消化內(nèi)科

膽汁反流性胃炎一種特殊類(lèi)型的慢性胃炎，常見(jiàn)于胃切除、胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為BillrothⅠ術(shù)式的2～3倍。正常生理?xiàng)l件下，機(jī)體存在十二指腸胃反流，而反流物不對(duì)胃粘膜造成傷害。但在膽汁反流性胃炎患者，由于胃-幽門(mén)-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙，十二指腸內(nèi)容物（如膽汁酸、膽鹽）反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，引起H+向上皮細(xì)胞內(nèi)反滲, 造成胃黏膜慢性炎癥、糜爛甚至潰瘍，繼而引起上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征。膽汁反流性胃炎可分為原發(fā)性膽汁反流性胃炎和繼發(fā)性膽汁反流性胃炎：前者為非手術(shù)胃發(fā)生在過(guò)量十二指腸液反流；后者為胃幽門(mén)手術(shù)或膽囊切除后發(fā)生的胃膽汁反流。長(zhǎng)期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動(dòng)性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。發(fā)病原因及機(jī)制 胃-幽門(mén)-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)被認(rèn)為是該病的主要發(fā)病機(jī)制，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)引起的十二指腸逆蠕動(dòng)增加、幽門(mén)關(guān)閉功能減弱、胃排空延遲, 均可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物過(guò)量反流入胃。 1. 十二指腸胃反流發(fā)生機(jī)制 十二指腸胃反流是機(jī)體的一種生理現(xiàn)象，但發(fā)生過(guò)度就會(huì)對(duì)胃黏膜造成損傷。當(dāng)十二指腸出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，此時(shí)恰好幽門(mén)開(kāi)放，則發(fā)生十二指腸胃反流。有時(shí)十二指腸逆蠕動(dòng)很強(qiáng)，若出現(xiàn)強(qiáng)有力的胃竇收縮。也可以阻止十二指腸胃反流的發(fā)生。任何導(dǎo)致胃腸動(dòng)力紊亂和解剖異常的因素均可引起病理性十二指腸胃反流的發(fā)生。 2. 十二指腸胃反流的致病作用 膽汁酸是十二指腸反流液造成黏膜損傷的主要成分，對(duì)黏膜屏障具有明顯的破壞作用。酸性環(huán)境下汁酸對(duì)胃黏膜的侵襲力增強(qiáng)，其與消化酶等成分的共同作用可導(dǎo)致黏膜細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的改變，同時(shí)削弱胃黏膜的多種保護(hù)機(jī)制，并促進(jìn)作用其他損傷因子如胃酸和幽門(mén)螺桿菌的作用。 3. 幽門(mén)螺桿菌感染 幽門(mén)螺桿菌感染引起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與HP感染并存，HP感染和膽汁反流兩者均與黏膜損害有關(guān)，其可能通過(guò)增加胃泌素釋放，從而影響胃十二指腸動(dòng)力，引起膽汁反流。 4. 其他原因：如原發(fā)性幽門(mén)括約肌功能障礙可使幽門(mén)開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)、幽門(mén)松弛或挈持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，使十二指腸內(nèi)容物反流入胃，引起十二指腸胃反流的發(fā)生；如胃腸神經(jīng)肽和激素水平異?？蓪?dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)的紊亂進(jìn)而導(dǎo)致十二指腸胃反流的發(fā)生。[1][2]病理生理 膽汁反流性胃炎在肉眼下表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性紅斑、充血、水腫；可見(jiàn)膽汁斑附壁，糜爛及出血，病灶以胃竇近幽門(mén)處最明顯。組織學(xué)上，胃黏膜層可出現(xiàn)血管充血擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，固有層可水腫；胃小凹上皮可出現(xiàn)增生和腸上皮化生，可伴腺體萎縮；黏膜毛細(xì)血管充血擴(kuò)張或出血。