心血管內(nèi)科

老年人中的失眠現(xiàn)患率、催眠藥物的濫用甚至成癮以及由此引發(fā)的社會問題和經(jīng)濟負擔，已引起全球各個國家的廣泛關(guān)注。老年人失眠的定義老年人失眠可以是短暫（適應(yīng)性的），也可以為持久性失眠。如果失眠符合原發(fā)性失眠癥的診斷標準，應(yīng)診斷為失眠疾病-原發(fā)性失眠癥。如果除了病程短于1個月以外，符合其余的診斷標準，應(yīng)診斷為失眠亞臨床狀態(tài)。老年人的持久性失眠是指失眠持續(xù)時間超過3個月以上，應(yīng)進行?？葡到y(tǒng)治療。老年人失眠的發(fā)生率老年人失眠率國內(nèi)外均有報道。Rorberts 等報道60歲以上老年人中27.2%的人有失眠主訴；Ohayon對包含5622名法國人的大樣本進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)65歲及以上的老年人中有失眠主訴者占29.4%；Bixler等在美國洛杉磯地區(qū)調(diào)查了1006戶有代表性的家庭，發(fā)現(xiàn)50歲以上人群中39.8%的人有失眠。2002年Liu等隨機調(diào)查山東省1805名老年人失眠以及催眠類藥物應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)山東老年人失眠率達29.0%，只有不到40%的老年人因失眠就診，催眠類藥物使用率僅為9.3%【1】。北京大學第六醫(yī)院國家精神障礙臨床研究中心精神衛(wèi)生研究所Lin Lu和同事進行一項在中國河北省四個城市以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究，分析老年人失眠的患病率及其危險因素。共有3176名老年人，失眠的發(fā)病率為37.75%。最常見的一種睡眠障礙是難以維持睡眠，其次是入睡困難和清晨覺醒。從不吸煙、父母去世、冠心病史和抑郁癥狀是男性受試者失眠的獨立危險因素。偶爾飲酒對男性失眠來說是一個獨立的保護因素。老齡、抑郁癥狀、腦出血史、高脂血癥、獨居、輕度認知障礙是女性失眠的獨立危險因素?；加惺叩氖茉囌咧挥?1.1%定期服用安眠藥【2】。老人失眠的原因老年人失眠的原因有多種，包括器質(zhì)性疾病、精神障礙、社會心理因素、環(huán)境因素和個性特征。常見器質(zhì)性疾病如腦退行性疾病和腦動脈硬化所致各種腦缺血和腦出血、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及骨關(guān)節(jié)、肝腎功能等慢性病，失眠是這些疾病的常見癥狀，并常是首發(fā)癥狀。老年人常見的精神障礙包括老年人抑郁、焦慮和軀體化障礙，常伴有失眠癥狀。而且失眠程度與精神障礙的嚴重程度成正相關(guān)。老年人雖然退休在家，遠離工作場所，但家里家外的事情仍然引起老年人的思慮、不安、憂傷、煩惱、焦慮等，表現(xiàn)為入睡困難，腦子里想的事情無法擺脫，以致碾轉(zhuǎn)反側(cè)、或者醒后難以入睡。此外，周圍環(huán)境嘈雜，不良睡眠習慣如睡前飲水多，飲用有刺激性和興奮性的飲料、進行興奮性活動也可引起失眠。老人失眠的表現(xiàn)人到老年，睡眠模式會有改變，表現(xiàn)為入睡困難、早醒、夜夢多、晨起無睡眠后解除疲勞的感覺；有的人睡眠中多次覺醒，或是呼吸暫停。這些表現(xiàn)會隨著年齡的增長而越發(fā)明顯。有的老年人對失眠過分擔心，每當夜幕降臨就擔心自己失眠，結(jié)果越焦慮緊張越不能入睡。有的老年人覺醒周期顛倒，白天精神萎靡、疲憊，夜晚不眠，甚至興奮吵鬧，出現(xiàn)意識障礙和譫妄。多導睡眠圖檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)老年人的睡眠較為表淺，I 期睡眠明顯增多，深睡眠時間和總睡眠時間減少。老年人失眠的臨床評估對老年失眠患者，除了解失眠的時間、頻率和失眠癥狀以及白天精神體力狀態(tài)，還要注意罹患軀體/精神疾病及其引發(fā)失眠的過程以及診治情況。了解患者既往有無精神障礙和失眠病史，及失眠藥物的使用和效果。評估患者有無酗酒或濫用藥物或其他不良習慣，評估患者的精神心理狀態(tài)和認知功能。上述信息的主要來源可以為患者的直接照料者以及對患者的直接觀察和詢問。根據(jù)具體情況聯(lián)合使用多種量表，包括使用PQSI量表對睡眠質(zhì)量進行評定，使用MMSE了解患者的認知和智能損害，使用RTHD量表從多維度評估軀體疾病和精神障礙共病的情況。老年人失眠的治療老年期失眠往往與心理、生理、疾病等多種因素有關(guān)，因此，治療措施應(yīng)考慮多方面因素。首先幫助患者正確認識失眠，消除患者對失眠的焦慮情緒，幫助老人學會放松，采用放松治療和認知矯正治療，糾正老年人的錯誤認知和導致失眠的不適當行為。老年人可適當用藥解決睡眠問題，值得注意的是，有不少失眠患者對于鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用存在誤區(qū)，過度擔心服用催眠藥物會成癮。