山東省第二人民醫(yī)院

公立三甲耳鼻喉科醫(yī)院

推薦專家

疾病： 腦脊液漏
醫(yī)院科室： 不限
開通的服務(wù)： 不限
醫(yī)生職稱： 不限
出診時(shí)間： 不限

腦脊液漏科普知識(shí) 查看全部

腦脊液漏腦脊液腔與顱外相通，有腦脊液漏出者稱為腦脊液漏。腦脊液不斷流失引發(fā)頭痛，多采用內(nèi)科治療，超過1個(gè)月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。其主要癥狀表現(xiàn)為顱外傷后耳鼻流出清液的現(xiàn)象。腦脊液漏根據(jù)病因可分為：外傷性、事故性或醫(yī)源性和自發(fā)性。其中以外傷性為主，自發(fā)性較為罕見。臨床分類根據(jù)病因可將腦脊液漏分為外傷性和非外傷性。其中以外傷性最為多見，主要由外傷和顱底鼻竇手術(shù)引發(fā)。非外傷性腦脊液漏又可分為:①正常顱壓性(可由先天畸形、局部萎縮、顱骨骨髓炎引起)；②顱內(nèi)壓增高性(可由顱內(nèi)腫瘤直接或間接造成,也可由阻塞性或交通性腦積水造成)。根據(jù)漏出部位還可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏及腦脊液皮膚漏。疾病病因腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏。在各種腦脊液鼻漏中，以外傷最多見。腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致。顱中窩底骨折后致使中耳上部的腦膜被撕裂,同時(shí)造成鼓膜破裂,則可以造成腦脊液從外耳道向外滲漏形成腦脊液耳漏。耳漏和鼻漏主要提示可能發(fā)生顱底骨折,并且由于感染可能從耳或鼻傳染到腦膜,可能有并發(fā)腦膜炎的危險(xiǎn)。發(fā)病機(jī)制及病理生理腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，空氣亦能由此瘺孔逆行逸入顱內(nèi)造成氣顱。篩骨板和額竇后壁骨板甚薄，并與硬腦膜緊密相連，外傷時(shí)若骨板與硬腦膜同時(shí)破裂，則發(fā)生腦脊液鼻漏。顱中窩底骨折可損傷較大蝶竇之上壁而致腦脊液鼻漏。腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位于顱中、后窩交界處，無論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進(jìn)入鼓室。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液漏可經(jīng)咽鼓管流到鼻腔，成為腦脊液耳鼻漏。醫(yī)源性腦脊液鼻漏系手術(shù)所致，如中鼻甲切除術(shù)或篩竇切除術(shù)使篩骨篩板損傷，經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)等。非外傷性腦脊液鼻漏較少見，常因腫瘤或腦積水等原因所引起。自發(fā)性腦脊液鼻漏最為罕見。腦脊液傷口漏即皮漏，幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性腦穿透?jìng)?，因?yàn)橛材X膜修復(fù)欠妥或因創(chuàng)口感染愈合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時(shí)，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導(dǎo)致嚴(yán)重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)、修復(fù)。腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥。臨床表現(xiàn)傷時(shí)血性液體自鼻腔，耳部流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后成不結(jié)痂狀，在低頭用力，壓迫頸靜脈等情況下流量增加。腦脊液不斷流失而引發(fā)頭痛?；蚵┧^少,但晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)細(xì)菌性感染,鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)或副鼻竇手術(shù)后,少數(shù)患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)確定是否為腦脊液鼻漏，依據(jù)葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除淚液機(jī)血液的污染即可確診為腦脊液。耳鼻漏的排除除詢問有無耳聾、耳悶、頭暈等癥狀外,可行耳鏡檢查。確定瘺孔位置：臨床觀察:漏液流量多而快時(shí),瘺孔常較大,可能與蝶竇、顱底腦池相通。