宣城市人民醫(yī)院

輸尿管狹窄是泌尿外科常見(jiàn)疾病，究其原因，主要有炎癥、創(chuàng)傷、放療、腫瘤侵犯以及先天性因素引起。臨床當(dāng)中最常見(jiàn)的多為輸尿管狹窄環(huán)或狹窄段較短，對(duì)于輸尿管長(zhǎng)段狹窄，治療上一直都是泌尿外科的難點(diǎn)問(wèn)題。目前治療方式主要有轉(zhuǎn)移膀胱瓣，腸代輸尿管，闌尾代輸尿管以及口腔粘膜鑲嵌重建輸尿管等。本例患者為中年女性，宮頸癌術(shù)后兩年，術(shù)后放療化療多次，一年前出現(xiàn)左側(cè)腎積水，予放置輸尿管支架管引流，因反復(fù)感染，血尿，此次行輸尿管整形手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴(yán)重，輸尿管中下段長(zhǎng)段狹窄，輸尿管與髂血管，盆壁粘連緊密，無(wú)法游離至輸尿管下段。于髂血管以上水平離斷輸尿管，再游離膀胱，裁剪膀胱瓣，卷曲縫合成管狀，放置支架管后與輸尿管吻合。 根據(jù)輸尿管狹窄段的長(zhǎng)度，裁剪適當(dāng)長(zhǎng)度的膀胱瓣，術(shù)中需注意膀胱瓣的寬度及血供。 縫合成型的膀胱瓣。 此類(lèi)手術(shù)關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)及游離足夠長(zhǎng)度的膀胱瓣，膀胱瓣裁剪需上窄下寬，保持血供。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為腎上腺腫瘤切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)又可分為腹膜后入路（后腹腔入路）和經(jīng)腹入路。兩種入路各有利弊，經(jīng)后腹腔入路解剖層次相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)腹腔騷擾小，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。但對(duì)于較大的腎上腺腫瘤，受限于空間狹小，操作相對(duì)困難。特別對(duì)于較大的功能性腫瘤，如4公分以上的嗜鉻細(xì)胞瘤，因瘤體血供豐富，瘤體表面血管怒張，術(shù)中分離瘤體時(shí)易引起出血，并可因?yàn)閿D壓瘤體引起血壓驟升。對(duì)于這類(lèi)腫瘤，經(jīng)腹腔入路往往優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中操作空間大，分離瘤體及結(jié)扎中央靜脈相對(duì)簡(jiǎn)單。以下是近期做的一例嗜鉻細(xì)胞瘤經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間約一個(gè)多小時(shí)，術(shù)中幾乎零出血。 經(jīng)腹膜后入路有單層面法和三層面法，經(jīng)腹腔入路也可按層面法來(lái)處理，如處理右側(cè)腎上腺腫瘤，可按瘤體與腎上極之間層面，瘤體與腔靜脈之間層面以及瘤體與腰大肌間三個(gè)層面解剖分離?？傊?，一臺(tái)完美的手術(shù)，選擇正確且擅長(zhǎng)的手術(shù)入路，術(shù)中清晰的手術(shù)思路以及精細(xì)的解剖密不可分。

亞甲炎：糖皮質(zhì)激素何時(shí)用 - 用多少 - 何時(shí)停 亞急性甲狀腺炎簡(jiǎn)稱(chēng)亞甲炎，是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，也被稱(chēng)為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等。主要表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)疼痛，以及由于甲狀腺破壞引起的甲狀腺毒癥癥狀。由于甲狀腺炎輕重程度不同，可以沒(méi)有癥狀，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的頸部疼痛和高熱。目前認(rèn)為其發(fā)病與病毒感染、產(chǎn)生自身免疫抗體、遺傳缺陷等相關(guān)。 治療上，對(duì)于亞甲炎患者除了注意休息，保持情緒穩(wěn)定外，治療的目的就是緩解疼痛和減輕甲狀腺毒癥癥狀。早期甲狀腺毒癥階段是由于已經(jīng)合成的甲狀腺激素大量釋放引起，不需要使用抗甲狀腺藥物，主要使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素控制炎癥、減輕疼痛及應(yīng)用β受體阻滯劑減輕甲狀腺毒癥表現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)明顯甲減癥狀的患者或成為永久性甲減的患者則需給予左甲狀腺素鈉補(bǔ)充替代治療。 非甾體抗炎藥和β受體阻滯劑的應(yīng)用，一般較為熟悉并能掌握，糖皮質(zhì)激素治療通常選用潑尼松，然而何種情況下使用激素，使用多大劑量，維持時(shí)間，如何減量及停藥，還沒(méi)有明確的規(guī)范。筆者查閱文獻(xiàn)后結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，談?wù)効捶ǎ瑑H供參考。 糖皮質(zhì)激素何時(shí)出擊 目前有學(xué)者推薦輕度亞甲炎給予糖皮質(zhì)激素治療，通常在 24～48 h 內(nèi)可以迅速緩解疼痛、發(fā)熱的癥狀。多數(shù)觀(guān)點(diǎn)則認(rèn)為，中重度亞甲炎患者或者輕度亞甲炎患者經(jīng)足量非甾體抗炎藥治療數(shù)天無(wú)效者，均需給予口服糖皮質(zhì)激素治療。筆者也是贊同多數(shù)觀(guān)點(diǎn)的，這無(wú)疑會(huì)避免糖皮質(zhì)激素的濫用。 