創(chuàng)傷骨科

提到骨盆手術(shù)中骶髂螺釘內(nèi)固定，很多醫(yī)生的第一感覺就是：“這是一臺風(fēng)險很大的手術(shù)”。事實(shí)的確如此。骶髂螺釘（iliosacralscrew）可以用于主要結(jié)構(gòu)完整的骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位；適用于不穩(wěn)定的移位骨折，尤其是骶孔或其側(cè)面的骨折，可對關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)加壓固定；在骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)中“打釘子”稍微打偏一毫米，就可能會損害血管神經(jīng)，對患者造成不可挽救的傷害。東莞市第八人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科團(tuán)隊，將3D打印及導(dǎo)航模板制作運(yùn)用到骶髂螺釘內(nèi)固定手術(shù)中，使骶髂螺釘置入的準(zhǔn)確度大大提升，同時縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，減輕患者痛苦。52歲的林先生不慎從4米多高處摔落致骨盆多發(fā)骨折，入院后在科室醫(yī)護(hù)人員共同努力下，患者病情很快得到穩(wěn)定。由于骨盆周圍神經(jīng)、血管及臟器較多，手術(shù)比一般的骨折更加復(fù)雜，難度更大，手術(shù)風(fēng)險更高。而傳統(tǒng)的骶髂螺釘內(nèi)固定主要靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)感覺及術(shù)中反復(fù)多次的透視確認(rèn)，手術(shù)時間長，透視次數(shù)多，對患者的健康及安全都存在諸多不利。因此可以通過術(shù)前3D打印個體化、精準(zhǔn)化導(dǎo)航模板，結(jié)合術(shù)前模擬，使骶髂螺釘置入更加快速、準(zhǔn)確及安全。通過骨盆Dicom數(shù)據(jù)對患者骨盆骨折模型進(jìn)行三維重建，并運(yùn)用一系列逆向工程軟件制定精準(zhǔn)化釘?shù)溃亟▊€體化導(dǎo)航模板，用3D打印技術(shù)按1:1比例打印出骨折骨盆及導(dǎo)板模型，并進(jìn)行術(shù)前置釘模擬，確保釘?shù)谰珳?zhǔn)性。由于術(shù)前周全的準(zhǔn)備及精細(xì)的“演練”，加上導(dǎo)航模板的應(yīng)用，大大減少手術(shù)操作時間及X線透視次數(shù)。手術(shù)也完美收場。目前，林先生身體恢復(fù)良好，術(shù)后CT顯示骶髂螺釘位置準(zhǔn)確。很多人擔(dān)心骶髂螺釘手術(shù)多半是擔(dān)心手術(shù)損傷血管神經(jīng)，導(dǎo)致無法止血及癱瘓。事實(shí)上，大出血和癱瘓的主要原因，是手術(shù)中置釘位置欠佳。骶髂關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有神經(jīng)、血管及重要臟器，主刀醫(yī)生稍不留神，螺釘就有可能穿出骨質(zhì)，造成神經(jīng)或者血管損傷。而傳統(tǒng)的骶髂螺釘內(nèi)固定手術(shù)，“打釘子”的誤置率可達(dá)到20%-30%，所以手術(shù)存在極大風(fēng)險。術(shù)前根據(jù)患者的CT數(shù)據(jù)獲得骨折骨盆的模型，并設(shè)計出最為安全的骶髂螺釘置入路徑，為主刀醫(yī)生提供最佳的螺釘導(dǎo)針入點(diǎn)和方向，相當(dāng)于一個“巡航導(dǎo)彈”，這樣能讓手術(shù)醫(yī)生更精準(zhǔn)地“打釘子”，避免傷害到周圍的神經(jīng)血管等重要組織。除了置釘?shù)木_，3D導(dǎo)航另一個優(yōu)點(diǎn)為降低術(shù)中輻射，減少手術(shù)時間。傳統(tǒng)骶髂螺釘置入術(shù)需要利用大量的X光平面影像，協(xié)助醫(yī)生來判斷螺釘?shù)奈恢茫啻蔚腃臂透視可產(chǎn)生高劑量的輻射。而有導(dǎo)航模板后，可大大減少術(shù)中C臂-X光機(jī)使用頻率。