恒定由一側(cè)鼻孔漏液者,瘺孔常在該側(cè)。鼻內(nèi)鏡檢查常用于腦脊液鼻漏的定位診斷，量多的腦脊液鼻漏可見清亮液體自某一位置流出或呈搏動(dòng)性溢出，按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈有助于腦脊液鼻漏的定位診斷。另外，應(yīng)用影像學(xué)的檢查方法：高分辨率CT或MRI腦池造影也有助于腦脊液漏的定位診斷。鑒別診斷診斷不困難,如流出的腦脊液少而血液較多時(shí),常和單純出血難以鑒別,這時(shí)可將流出的液體滴在吸水紙上或紗布上,如果很快看到血跡周圍有一圈被水濕潤的環(huán)形紅暈,即可確定混有腦脊液。間斷或少量的漏出應(yīng)和變應(yīng)性鼻炎或血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎相鑒別。若耳鼓膜有破裂時(shí)溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應(yīng)予注意。[1]疾病治療內(nèi)科治療本病多采用內(nèi)科治療,患者應(yīng)取頭高位臥床休息,用降壓藥物(甘露醇等)為瘺孔愈合創(chuàng)造條件，同時(shí)應(yīng)避免咳嗽、噴嚏及用力,以免加劇腦脊液的流失，限制飲水量和食鹽攝入量，預(yù)防便秘。抗生素預(yù)防逆行顱內(nèi)感染。鼻部不沖洗不填塞。鼻內(nèi)藥物腐蝕療法適用于瘺孔位于篩骨篩板且流量較少者，其方法是用20%硝酸銀涂擦瘺孔邊緣的粘膜，造成創(chuàng)面以促使愈合。手術(shù)治療超過1個(gè)月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。自發(fā)性鼻漏自行停止者較少,一般主張?jiān)缙谑中g(shù)。手術(shù)適應(yīng)征：①有氣腦（顱腔積氣）、腦組織脫出、腦內(nèi)異物；②由于腫瘤引起的腦脊液漏；③合并反復(fù)發(fā)作的化膿性腦膜炎。手術(shù)方法：手術(shù)方式的選擇依照術(shù)前定位診斷，可選以下兩種方式。①經(jīng)顱修補(bǔ)：通過前顱底的腦脊液鼻漏均可用單側(cè)或雙側(cè)額葉骨瓣開顱手術(shù),具體分硬膜外入路和硬膜下入兩種。無論是硬膜外人路還是硬膜下人路,均會(huì)造成失嗅,如有可能,盡量采取單側(cè)經(jīng)額人路為好。對(duì)漏口位于蝶鞍,經(jīng)額手術(shù)難以到達(dá),此時(shí)往往采取經(jīng)蝶人路。對(duì)蝶竇外側(cè)隱窩過度氣化所致的中顱窩一蝶竇漏,可行改良翼點(diǎn)人路,翻骨瓣時(shí)要求盡量靠近顱底,以便探查蝶骨大翼。②顱外修補(bǔ)實(shí)際上不能直接縫合硬膜,主要是依靠填塞,而且無菌條件差,術(shù)后易復(fù)發(fā)。因經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)鼻漏的病人相對(duì)較多,且蝶竇漏不便經(jīng)額手術(shù),故經(jīng)蝶修補(bǔ)在神經(jīng)外科較常用。經(jīng)蝶修補(bǔ)僅適用于術(shù)前定位于蝶竇的情況,如果患者有鞍區(qū)占位或空蝶鞍,手術(shù)可一并處理,必要時(shí)聯(lián)合開顱手術(shù)耳漏的治療原則與鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭,用無菌紗布覆蓋。皮膚漏的治療原則以處理原發(fā)疾病為主。必要時(shí)作腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓,然后處理皮膚漏。
腦子真有水，流出惹禍端——談腦脊液鼻漏的內(nèi)鏡治療劉女士一直有流涕的毛病，周圍的親戚朋友都說是鼻炎，平時(shí)工作繁忙，她也沒有在意，但這幾年連續(xù)發(fā)生幾次腦膜炎，一次還送到了ICU進(jìn)行搶救，要不是治療及時(shí)差點(diǎn)丟了性命。最近劉女士的鼻涕越來越多，而且有些特別的是她只有一側(cè)鼻子流，鼻涕很清亮，像純凈水一樣，她到底是什么病呢？在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直也沒有診斷清楚。后經(jīng)人介紹劉女士慕名來到北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科找到王旻醫(yī)生就診，當(dāng)被告知得的是“腦脊液鼻漏”，不及時(shí)治療非常危險(xiǎn)時(shí)，可把劉女士嚇了一跳，后來經(jīng)過王旻醫(yī)生內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，劉女士的“腦脊液鼻漏”被治好了，此后再也沒有出現(xiàn)腦膜炎的情況。