌、高血壓、糖尿病、血栓、骨質(zhì)疏松等問(wèn)題，是否有這些問(wèn)題的家族史，等等。從病史可以初步判定該病人的絕經(jīng)狀態(tài)。 Part 2 　　檢查： 　　一般來(lái)說(shuō)常規(guī)體檢即可，需強(qiáng)調(diào)的是盆腔和乳腺B超一定要做。從檢查結(jié)果結(jié)合患者的病史，可以判斷患者是否具有絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)證及禁忌證。在此基礎(chǔ)上，還需要綜合患者的意愿進(jìn)行處理。 Part 3 　　用藥： 　　這是最核心也是最困難的部分，需要良好的判斷以及精確給藥方法，需要根據(jù)患者的個(gè)體特征進(jìn)行選擇。絕經(jīng)后患者一般建議采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合或者替勃龍。圍絕經(jīng)期比較復(fù)雜，如果只是月經(jīng)紊亂，建議單用孕激素調(diào)月經(jīng);除月經(jīng)紊亂外還伴有明顯癥狀時(shí)，建議采用雌孕激素序貫療法。 二、雌孕激素序貫療法治療的主角--雌激素 　　絕經(jīng)激素治療的核心是雌激素，雌激素在絕經(jīng)激素治療中是一個(gè)絕對(duì)的主角。 　　用于絕經(jīng)雌激素治療的都是天然雌激素，按照用藥途徑：口服、經(jīng)皮和經(jīng)陰道。 　　口服雌激素符合大部分人的用藥習(xí)慣，相對(duì)簡(jiǎn)單容易接受。 　　藥物遭遇首過(guò)效應(yīng)時(shí)： 　　口服藥物需經(jīng)肝臟的首過(guò)效應(yīng)才能被吸收利用，所以口服雌激素的生物利用度較低，但是肝臟的首過(guò)效應(yīng)對(duì)血脂產(chǎn)生了有益的影響，一般表現(xiàn)為低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白升高，這是我們希望達(dá)到的，但是可能對(duì)出凝血產(chǎn)生不利的影響。 　　經(jīng)皮雌激素避免了肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度比較高，用藥量大大降低(口服雌激素是毫克級(jí)的，經(jīng)皮只需幾十微克)。經(jīng)皮雌激素對(duì)膽固醇、低密度脂蛋白沒有顯著影響，對(duì)糖代謝是有利影響，對(duì)高血壓有利，不影響出凝血系統(tǒng)。 　　總而言之，對(duì)于以甘油三酯增高的血脂異常，有糖尿病、高血壓，并且需要應(yīng)用雌激素的患者采用經(jīng)皮給予雌激素更安全。 　　經(jīng)陰道雌激素是女性特有的一種給藥方式，對(duì)泌尿生殖道局部萎縮有良好療效。 　　三、對(duì)于有子宮的婦女，絕經(jīng)激素治療時(shí)還須配伍孕激素。 　　在MHT時(shí)，孕激素的作用是對(duì)抗雌激素，保護(hù)子宮內(nèi)膜。 　　理想的孕激素可以保護(hù)子宮內(nèi)膜，不影響雌激素的良好作用，無(wú)其他不良作用，最好還具有其他益處。 　　孕激素和雌激素不同，天然雌激素活性很高，合成的較少;而孕激素恰恰相反，天然孕激素生物利用度很低，長(zhǎng)期以來(lái)我做了很多努力，把環(huán)戊烷多氫菲的側(cè)鏈做一些改變，有了多種不同的孕激素。 　　除保護(hù)子宮內(nèi)膜外，合成孕激素可能還有一些雄激素、或抗雄、或雌激素的活性。 　　目前認(rèn)為，絕經(jīng)激素治療的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)主要與孕激素種類有關(guān)，不同孕激素的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有很大差異。 　　國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)認(rèn)為，含天然孕酮或地屈孕酮的MHT方案不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。MHT的另外一個(gè)常用藥物是替勃龍。 　　替勃龍是一種單一的化合物(7-甲基異炔諾酮)，該藥口服后在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物可以同時(shí)具有雌激素、孕激素、雄激素活性，而且更特殊的是在不同的組織體現(xiàn)特異性作用。該藥服用非常簡(jiǎn)單，每天只需半片-1片。 四、絕經(jīng)激素治療方案: 　　歸納為單用孕激素、單用雌激素、雌孕激素序貫治療和雌孕激素聯(lián)合治療。 　　1.單用孕激素只限于調(diào)月經(jīng)，更優(yōu)的選擇是天然孕激素，不僅每天的劑量要夠，應(yīng)用的時(shí)間也要夠，每個(gè)月要用夠10-14天才能充分保護(hù)子宮內(nèi)膜。 　　2.單用雌激素適用于無(wú)子宮的女性。 　　3.雌孕激素一起應(yīng)用涉及序貫(2種藥使用有先后順序)、聯(lián)合(2種藥每天一起用)、連續(xù)(一個(gè)月里面每天都用藥)和周期(一個(gè)月里面有幾天不用藥)的用法。序貫療法能產(chǎn)生月經(jīng)樣的出血，可以用復(fù)方制劑，也可以利用雌激素和孕激素來(lái)給病人配伍。 五、陳醫(yī)生的建議： 　　我個(gè)人建議序貫治療選擇復(fù)方制劑，這樣可以提高患者的服藥依從性，否則患者很容易服錯(cuò)，產(chǎn)生異常的非預(yù)期出血，給患者造成恐慌。最新的國(guó)際文獻(xiàn)建議采用連續(xù)序貫，理由是一個(gè)月中不用藥的那幾天可能導(dǎo)致一些婦女癥狀的加重，而且認(rèn)為這幾天的停藥是毫無(wú)必要的，無(wú)額外的益處。 　　連續(xù)聯(lián)合方案無(wú)月經(jīng)樣出血，適用于年長(zhǎng)的絕經(jīng)后婦女;可以采用雌孕激素配伍，也可以采用復(fù)方制劑。當(dāng)然絕經(jīng)后婦女也可以選擇用替勃龍。 　　為得到良好療效，建議病人長(zhǎng)期用藥，隨診很重要。 六、特別強(qiáng)調(diào)： 　　特別強(qiáng)調(diào)第一年內(nèi)(尤其是前半年內(nèi))的隨診。 　　