這次骨折之后，就再也不會骨折了嗎？當(dāng)然不是！所謂“人生最后一次”骨折，指的是老年股骨近端骨折，包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折。骨折后大約一半的老年人的身體便每況愈下，乃至走到人生的終點(diǎn)。在大多數(shù)人的印象中，受傷骨折雖然疼痛，但打幾個月石膏就好了。但事實(shí)并非總是如此，老年股骨近端因它獨(dú)特的解剖、生理特點(diǎn)，一旦骨折不僅難以康復(fù)，有時還能要人命！什么是老年股骨近端骨折？股骨就是大腿骨，是人體最粗壯的骨骼，它不僅承擔(dān)著身體全部的重量，我們平時跑跑跳跳全靠它了。年輕時，我們的骨骼堅硬，髖關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)有力的肌肉保護(hù)，除非是十分巨大的暴力作用，這個地方并不容易發(fā)生骨折。一旦上了年紀(jì)，骨質(zhì)開始變得疏松，肌肉開始萎縮，特別是絕經(jīng)后婦女，情況更加嚴(yán)重。這時候髖關(guān)節(jié)就處于一個十分脆弱的狀態(tài)下。當(dāng)一腳踩空，發(fā)生摔倒、滑倒，身體扭轉(zhuǎn)倒地，股骨近端就很容易受到損傷，造成股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折。這種骨折是如何要人命的？股骨近端骨折多發(fā)生在老年人群中，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，人年紀(jì)大了就不應(yīng)該做手術(shù)，適合靜養(yǎng)。但很不幸，股骨近端骨折因?yàn)榻馄?、生理原因，自然愈合十分緩慢，常常幾個月不能下床。這幾個月的臥床對于老年人來說無異于“慢性自殺”。這種形容，可能會有一種醫(yī)生在嚇唬人的感覺。其實(shí)不然，根據(jù)國內(nèi)外臨床統(tǒng)計，老年人的髖部骨折，1年后的生存率大概是50%，也就是說，骨折1年后，有一半的老年人會永遠(yuǎn)離開。通俗地說，200個髖部骨折的老年人，100個做手術(shù)，100個不做手術(shù)，1年后，總共大約只有100個老年人可以幸福地沐浴在陽光下。而去世的100個老年人中，只有極少數(shù)患者是因?yàn)槁樽怼⑹中g(shù)及其相關(guān)的并發(fā)癥去世；大多數(shù)死亡的病例，是因?yàn)椴捎昧吮Ｊ刂委?。為什么保守治療比手術(shù)治療更危險？最常見的是肺部感染但凡老年人臥床，尤其是長期臥床，肺部的分泌物（就是痰）無法順利排出，時間一長，積在肺部的分泌物非常容易導(dǎo)致肺部感染。做了手術(shù)之后，雖然不是所有的病人都可以早期下地活動，但是起碼術(shù)后所有的病人都可以在病床上輕松地翻身或者坐起來吃飯。這些病床上的活動雖然簡單，卻可以有效促進(jìn)肺部分泌物排出。通俗地說，就是痰更容易吐出來了。而保守治療的病人，由于沒有做手術(shù)，骨折部位稍有活動就會有劇烈的疼痛。無論翻身還是坐起來吃飯，都會因?yàn)樘弁达@得特別困難。顯而易見，經(jīng)過手術(shù)治療的病人，排痰容易，肺炎發(fā)生率更低，死亡率也就下來了。最兇險的是血栓骨折出血多，加上手術(shù)出血，失血量往往都比較大。那么問題來了，手術(shù)后是不是要應(yīng)用一些止血藥？什么？要用止血藥？恭喜你，答錯了！是的，術(shù)后用的是抗凝的藥物，而不是止血藥。以前包括骨科大夫在內(nèi)的手術(shù)大夫，也在術(shù)后用的是止血藥。后來，逐步發(fā)現(xiàn)一些病人在手術(shù)后的某個時間點(diǎn)，甚至馬上就要出院了，卻莫名其妙地犧牲了，起病急，癥狀重，甚至都沒有搶救的機(jī)會。經(jīng)過包括尸體解剖在內(nèi)的研究分析，發(fā)現(xiàn)這些病人的死亡是由于下肢靜脈血栓脫落堵在肺部血管引發(fā)的致命性肺栓塞所導(dǎo)致。下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，原因非常復(fù)雜。簡單地說，為了預(yù)防這樣的事情發(fā)生，除了應(yīng)用一些抗凝藥物外，病人的下肢最好能多活動。和前面提到的原因相同，手術(shù)治療的病人術(shù)后下肢活動自由，肺栓塞發(fā)生的概率也明顯降低。最不用解釋的是褥瘡長期臥床引發(fā)的壓瘡，也就是褥瘡，由于創(chuàng)面感染而導(dǎo)致病人死亡是不是就不用太多的解釋了。除此之外，長期臥床還給老年人帶來泌尿道感染、肌肉萎縮等諸多問題，一步步蠶食患者的身體，很多老年患者都沒有熬過這一關(guān)。