每個(gè)人都可能會(huì)流鼻涕，大部分情況并不嚴(yán)重，但如果鼻涕是一側(cè)的清水樣涕，就可能是腦脊液鼻流，腦脊液鼻漏到底是一個(gè)什么樣的疾病呢？又如何診斷治療呢？下面我們一起來了解一下這個(gè)疾?。呵辶恋囊后w從單側(cè)鼻腔流出正常人的腦組織和顱骨之間有清亮的液體稱為腦脊液，腦脊液是由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，主要成分包括無機(jī)鹽、葡萄糖、微量蛋白，成人每天腦脊液約120ml，起到緩沖壓力、調(diào)節(jié)顱壓、保護(hù)營養(yǎng)腦組織的作用。當(dāng)顱底的骨質(zhì)、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜破損，腦脊液就可以流入鼻腔及鼻咽部，稱為“腦脊液鼻漏”。腦脊液鼻漏的病因和分類：腦脊液鼻漏主要分四種:·外傷性:車禍、外傷損傷顱底引起·自發(fā)性:由于某些原因?qū)е嘛B內(nèi)壓力增高、鼻竇過度氣化、病變破壞等因素，出現(xiàn)腦脊液鼻漏·醫(yī)源性：在鼻竇手術(shù)時(shí)損傷顱底，出現(xiàn)腦脊液鼻漏·腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出，有些患者先天顱底缺損，腦膜、腦組織可以從顱底疝入道鼻竇，膨出的腦組織多為無功能性的。病因：包括肥胖、高顱壓、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻竇過度氣化等因素，均可誘發(fā)此病。臨床表現(xiàn)：·鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，多為單側(cè)；·低頭用力、壓迫頸靜脈時(shí)液體流出量增加（Furstenbergtest）?！ね鈧缘腃SF可見血性液體，中央紅色，周邊清澈，不結(jié)痂；·反復(fù)腦膜炎；·咳嗽,吸入性肺炎；診斷：定性診斷·病史·腦脊液常規(guī)及生化檢查，腦脊液葡萄糖含量在1.7mmol/L以上；·β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)、β-2示蹤蛋白檢測(cè)等，一般醫(yī)院沒有此類方法；定位診斷·鼻內(nèi)鏡；·高分辨CT：顱底骨質(zhì)缺損、病變部位軟組織影；·MRI，水成像；·腦池造影；·熒光素鞘內(nèi)注射；（IntrathecalFluoresceinInjection）鑒別診斷：變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等；鼻竇黏膜下囊腫；伴有哮喘的鼻鼻竇炎；治療：保守治療包括·臥床頭抬高30度；·潤腸通便、避免用力增加顱壓、腹壓的動(dòng)作；·避免打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、憋氣；·藥物治療：抗生素預(yù)防感染，乙酰唑胺、甘露醇降低顱壓等；手術(shù)治療：保守治療無效則需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，防止出現(xiàn)顱內(nèi)感染危及生命。目前主流的手術(shù)方式是內(nèi)鏡下進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是找到漏口，根據(jù)漏口的大小、位置，選擇合適的手術(shù)入路進(jìn)行修補(bǔ)。常用的修補(bǔ)材料包括：自體材料如游離或者帶蒂的鼻腔粘膜、鼻中隔軟骨和骨質(zhì)、大腿闊筋膜、脂肪肌肉，異體材料如：人工硬膜、脫細(xì)胞真皮、止血紗布等。內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)很多：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰、準(zhǔn)確判斷漏點(diǎn)、方便選取鼻腔黏膜軟骨進(jìn)行修補(bǔ)等，但對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求高，有些特殊部位的漏點(diǎn)如：額竇、蝶竇外側(cè)隱窩的暴露困難，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高。如果內(nèi)鏡治療無效可以聯(lián)合外進(jìn)路聯(lián)合治療。預(yù)后腦脊液鼻漏一般預(yù)后良好，但如果合并顱壓增高，則需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診降低顱壓，否則即使手術(shù)很成功，還有再次復(fù)發(fā)的可能。紅色箭頭所指的就是額竇后壁巨大顱底缺損的一例腦積液鼻漏、腦膜腦膨出的患者，這位患者有腦部腫瘤病史，經(jīng)過前期多次外路手術(shù)失敗，經(jīng)內(nèi)鏡下修補(bǔ)后成功解決問題；