包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

據(jù)WHO報道，2019年全球約有3.16億慢性乙型肝炎感染者，82萬人死于HBV感染所致肝硬化、肝細胞癌或肝衰竭等相關疾病，在未經(jīng)干預情況下死亡人數(shù)在2035年將達到114萬人，因此WHO呼吁實現(xiàn)“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”目標。??我國是全球乙型肝炎負擔最大的國家，據(jù)Polaris?ObservatoryCollaborators公布數(shù)據(jù)顯示，2022年我國HBV感染者達7974萬人。我國HBV感染者診斷率和治療率分別為24%和15%，與WHO提出的“至2030年肝炎病毒診斷率和治療率分別達到90%和80%”仍有較大差距。????擴大篩查、全人群治療對于實現(xiàn)早期診斷、早期治療，并在2030年達到消除病毒性肝炎的目標至關重要。2022年我國發(fā)布最新《慢性乙型肝炎防治指南》，建議放寬治療適應證，以擴大治療、提高治療覆蓋率。????為進一步簡化抗病毒治療適應證，細化免疫耐受期、特殊人群等患者的治療，指導《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》未覆蓋人群的臨床管理，我國感染病和肝炎疾病領域相關專家基于國內(nèi)外權威指南、最新研究證據(jù)及臨床經(jīng)驗，專門撰寫《乙型病毒性肝炎全人群管理專家共識》，旨在實現(xiàn)乙型病毒性肝炎(乙型肝炎)的擴大篩查、應治盡治，全程管理、降本增效等目的?，F(xiàn)將指南推薦意見匯總如下：1、乙型病毒性肝炎擴大篩查策略推薦意見1：建議未接種乙肝疫苗的普通人群進行HBV感染的篩查；對任何有HBV檢測意愿的人進行檢測；所有計劃接受免疫抑制治療的患者均應接受篩查(A1)。主要篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三項(B1)。2、乙型肝炎全人群抗病毒治療策略推薦意見2：建議對HBsAg陽性或不確定母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1~2個月時進行HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6個月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽性，為免疫失敗，應定期監(jiān)測(A1)。推薦意見3：對于乙型肝炎相關進展期肝病或肝硬化患兒，無論年齡大小，均應及時進行抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性及耐藥問題?！?歲兒童可考慮普通干擾素(IFN)α治療；≥2歲兒童可選用恩替卡韋(ETV)或富馬酸替諾福韋(TDF)治療；≥5歲兒童可選用聚乙二醇干擾素α(PegIFNα)-2a；≥12歲兒童可選用丙酚替諾福韋(TAF)治療(A1)。推薦意見4：對于HBVDNA陽性，ALT<1xULN的患兒需動態(tài)監(jiān)測或進行肝組織學評估，如有肝病進展的表現(xiàn)或肝臟組織學分級G≥1，建議抗病毒治療(B1)；對于年齡1~7歲的患兒，即使缺少肝臟病理學檢查結果，在充分溝通及知情同意的前提下，也可考慮抗病毒治療。使用的抗病毒藥物和方案參照兒童進展期慢性乙型肝炎(CHB)(C1)。推薦意見5：對于年齡≤30歲乙肝患者，血清HBVDNA陽性，如滿足以下任一條件：(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；(2)無創(chuàng)或肝組織學檢查提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(F≥2)；(3)HBV相關肝外表現(xiàn)(如HBV相關性腎小球腎炎等)；則進行抗病毒治療(A1)。否則，間隔≥3個月后，連續(xù)檢測3次ALT高于治療閾值等肝病進展表現(xiàn)，則進行抗病毒治療(B1)。對于ALT>30U/L的男性患者和ALT>19U/L的女性患者，建議抗病毒治療(A1)。推薦意見6：對于年齡>30歲者，只要血清HBVDNA陽性，無論ALT水平高低，均推薦抗病毒治療，具體建議參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(A1)。對于臨床確診為代償期或失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽性與否，均建議抗病毒治療(A1)。推薦意見7：乙型肝炎患者經(jīng)ETV、TDF或TAF治療48周，或乙型肝炎肝硬化患者治療24周，若HBVDNA仍可檢出(HBVDNA>20IU/ml)，排除依從性和檢測誤差后，可調(diào)整NAs治療(應用ETV者換用TDF或TAF，應用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用)(B1)，如無IFN使用禁忌證，患者也可聯(lián)合PegIFN-α治療(B1)。推薦意見8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治療主要推薦使用TDF(A1)，應用TDF治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證(C2)，具體建議可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。