應(yīng)該怎么應(yīng)對？要對付這嚇人的“最后一次骨折”，并不是沒有辦法，我們提醒您謹(jǐn)記以下這四點(diǎn)。第一， 老年人定期監(jiān)測骨密度，及時采取措施延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，從根本上加強(qiáng)骨質(zhì)，預(yù)防骨折。第二， 平時，老年朋友應(yīng)適當(dāng)?shù)腻憻?，提高肌肉的反?yīng)性，走路、上下臺階時要小心腳下，目的是預(yù)防滑倒、摔倒的發(fā)生。第三， 一旦發(fā)生股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)與醫(yī)生充分的溝通，爭取手術(shù)治療，有條件的應(yīng)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，避免長期臥床，盡早在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，下地活動對您有好處！第四，術(shù)后臥床期間要加強(qiáng)營養(yǎng)，但千萬不能總躺著不動。要積極配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和肢體運(yùn)動，預(yù)防肺炎、血栓和肌肉萎縮的發(fā)生。同時家屬應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身、拍背，預(yù)防褥瘡和感染。第五， 積極配合醫(yī)生的治療，堅定活下去的信心，絕不輕言放棄！總而言之，雖然老年人髖部骨折很有可能是人生中最后一次骨折，但是如果選擇對了合適的治療方案，重新下地走路將不只是單純的夢想！預(yù)防治療人生的最后一次骨折，我們在努力！

先講一個故事： 某年某月某日的某個早上，小寶貝樂樂準(zhǔn)備起床了，媽媽拉著他（她）的手起床。突然樂樂毫無征兆的大哭起來，恩，手臂抬不起來，指著肘關(guān)節(jié)那個地方直喊疼。對，沒有任何摔倒、擠壓等意外，媽媽只是拉了下他（她）的手。 媽媽查看了他（她）的身體，都好好的，手臂不紅不腫不畸形，但就是抬不起來，也不給碰肘部，一碰就哇哇大哭。于是媽媽抱著孩子在家里轉(zhuǎn)了兩圈，學(xué)著老人的樣子給孩子喊了喊“魂兒”，奶奶又用家里祖?zhèn)鞯摹ⅰ皩以嚥凰钡拿孕欧椒?qū)趕了可能觸碰過孩子的“影子”?？墒?，一切過后，樂樂仍在大哭。 如果你是樂樂的家長，這時你該怎么辦？ 這個時候，家長應(yīng)該高度懷疑樂樂是不是發(fā)生橈骨小頭半脫位了。 這就是我們今天要講的內(nèi)容—橈骨小頭半脫位，又稱達(dá)拉肘，是嬰幼兒常見的肘部損傷之一。當(dāng)小孩子的手臂肘關(guān)節(jié)伸直時，忽然受到縱向的牽拉，很容易引起橈骨小頭脫臼，有時候小孩翻身，手臂被壓在軀干下也容易導(dǎo)致受傷引起脫臼。該病發(fā)病年齡1～4歲，其中2～3歲發(fā)病率最高。這是因?yàn)樾『⒆訕锕切☆^外面的一層環(huán)狀韌帶還沒有發(fā)育完全，牽手時容易脫出來，卡在關(guān)節(jié)的間隙中。本病男孩比女孩多見，左側(cè)比右側(cè)多。臨床表現(xiàn)為：患兒哭鬧，拒絕使用患肢，肘部輕度屈曲位，而前臂呈旋前狀；不敢上舉、旋轉(zhuǎn)患肢，當(dāng)被動活動肘關(guān)節(jié)時，常因劇烈疼痛而哭鬧；肘部有壓痛。 當(dāng)你的小寶貝發(fā)生橈骨小頭半脫位時，不需驚慌，而需立即去專業(yè)兒童醫(yī)院就診手法復(fù)位，手法復(fù)位成功后疼痛及活動受限會立即減輕。復(fù)位后最好用三角帶懸吊患肢一周，以防止發(fā)生再脫位，如果發(fā)生多次脫位，則在復(fù)位后石膏固定3周左右，避免形成習(xí)慣性橈骨小頭半脫位。在日常生活中，預(yù)防橈骨小頭半脫位我們需要做到以下幾點(diǎn)：1、不要讓寶寶的手臂過于的伸直，為寶寶提供足夠的意外緩沖保護(hù)！2、身子側(cè)向?qū)殞?，讓寶寶的手自然地握搭在你的手心中?、不要提拉寶寶手過于用力，牽扯前行速度也不要太快！4、請彎下腰來，弱小的寶寶需要你更貼近地保護(hù)他！5、如果遇到孩子摔倒或其他緊急情況，家長要有意識不要直接拉孩子的手臂，而是雙手拖住孩子腋下，更加安全。我們不僅關(guān)心您，也關(guān)心您的寶貝！