婦科

6、哪些絕經(jīng)后陰道出血考慮子宮內(nèi)膜病變相關(guān)原因? 如果陰道出血少量，暗紅色或者咖啡色的，往柱提示出血的部位比較高，積聚時間比較久，從而出現(xiàn)了陳舊性的血液，這種情況要考慮腔宮腔來源的血。有時候在婦科檢查的時可以看到血液自宮頸管滲出。這時候要婦科彩超檢查，了解宮腔情況，特別是需要看子宮內(nèi)膜的厚度（絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜通常應該在4mm以內(nèi)），是否有宮腔異常占位，是否有宮腔分離、宮腔積液，如果有上情況，需要考慮子宮內(nèi)膜病變相關(guān)的病因了。常見的子宮內(nèi)膜病變有：子宮內(nèi)膜增生（特別是服用外源性激素所引起的子宮內(nèi)膜單純性增生、復雜性增生及不典型增生）、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜癌。診斷的方法是通過分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢，最終病理診斷或者排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。 7、為什么子宮內(nèi)膜增生性疾病會引起絕經(jīng)后陰道出血？ 絕經(jīng)后子宮異常出血的子宮內(nèi)膜以增生期內(nèi)膜為主，部分內(nèi)膜活檢為分泌期。一部分原因是絕經(jīng)前本身子宮內(nèi)膜就有子宮內(nèi)膜異常增生等疾病隨著時間延長病情未得到控制到絕經(jīng)后發(fā)生異常子宮出血。還有可能是絕經(jīng)后體內(nèi)激素水平發(fā)生波動，尤其外周組織（如脂肪）不斷將體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，雌激素在體內(nèi)蓄積，使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期變化，或因少數(shù)偶發(fā)的排卵，使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，當這些激素水平發(fā)生波動，子宮內(nèi)膜則隨之剝脫而出現(xiàn)陰道出血。 8、為什么子宮內(nèi)膜炎會引起絕經(jīng)后陰道出血？ 一部分絕經(jīng)后子宮出血是由子宮內(nèi)膜炎和宮腔積膿等炎性疾病的。這是因為在絕經(jīng)后，由于體內(nèi)性激素水平日趨下降，抵抗力下降，抗感染能力弱，絕經(jīng)后子宮及宮頸都逐漸萎縮。子宮內(nèi)膜萎縮后，子宮內(nèi)膜功能層菲薄，腺體的腺管變細，易于阻塞形成宮腔積液等，抗感染能力弱，陰道炎癥、宮頸炎癥容易長驅(qū)直入進而引起子宮內(nèi)膜炎。絕經(jīng)后女性對局部感染的全身反饋性反應若，容易進而引起宮腔積膿而不發(fā)生發(fā)熱等癥狀，而是以陰道出血、陰道排液等表現(xiàn)形式出現(xiàn)。 9、子宮內(nèi)膜息肉可以引起絕經(jīng)后陰道出血嗎？ 一部分絕經(jīng)后女性陰道出血是與子宮內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤等有關(guān)。有的患者絕經(jīng)后放松了體檢或者幾年都不體檢，對自身婦科方面情況也不了解。一部分子宮內(nèi)膜息肉并無臨床癥狀而隱匿性存在于宮腔內(nèi)很長一段時間，由于絕經(jīng)后一過性激素分泌的波動出現(xiàn)陰道出血而門診就診，婦科彩超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)回聲團而表現(xiàn)出來。子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤可表現(xiàn)為陰道出血或彩超提示絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，必要時需要宮腔鏡檢查方能明確診斷。 10、哪些情況的絕經(jīng)后陰道出血可能會是子宮內(nèi)膜癌引起的？ 發(fā)生了絕經(jīng)后女性陰道出血的癥狀后，最應該除外的原因應該是子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的高危人群一般是子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激的人群，包括不排卵的女性，如年輕時多囊卵巢綜合征患者，伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲的女性，這些女性的容易得的子宮內(nèi)膜癌常為雌激素依賴性子宮內(nèi)膜癌。還有少數(shù)體型并不胖的絕經(jīng)后女性最后也確診子宮內(nèi)膜癌，這些女性往往得的是非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌發(fā)生絕經(jīng)后陰道出血往往是少量或者中等量的出血，很少是大量陰道出血，還可伴有陰道排液、腹痛、消瘦等癥狀。需要進行婦科彩超或盆腔增強MRI進行評估，婦科彩超可能提示子宮內(nèi)膜增厚（絕經(jīng)后女性正常子宮內(nèi)膜一般4mm以內(nèi)），血流信號豐富（甚至出現(xiàn)低阻血流）。進而通過分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢術(shù)進一步明確診斷。 11、絕經(jīng)后女性陰道出血有可能跟卵巢腫瘤有關(guān)嗎？ 有少數(shù)引起絕經(jīng)后陰道流血的原因還有可能是卵巢腫瘤，特別是能分泌維激素的腫瘤，如顆粒細胞等。需要通過婦科彩超檢查了解雙側(cè)卵巢和輸卵管情況，了解有無卵巢腫瘤，進而除外這方面原因。 總結(jié)一下，對于絕經(jīng)女性陰道流血，一定要到婦科就診，明確出血的郎位，性質(zhì)，重點要檢查外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜(包括子宮內(nèi)膜厚度，回聲是否均勻，是否有占位，是否有宮腔積液等)、卵巢等。然后在選擇更具有針對性的檢查，如診刮，陰道鏡，宮腔鏡等，最終明確病因，明確或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤，及時治療。??????????????????????? ?（唐志堅 王建六 北京大學人民醫(yī)院）