如患者準備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可以使用TDF治療(B1)；如妊娠合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療(B2)。推薦意見9：對于所有確診HCC患者，應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc(A1)。HBsAg陽性的HCC患者，無論HBVDNA水平，建議立即應用ETV、TDF或TAF進行抗病毒治療(A1)。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性，需開展化療/靶免治療的患者，建議抗病毒治療(A1)。推薦意見10：HBV相關急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg陽性建議應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。推薦意見11：接受化療、靶向治療和免疫抑制劑治療者，在治療前均應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。對于HBsAg和/或HBVDNA陽性者，在開始化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，若使用B淋巴細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植，或伴進展期肝纖維化/肝硬化，在開始化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的同時建議應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(B1)。推薦意見12：進行肝、腎、心、肺等實體器官移植和骨髓移植的HBV感染患者，若HBsAg陽性，建議在肝移植前開始應用ETV、TDF或TAF進行抗病毒治療(A1)。HBsAg陰性患者，接受HBsAg陽性或者HBsAg陰性但抗-HBc陽性移植物時，應當接受長期抗病毒治療以預防病毒再激活(A1)。推薦意見13：類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風濕性疾病在確診時，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制(如糖皮質(zhì)激素、生物制劑、靶向藥物)治療前，均應篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。根據(jù)篩查結果決定是否進行抗病毒治療，具體建議可參照腫瘤化療、靶向治療和免疫抑制劑治療人群。對于這類患者，無論是否進行免疫抑制(如糖皮質(zhì)激素、生物制劑、靶向藥物)治療，在充分知情和患者同意情況下，建議抗病毒治療。推薦意見14：所有HBsAg陽性者初次評估時需檢測是否合并HCV與HIV感染(B1)；HCV與HIV感染者治療前同樣需檢測HBsAg以了解有無合并HBV感染(B1)。對于合并HCV感染者的抗病毒治療，具體建議參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。對于合并HIV感染者，不論CD4+T淋巴細胞水平如何，只要無抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早啟動ART；建議選擇對HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合，推薦基于TAF或TDF的聯(lián)合方案(A1)。推薦意見15：建議在排除其他因素后，采用最靈敏的檢測試劑<10ⅠU動態(tài)檢測，或采用替諾福韋聯(lián)合ETV進行診斷性治療，并進一步排查其他原因引起的肝損傷。推薦意見16：對于初治患者，合并腎功能異常/骨骼疾病，或存在高危風險時，優(yōu)選TAF或ETV，避免使用TDF(A1)。對于TDF經(jīng)治患者，發(fā)生腎功能異常/骨骼疾病，或存在高危風險時，建議改用TAF或ETV(A1)。推薦意見17：應篩查代謝綜合征，包括肥胖、糖尿病、高血壓和血脂異常，并在CHB患者中給予最佳管理(C1)。其中血脂的常規(guī)篩查指標包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(A1)；篩查頻次可參考《中國血脂管理指南(2023年)》，<40歲成年人每2～5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應進行1次(C1)。對于合并代謝綜合征的患者，若存在肝臟損傷高風險，且HBVDNA陽性者，建議積極抗病毒治療(C1)。3、乙型肝炎全程隨訪管理策略推薦意見18：慢性HBV攜帶狀態(tài)和非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)患者，在進行抗病毒治療過程中，應在基線及隨訪過程中定期監(jiān)測相關指標，HBVDNA建議高靈敏檢測方法。詳見表2(A1)內(nèi)容來源：中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會，國家感染性疾病臨床醫(yī)學研究中心.乙型病毒性肝炎全人群管理專家共識(2023)［J］.中華臨床感染病雜志,2024,17(1):1-13.