所說(shuō)的中重度亞甲炎患者，我國(guó)的診治指南指出屬于甲狀腺部位疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高者，與甲狀腺功能、血沉等其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)關(guān)。因此對(duì)于中重度亞甲炎及非甾體抗炎藥無(wú)效的患者，可以啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療。 關(guān)于激素劑量及維持時(shí)間 美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌專(zhuān)家協(xié)會(huì)的管理指南推薦潑尼松 40 mg/d 作為治療亞甲炎的起始劑量。在國(guó)外的報(bào)道中，甚至推薦治療起始劑量為 25～60 mg/d。然而因?yàn)槿朔N不同，我國(guó)的診治指南推薦劑量 20～40 mg/d。 在糖皮質(zhì)激素的治療過(guò)程中，起始劑量應(yīng)維持 1～2 周，根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，一般每周減量 5 mg，總療程不少于 6～8 周；過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復(fù)；停藥或減量過(guò)程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效。 上述推薦的起始劑量均沒(méi)有強(qiáng)有力的依據(jù)支持。日本一項(xiàng)前瞻性研究中，治療亞甲炎的糖皮質(zhì)激素的起始劑量為 15 mg/d，每?jī)芍軠p量 5 mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 80% 的患者在 8 周內(nèi)癥狀改善，且?guī)缀鯖](méi)有觀(guān)察到激素的不良反應(yīng)，所以他們認(rèn)為起始劑量 15 mg/d，每?jī)芍軠p量 5 mg 的治療方案對(duì)于日本人來(lái)說(shuō)是安全有效的。 有研究報(bào)道使用大劑量激素的治療方案，復(fù)發(fā)率為 20%～35%，與日本的這項(xiàng)研究相似，另外需要較長(zhǎng)時(shí)間激素治療的患者比例也與之相近。這提示小劑量就是與大劑量激素治療亞甲炎同樣有效。但是日本、中國(guó)或是歐洲、美國(guó)等地區(qū)，由于種族差異可能對(duì)激素治療的敏感性不同，需要的劑量也可能不同，選擇小劑量還是大劑量激素，還有待不同地區(qū)、不同種族、更大樣本量、更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。 加上糖皮質(zhì)激素存在一定不良反應(yīng)，因此，臨床醫(yī)生一般不是十分愿意首選該藥治療亞甲炎，但是如果能夠使用小劑量糖皮質(zhì)激素即可緩解癥狀，并且在短時(shí)間內(nèi)停藥，將明顯減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，不失為治療亞甲炎最理想的方法。 超聲可作為激素使用的「指南針」 那么在治療過(guò)程中，減量后何時(shí)停用激素呢？ 有學(xué)者主張采取甲狀腺攝碘率來(lái)決定停藥時(shí)機(jī)。如甲狀腺攝碘率降低，提示炎癥反應(yīng)繼續(xù)，應(yīng)延長(zhǎng)使用糖皮質(zhì)激素療程；停用糖皮質(zhì)激素前行甲狀腺攝碘率檢測(cè)，對(duì)預(yù)測(cè)患者是否會(huì)早期復(fù)發(fā)有用。若停藥前攝碘率與第一次發(fā)病時(shí)相似時(shí)，提示復(fù)發(fā)可能，可再次使用糖皮質(zhì)激素治療。 如果采取甲狀腺攝碘率進(jìn)行檢測(cè)，未免代價(jià)大、成本高，況且并非所有醫(yī)院都能開(kāi)展此項(xiàng)檢查。超聲成像尤其是彩色多普勒成像，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的檢查，不但可對(duì)典型亞甲炎和非典型亞甲炎的進(jìn)行診斷，還可針對(duì)亞甲炎的病程分期能作出正確的判斷，成為激素使用的「指南針」。 亞甲炎患者在甲狀腺超聲像圖表現(xiàn)一般為局限性低回聲病灶，當(dāng)?shù)突芈暡≡蠲黠@縮小，數(shù)目和范圍大約小于原病灶 1/2 以上，探頭按壓痛消失，血流信號(hào)仍豐富，即開(kāi)始減量（減量方法同前）；當(dāng)聲像圖表示甲狀腺低回聲病灶消失，血流信號(hào)正常給予停藥。 有文獻(xiàn)報(bào)道超聲顯示的低回聲病灶的減少至消失比臨床癥狀、血沉、甲狀腺功能恢復(fù)為遲，能真實(shí)反映病變的變化過(guò)程。因此，定期超聲檢查，觀(guān)察甲狀腺病灶的變化可作為激素減量和停藥的主要指標(biāo)，使激素合理應(yīng)用，根據(jù)病情第 1 個(gè)月每 1～2 周 1 次，以后每個(gè)月 1 次超聲檢查直至痊愈。 順便提一句，雖然亞甲炎是自限性疾病，可出現(xiàn)暫時(shí)性甲減，但也有 0.5%～15% 的病患發(fā)生永久性甲減。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與永久性甲減的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素治療甲減發(fā)生率高于未用激素者，但也有報(bào)道糖皮質(zhì)激素治療后永久性甲減的發(fā)病率較低，究竟糖皮質(zhì)激素治療后永久性甲減的發(fā)病率如何變化，目前還存在爭(zhēng)議，需要更多的研究來(lái)證實(shí)。