因?yàn)榈谝粋€(gè)月和第三個(gè)月很容易出現(xiàn)非預(yù)期反應(yīng)，癥狀緩解很快，但是很多病人會(huì)出現(xiàn)乳房脹痛、陰道出血等情況，需要醫(yī)生來(lái)給予患者更多的幫助。半年時(shí)的隨診是一個(gè)特殊時(shí)期，此時(shí)不僅療效好，副反應(yīng)也逐漸消失，病人往往容易停藥，這時(shí)需要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，特別要明確告訴其治療目的是什么，以利于今后的長(zhǎng)期治療。每年隨診一次即可，隨診時(shí)要重新評(píng)估禁忌證及慎用情況，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并鼓勵(lì)病人堅(jiān)持長(zhǎng)期治療而獲得的更多獲益。 　　重要原則 　　在規(guī)范化的基礎(chǔ)上，個(gè)體化治療是絕經(jīng)激素治療的重要原則： 　　不論方案的選擇還是藥物的劑量、期限都應(yīng)該個(gè)體化。 　　根據(jù)病人的具體情況分析： 　　1)有子宮：雌激素+孕激素，以保護(hù)子宮內(nèi)膜;無(wú)子宮：無(wú)需添加孕激素。 　　2)對(duì)于只有陰道干澀或者性交不適或者反復(fù)泌尿系感染的局部問(wèn)題婦女，首選局部低劑量雌激素治療。 　　3)卵巢早衰的婦女，鼓勵(lì)用雌激素治療，而且建議全身應(yīng)用，劑量不低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，且用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至正常絕經(jīng)的平均年齡。 　　結(jié)語(yǔ)： 　　在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，選擇合適的病人，給予恰當(dāng)?shù)乃幬?、恰?dāng)?shù)姆桨?、恰?dāng)?shù)膭┝?、恰?dāng)?shù)挠盟幫緩?，在?guī)范的基礎(chǔ)上充分個(gè)體化的絕經(jīng)激素治療，可以讓更多的女性享有“有質(zhì)量的生命”，獲益很多，風(fēng)險(xiǎn)很小。 編輯：風(fēng)信子 魯娟 圖片來(lái)源：Pixabay 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處

長(zhǎng)期體內(nèi)雌激素水平低的話，確實(shí)會(huì)加速女性身體的衰老，主要包括以下幾個(gè)方面：1、月經(jīng)的改變可表現(xiàn)為月經(jīng)量少，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。2、出現(xiàn)血管舒縮癥狀比如潮熱、盜汗等。3、情緒出現(xiàn)改變?nèi)鐭┰?、精神焦慮、情緒低落、抑郁等。4、泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀如陰道干澀、疼痛，外陰搔癢不適，性欲減退，性交疼痛，陰道炎、尿路感染反復(fù)發(fā)作等。5、皮膚松弛變差、生殖器官萎縮乳房萎縮下垂，子宮萎縮等。6、鈣流失速度加速骨量減少甚至骨質(zhì)疏松，從而出現(xiàn)腰酸背痛、骨關(guān)節(jié)疼痛等。7、體型發(fā)生變化隨著雌激素水平的下降，脂肪從皮下轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟（由四肢轉(zhuǎn)向腹部囤積），增加向心性肥胖的發(fā)生，同時(shí)新陳代謝率降低，糖脂代謝異常等，這些都是心血管疾病發(fā)生時(shí)危險(xiǎn)因素?？傮w來(lái)說(shuō)，雌激素水平的下降，近期會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)改變、出現(xiàn)更年期相關(guān)癥狀，遠(yuǎn)期則影響骨密度和心血管健康，加快女性衰老。所以，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)。

絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)時(shí)間在初始治療后的3年內(nèi)因此定期隨訪非常重要，尤其治療結(jié)束3年之內(nèi)。對(duì)于復(fù)查時(shí)間一定要按照醫(yī)生的建議時(shí)間復(fù)診。那么按照指南的推薦，前2~3年每3~6個(gè)月隨訪1次，以后每6~12個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括相關(guān)癥狀及查體，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物。由于無(wú)癥狀的陰道復(fù)發(fā)發(fā)生率較低，所以不推薦常規(guī)行陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查。FIGO指南中還提到了子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3倍，因此需要注重生活方式的改變，且推薦在子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)。主要復(fù)查的項(xiàng)目有以下幾種：①詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，有無(wú)發(fā)現(xiàn)異常的情況。②進(jìn)行婦科三合診檢查，了解盆腔情況。③根據(jù)患者的隨訪時(shí)間進(jìn)行影像學(xué)檢查（盆腔超聲、CT或MRI等）。CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)局部盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的征象。盆腔磁共振有助于對(duì)某個(gè)部位可疑病灶做出判斷。④相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，如CA125、HE4、CA199的升高，術(shù)后應(yīng)該定期復(fù)查。