[3]臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，亦可表現(xiàn)為胸骨后痛，餐后可加重，服堿性藥物無(wú)緩解反而加重?？砂橛懈姑?、噯氣、燒心、反酸、惡心、嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退以及消瘦等；嚴(yán)重的還可有胃出血，表現(xiàn)為嘔血或排黑便（柏油樣便）以及大便潛血試驗(yàn)呈陽(yáng)性等。膽汁性嘔吐時(shí)其特征性表現(xiàn)。由于胃排空障礙，嘔吐一般發(fā)生在晚間或半夜，嘔吐物可伴有少量食物或血液。診斷鑒別 膽汁反流性胃炎的診斷主要依靠胃鏡檢查和和胃吸出物測(cè)定，同位素測(cè)定可了解反流程度。 1. 胃鏡檢查：可在內(nèi)鏡下直接看到膽汁返流，胃黏膜表現(xiàn)為彌漫性充血并伴有不同程度的黏膜皺襞水腫或糜爛。胃腔里可見(jiàn)綠色潴留液，幽門(mén)口松弛或處于開(kāi)放固定狀態(tài)，十二指腸蠕動(dòng)時(shí)可見(jiàn)黃色泡沫反流入胃。內(nèi)鏡下膽汁反流可分為3度：I度為量黃色泡沫間斷從幽門(mén)口涌出和(或)黏液湖呈淡黃色；Ⅱ度為黃色泡沫從幽門(mén)口涌出和(或)黏液湖呈黃綠色；Ⅲ度指黃色液體從幽門(mén)口頻繁流出和(或)持續(xù)性噴射出或胃內(nèi)布滿(mǎn)黃綠色黏液。 2.胃吸出物測(cè)定：通過(guò)從患者鼻腔插入胃管到達(dá)胃腔，繼而抽吸空腹和餐后胃液，測(cè)定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量<3.5mmol/h，膽酸超過(guò)30ug/ml， 則可確診膽汁返流性胃炎。 3.同位素測(cè)定：通過(guò)靜脈注射2mC i 99m T c-丁亞胺雙醋酸，觀察肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。通過(guò)對(duì)胃內(nèi)同位素含量的檢測(cè)，可了解腸胃返流的程度。疾病治療藥物治療 1.促胃動(dòng)力藥物：通過(guò)促進(jìn)胃排空，減少膽汁在胃內(nèi)的停留時(shí)間，促進(jìn)反流物的排空。常用藥物包括甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎叮啉)、莫沙必利(新絡(luò)納)等。甲氧氯普胺主要作用于胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其可以通過(guò)阻滯多巴胺受體而作用于延髓催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū)．具有中樞性鎮(zhèn)吐作用。增強(qiáng)胃的蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空以及幽門(mén)和十二指腸的擴(kuò)張，加速食物通過(guò)；多潘立酮?jiǎng)t是一種多巴胺受體拮抗劑，具有外周阻滯作用，促進(jìn)胃排空，改善胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性；莫沙必利是選擇性5-HT受體激動(dòng)劑。通過(guò)激動(dòng)腸肌層神經(jīng)叢的5-HT受體，使神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放增加，從而促進(jìn)胃排空。 2. 結(jié)合膽鹽類(lèi)藥物：如達(dá)喜(鋁碳酸鎂)，通過(guò)與膽酸和溶血磷脂酰膽堿結(jié)合，繼而減輕膽鹽對(duì)胃黏膜的損傷，對(duì)膽汁反流性胃炎效果明顯，為臨床上主要用藥；如陰離子交換樹(shù)脂(考來(lái)烯胺)，口服后釋放出氯離子，與膽酸結(jié)合，形成不可溶、不吸收的復(fù)合物，加速膽鹽及糞便排出，減少胃黏膜損害。 3. 抑制胃酸藥：胃酸和膽汁有疊加的作用，對(duì)胃黏膜的損傷作用強(qiáng)，抑酸藥對(duì)膽汁反流者同樣有效。常用的抑酸劑主要為H2受體阻斷劑（H2RA）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。前者能阻止組胺與其H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少，常用藥物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；后者則能阻止胞質(zhì)內(nèi)H- K 交換，減少H排出，其抑酸作用遠(yuǎn)優(yōu)于H2受體阻斷劑。常用藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，療程一般為2周。 4. 