本土疫情再現(xiàn)，新冠疫苗接種迎來熱潮，隨著經(jīng)驗總結的積累，新冠疫苗接種須知也在不斷完善。近日，廣東省衛(wèi)健委發(fā)布《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》，根據(jù)廣東省各地已有一些疑似預防接種異常反應的報告，制訂了接種暫緩情形專家共識，根據(jù)大家后續(xù)提出的好多問題及細節(jié)，再次和大家分享我的個人建議 其中第七條涉及到我們慢性肝病的患者，這里特別和朋友們強調(diào)，我們的慢性肝病患者只要病情穩(wěn)定，肝功能正常，是可以打新冠疫苗的。對于乙型病毒性肝炎患者，口服核苷類抗病毒藥物的患者，一定不要輕易停用抗病毒藥物，因為這類藥物只針對于乙肝病毒的復制過程，對新冠病毒是沒有效的，所以可以不用停藥。對于打干擾素期間的患者，不建議接種新冠疫苗。大多數(shù)自身免疫性肝病的患者也不建議接種新冠疫苗，我會根據(jù)自身免疫性肝病患者的目前狀況，給予合理化的建議，大家可以在我的好大夫工作站中咨詢我。 下面就是廣東省衛(wèi)健委發(fā)布《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》的暫緩接種新冠疫苗的17種情形，內(nèi)容很詳細，大家可以參考各自的情況綜合考慮。 1. 對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過敏者（新冠病毒滅活疫苗的輔料主要包括磷酸氫二鈉、氯化鈉、磷酸二氫鈉、氫氧化鋁等），或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者。 2. 既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、過敏性休克、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）。 3. 任何原因（如感冒、局部炎癥、腫瘤、風濕免疫性疾病等）引起發(fā)熱（腋下體溫≥37.3℃）者；結核病活動期者。 4. 急性腦?。X炎、梗塞、出血等），或有驚厥、精神疾病史或家族史者；癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）未控制的患者，或其他 進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。 5. 呼吸系統(tǒng)急性感染、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、支氣管哮喘急性發(fā)作或臨床未控制、胸膜疾病急性期等患者。 6. 血壓≤90/60mmHg（原因不明），高血壓通過生活方式調(diào)整和（或）藥物治療、血壓仍≥160/100mmHg，嚴重冠心病，心律失常，心率低于 60 次/分或大于 100 次/分，嚴重心臟瓣膜病變，主動脈夾層，靜脈血栓形成，嚴重心力衰竭，嚴重心律失常，急性冠脈綜合征，急性主動脈綜合征等患者。 7. 消化道出血、急性胰腺炎、急性腸梗阻，炎癥性腸病活動期，急性肝炎或慢性肝炎活動期等患者。 8. 急性泌尿、生殖系統(tǒng)感染，嚴重腎病患者（未控制的急 慢性腎炎患者，正在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或生物制劑的腎臟病患者，急性腎功能不全患者或慢性腎臟病 3 期以上即腎小球濾過率 eGFR

最近朋友們總在問，慢性肝病能不能打新冠疫苗？有的朋友竟然為了能打疫苗，把抗乙肝病毒的口服藥物停了。這樣是非常不合適的。其實疫苗的作用，就是減毒后，不會傷害機體，卻可以讓機體在清除減毒的毒株過程中產(chǎn)生保護性抗體，可以保護我們不容易感染新冠病毒，就好比通過打疫苗，準備了一大批戰(zhàn)士，當病毒侵入的時候，這批戰(zhàn)士就可以上前線戰(zhàn)斗。 那么，哪類人群不適合接種新冠疫苗呢？讓我們一起了解一下： 1、對于新冠疫苗中所含有活性成分、非活性成分或在制備疫苗中所采用的物質(zhì)過敏者；在接種第一針后出現(xiàn)過敏反應者，不可再次接種； 2、患有嚴重慢性疾病，或者過敏體質(zhì)者，不可接種； 我們慢性乙型肝炎的患者，大多數(shù)抗病毒治療后，病情比較穩(wěn)定，所以不屬于嚴重慢性疾病的人群。 3、在發(fā)熱期和慢性病的急性發(fā)作期，不可接種； 4、血小板功能障礙或出血性疾病的患者，接種疫苗后可能會誘發(fā)出血，需慎重接種； 5、嚴重的免疫缺陷疾病，或正在接受免疫抑制治療的患者也需謹慎接種，但是慢性免疫缺陷病除外； 6、癲癇未得到有效控制，或其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患者，也不適合接種。 7、妊娠期婦女，不適合接種。