1、絕經(jīng)后陰道出血正常嗎？ 絕經(jīng)是女人的一種正常生理現(xiàn)象，通常發(fā)生在 50-55歲左右。然而，有一些絕經(jīng)一年后的女人突然又陰道出血了，隨著人們健康知識的普及，對防癌認識的提高，難免對自身的一些變化都非常敏感，特別是當婦女絕經(jīng)之后再發(fā)生不正常的陰道出血時那種恐癌心理便油然而生，談虎色變者不乏其人，或者有人以為絕經(jīng)后出血是是“返老還童”、“枯木又逢春”的征象。事實真相是什么？絕經(jīng)后陰道出血一定要重視，絕經(jīng)后陰道流血是常見的一大類婦科疾病的癥狀，出現(xiàn)這種情況，一定要到婦科門診進行相關(guān)的檢查。 2、絕經(jīng)后女性“陰道”出血可能來源的部位是哪里？ 首先需要判斷出血是否來自陰道，很多女性是因為發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲上有血跡而就診的，能引起內(nèi)褲上血跡的除了陰道出血，還有可能是尿道出血，肛門出血等。這個一般比較容易判斷，在有出血的時候門診醫(yī)生用窺陰器暴露陰道，如果沒看到有血，需要考慮其他部位出血的可能性。曾經(jīng)有患者因為小便后擦拭紙巾帶血來院檢查，后來一檢查發(fā)現(xiàn)明道內(nèi)并沒有血，B超檢查婦科也未見異常。后來查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性，建議泌尿科就診，診斷為泌尿系腫瘤。另外也遇到部分患者是因為痔瘡，肛門腫瘤等原因引起的出血，建議肛腸科就診。所以一旦患者自己偶然發(fā)現(xiàn)“陰道”出血，要通過婦科檢查及尿常規(guī)、肛門指診等方式明確出血的大體部位是不是“陰道”。 3、絕經(jīng)后女性陰道出血的原因可能有哪些？ 絕經(jīng)后女性陰道出血包括全身原因和局部因素。全身因素比如為了預防冠心病或治療血栓栓塞性疾病而長期口服抗凝藥如阿司匹林、氯吡格雷、華法林等，由于有些藥物的原因引起的凝血指標異常而可能發(fā)生絕經(jīng)后女性陰道出血；不當服用激素類藥物、含激素性保健品、過量使用活血化瘀藥物、節(jié)育環(huán)嵌頓等原因也可能引起絕經(jīng)后陰道出血；局部因素可能是一些部位的相關(guān)疾病引起的癥狀比如外陰陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜病變及卵巢病變等。比如：老年性陰道炎、宮頸息肉、宮頸癌、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜癌等。 4、哪些絕經(jīng)后陰道出血情況可能是老年性陰道炎所致？ 絕經(jīng)后女性陰道出血需要仔細觀察血的性狀，如果是粉紅色的白帶，伴有性生活的疼痛，特別是陰道干燥、澀、疼痛，多數(shù)要考慮是老年性陰道炎，這種情況臨床上非常多見。陰道黏膜在絕經(jīng)后逐漸萎縮變薄，從而容易引起局部抵抗力降低，導致生殖器官容易受到細菌等病原微生物的侵襲，容易發(fā)生炎癥，特別是性生活的時候容易擦傷，從而少量出血，婦科檢道的時候可以看到明道壁的點狀或小片狀出血，治療也相對比較簡單，可以局部用栓劑，必要的時候可局部用激素。 5、哪些絕經(jīng)后陰道出血情況可能為宮頸原因？ 如果陰道內(nèi)的出血為紅色，鮮紅、 量多甚至伴有血塊， 要重點檢查宮頸。通過婦科檢查了解有無宮頸息肉引起的接觸性出血、有無子宮粘膜下肌瘤嵌頓。尤其是與性生活相關(guān)的接觸性出血，需要結(jié)合人乳頭瘤病毒（HPV）、婦科液基細胞學檢查（TCT），若有異常情況必要的時候陰道鏡或活檢，除外宮頸癌。這類患者在門急診中也不少，由于很多女性在絕經(jīng)后不常定期婦科檢查，往往會在宮頸腫瘤進展到一定程度，發(fā)生了出血才就診，耽誤了最佳治療時機。??????????????????????? ?（唐志堅 王建六 北京大學人民醫(yī)院）

宮腔鏡操作包括兩個名稱，宮腔鏡檢查和宮腔鏡手術(shù)，二者都需要擴張宮口，以便形成鏡檢及操作通道，經(jīng)歷過分娩的媽媽們都知道，擴張宮口的痛感是非常強烈的，所以會覺得宮腔鏡非?？膳隆?其實不然，宮腔鏡現(xiàn)在多采用靜脈麻醉，類似于做無痛胃鏡，患者在靜脈輸注藥物后經(jīng)歷一個睡眠階段，在這個過程中醫(yī)生完成相關(guān)手術(shù)操作，患者術(shù)后不會有劇烈的痛感。因此宮腔鏡并不可怕。