抗幽門(mén)螺桿菌治療：幽門(mén)螺桿菌感染引可以起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與幽門(mén)螺桿菌感染并存。因此，對(duì)膽汁反流性胃炎合并HP感染者的治療，在常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑和胃動(dòng)力藥物的同時(shí)．還應(yīng)首先考慮根除幽門(mén)螺桿菌。這不但有利于疾病的愈合，更可減少誘發(fā)癌變的可能。手術(shù)治療 主要適用于癥狀嚴(yán)重內(nèi)科治療無(wú)效者, 常用術(shù)式有Roux-en-Y 手術(shù)或膽道分流術(shù)。疾病預(yù)后 預(yù)后一般，長(zhǎng)期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動(dòng)性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。飲食注意 平時(shí)要注意飲食衛(wèi)生，忌烈酒、濃茶、濃咖啡，進(jìn)食物品冷熱適度，少食用粗糙辛辣均可損傷胃粘膜，避免暴飲暴食。不要在情緒激動(dòng)或憂(yōu)郁等不良心理狀態(tài)時(shí)進(jìn)食，以免情緒變化會(huì)影響消化液分泌，進(jìn)食應(yīng)注意少量多餐，低脂飲食，高脂可使小腸黏膜釋放膽囊收縮素，胃腸內(nèi)容物更易反流，進(jìn)而增加反流癥狀發(fā)生的頻率。超重者宜減肥，因?yàn)檫^(guò)度肥胖者腹腔壓力增高可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。此外，應(yīng)盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，如過(guò)度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。并發(fā)癥 本病可并發(fā)食管狹窄、出血、潰瘍等。因反流的胃液可侵蝕咽部、聲帶、氣管而至慢性咽炎，慢性聲帶炎和氣管炎，即臨床上所稱(chēng)的Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。專(zhuān)家觀點(diǎn) 長(zhǎng)期而嚴(yán)重的膽汁反流性胃炎可以增加胃癌的發(fā)生，因此對(duì)于膽汁反流性胃炎患者應(yīng)引起足夠的重視。除積極配合藥物及手術(shù)治療外，患者更應(yīng)注意的是飲食及生活方式的調(diào)整。通過(guò)健康的飲食，良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，膽汁反流性胃炎的發(fā)作將可以得到最大程度上的預(yù)防與控制。

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飲酒致癌，比你想象的更兇殘！ 2015-12-06 醫(yī)學(xué)界消化頻道 實(shí)際上，從1988年開(kāi)始，人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到飲用酒類(lèi)制品會(huì)增加患癌的風(fēng)險(xiǎn)了，國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)（IARC）也早就把酒精定義為一種致癌物。然并卵，這些并沒(méi)有引起人們的重視。 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 作者：二刀 很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，和酒精直接關(guān)聯(lián)起來(lái)的癌癥種類(lèi)很少，這更是讓人對(duì)酒精的致癌作用麻痹大意。似乎只要自夸一句“肝好”，就能把酒精的危害拋諸腦后。然而近些年的研究和追蹤發(fā)現(xiàn)，酒精能引起的癌癥并不局限于肝癌，而是從消化道到呼吸道到皮膚全面開(kāi)花。 全面開(kāi)花的致癌率 Rehm J等在2014年世界癌癥報(bào)告中做出了一個(gè)統(tǒng)計(jì)——3.5%的癌癥是由酒精造成的，同時(shí)每30個(gè)癌癥死亡患者中就有一個(gè)是酒精造成。并且，酒精引起癌癥的風(fēng)險(xiǎn)近年來(lái)正在增加，僅2012年一年就已經(jīng)有5.5%的癌癥是由酒精造成的（5.8%的癌癥死亡患者）。 如果這些數(shù)據(jù)還不足以警醒好酒者的話，接下來(lái)還有一堆最新的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。 2015年8月，一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究統(tǒng)計(jì)了88,084名女性和47,881名男性長(zhǎng)達(dá)30年的隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)酒精和癌癥的發(fā)生具有無(wú)可辯駁的線性關(guān)系。另一項(xiàng)相似的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)酒精和一些癌癥（結(jié)直腸癌、女性乳腺癌、口腔癌、咽癌、喉癌、肝癌、食道癌）發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)為1.13（女）和1.26（男）。 另一些研究人員用隊(duì)列研究的方式驗(yàn)證了和飲酒有關(guān)的癌癥的種類(lèi)，發(fā)現(xiàn)大量飲酒的受試者（每天>3次）相比于不飲酒的人，更容易罹患五種癌癥：上消化道/呼吸道癌癥、肺癌、女性乳腺癌、結(jié)直腸腫瘤以及黑色素瘤。而輕中度飲酒的受試者更容易患以上除了肺癌在內(nèi)的其余四種腫瘤。 其他腫瘤就跟飲酒無(wú)關(guān)了？ 別太天真，另一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了572次實(shí)驗(yàn)的486538例癌癥病例，結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于不飲酒的人和輕中度飲酒的人，大量飲酒的人患口腔癌、鼻咽癌的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)為5.13，食管鱗狀細(xì)胞癌為4.95，結(jié)直腸癌1.44，喉癌2.65，乳腺癌1.61，胃癌1.21，肝癌2.07，膀胱癌2.64，胰腺癌1.19，肺癌1.15。前列腺癌和黑色素瘤中也能看到相似結(jié)果?？纯催@個(gè)結(jié)果，幾乎是一網(wǎng)打盡。還有多少種腫瘤能說(shuō)與酒精無(wú)關(guān)呢？ 酒精的致癌機(jī)制 IARC早就把酒精和它的初級(jí)代謝產(chǎn)物甲醛一起歸類(lèi)為1類(lèi)致癌物，在人體和動(dòng)物中都有最高等級(jí)的致癌證據(jù)。 酒精導(dǎo)致癌癥的具體機(jī)制因癌癥種類(lèi)不同而不同，比如在肝癌發(fā)生中，酒精就先引起肝硬化，而在上消化道腫瘤中，則主要是因?yàn)橐掖荚谕僖褐修D(zhuǎn)化為乙醛，使唾液中乙醛的濃度達(dá)到血液中的10-100倍，從而導(dǎo)致上消化道癌變。 除了酒精乙醛的直接致癌作用以外，酒精也可在細(xì)胞色素P450的作用下促進(jìn)氧自由基的大量生成，從而造成DNA的廣泛突變以及組蛋白的甲基化與乙酰化。同時(shí)，酒精能使維甲酸濃度降低，從而導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增生、分化，因此更易于發(fā)生癌變。 酒精還可以影響激素的效果，比如提升雌二醇水平，這也是女性生殖系統(tǒng)癌癥，比如乳腺癌的發(fā)生原因之一。 弊大于利 現(xiàn)在市面上有一些宣傳酒精軟化血管、降血壓等一系列好處的廣告。但是這一點(diǎn)在學(xué)術(shù)界目前還存在一定爭(zhēng)議，盡管前幾個(gè)月《柳葉刀》刊文稱(chēng)少量飲酒對(duì)降低心血管疾病發(fā)生率有一定效果，但是其后《自然》雜志刊登的另一項(xiàng)研究則表明飲酒對(duì)心血管疾病發(fā)生率沒(méi)有影響。另有一些國(guó)內(nèi)外研究則宣稱(chēng)即使少量飲酒也對(duì)心血管有害。 退一萬(wàn)步說(shuō)，即使少量飲酒能減低心血管疾病發(fā)生幾率，一般量飲酒者心肌梗塞的幾率下降（風(fēng)險(xiǎn)比0.76），酒精相關(guān)性癌癥的幾率和外傷的發(fā)生幾率則會(huì)同時(shí)上升（風(fēng)險(xiǎn)比分別是1.51和1.29），即弊大于利。 遺憾的是，目前，飲酒和吸煙類(lèi)似，由于大型企業(yè)的宣傳，以及龐大利益鏈條的影響力，醫(yī)學(xué)上的研究成果產(chǎn)生的效用并不能與前者抗衡。企業(yè)也許并不關(guān)心其產(chǎn)品能誘發(fā)多少癌癥，消耗多少醫(yī)療資源，但是，從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以嘗試將以往的“飲酒傷肝”更進(jìn)一步的更換為詳細(xì)的酒精致癌的宣傳。同時(shí)，社會(huì)公益的介入也是不可少的，比如，比爾蓋茨牽頭，吸引了政商各界大腕參加的拒絕二手煙活動(dòng)，就有不錯(cuò)的收效。 （“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需授權(quán)并注明出處。） 參考文獻(xiàn)：