但客觀講，任何藥物均有不良反應(yīng)，催眠藥物也不例外，應(yīng)權(quán)衡利弊、綜合考慮，與所擔心的用藥不良反應(yīng)相比，長期失眠對身體健康的危害更大，重要的是避免濫用。老年人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，應(yīng)注意藥物蓄積和藥物相互作用，特別對于患者有多種疾病長期應(yīng)用多種藥物的老年人，避免長期應(yīng)用。對于肝腎功能障礙的老年人，要減少藥物量，密切監(jiān)控。對于老年抑郁癥、焦慮癥識別后，應(yīng)及時給予抗抑郁藥物，有助于改善睡眠。鎮(zhèn)靜催眠藥物有兩大類，分別是苯二氮卓類和非苯二氮卓類，兩類藥物可以交替使用，以減少藥物依賴的發(fā)生，鎮(zhèn)靜催眠藥物連續(xù)使用不建議超過1個月，治療原則為按需服藥，采用最低有效劑量，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)后逐漸減量停藥。苯二氮卓類作用于BZ受體，促進GABA抑制性神經(jīng)元的神經(jīng)傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。對于入睡困難的老年人，可以使用咪達唑侖、勞拉西泮等短效藥物，對早醒和睡眠質(zhì)量差的患者可以選用艾司唑侖、氟西泮、硝西泮等作用時間較長的藥物。但對于呼吸系統(tǒng)疾病和呼吸功能較差的老年人可能引起呼吸抑制和呼吸暫停，應(yīng)盡量避免使用。注意肌肉松弛作用和體位性低血壓不良反應(yīng)，第二天起床時要動作緩慢，避免跌倒。非苯二氮卓類藥物，包括唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆等。這一類藥物能顯著縮短入睡時間，同時減少夜間覺醒次數(shù)，增加總睡眠時間，極少產(chǎn)生“宿睡”現(xiàn)象。不良反應(yīng)與患者的個體敏感性有關(guān)，偶爾有思維、頭昏、口苦、惡心和健忘等不良反應(yīng)。有文獻報道唑吡坦可引起睡眠行為異常。中國傳統(tǒng)醫(yī)學治療失眠有一定成效，如含有棗仁、朱砂、薏米等鎮(zhèn)靜安神作用的中草藥和中成藥，冥想和放松訓練也對老年人失眠有一定作用。參考文獻：1、劉連啟，劉賢臣，劉兆璽，楊曉東，李傳琦，矯正誼.山東省城市老人人失眠現(xiàn)患率及催眠類藥物應(yīng)用情況流行病學調(diào)查.老人失眠的干預(yù)中華流行病學雜志,2012,10,23(5): 410-4112、Yu-Mei Wang, Hong-Guang Chen, Mei Song, et all.Prevalence of insomnia and its risk factors in older individuals: A community-based study in four cities of Hebei Province, China.Sleep Medicine. Available online 23 November 2015.

慢性收縮性心力衰竭以左心室擴大和收縮功能障礙為主要特征，臨床上表現(xiàn)為左室收縮功能降低，心臟擴大，射血分數(shù)低下，活動耐力明顯下降，嚴重者導致心力衰竭、血栓栓塞和猝死等。關(guān)于心力衰竭，恐怕只有得過此病的患者才最有發(fā)言權(quán)，作為心力衰竭的見證者，今天我們一起來見證一位心力衰竭患者心臟康復的病例。 患者，曹××，男，28歲，漢族，主因“間斷胸悶，喘憋3年，加重10余天”入院，既往反復因心力衰竭住院治療，否認高血壓，冠心病等病史，入院后查心臟彩超示全心擴大，室壁運動彌漫性減弱，二尖瓣中量反流，三尖瓣中量反流，射血分數(shù)34.3%，診斷為擴張型心肌病，心力衰竭，超聲結(jié)果如下： 28歲，一個朝氣蓬勃，本該努力奮斗的年齡，焦慮，無奈，雖然住院期間患者經(jīng)藥物治療后，患者癥狀得以緩解，然而，患者出院后仍需要反復住院，想要回歸日常的生活，想要參與工作，想要為家庭分擔難題，這一系列問題又擺在了患者面前，該何去何從？ 作為該患者的主治醫(yī)生，丁榮晶教授也在為患者考慮他出院后的治療。通過總結(jié)目前醫(yī)學領(lǐng)域有關(guān)心力衰竭的治療手段和長期從事心臟康復治療的經(jīng)驗，丁榮晶教授向患者推薦了心臟康復治療。心臟康復治療是針對心臟病的多角度系統(tǒng)化治療，藥物治療是主要的一方面，在藥物處方的基礎(chǔ)上，心臟康復同樣重視運動治療和營養(yǎng)治療，提供精細化運動處方和營養(yǎng)處方，同時幫助患者樹立“接納疾病并克服疾病”的信心，通過心臟康復治療，不僅可提高患者的心肺耐力和運動能力，讓患者回歸日常生活和工作，還可以減少反復再住院風險，改善心臟功能，降低猝死風險。兵法有云：“知己知彼百戰(zhàn)不殆”。戰(zhàn)場上如此，同疾病斗爭亦是如此。心臟康復重視的是，充分了解患者發(fā)病原因和影響康復的問題所在，給予個體化治療。所以按照心臟康復的治療路徑，我們首先給患者進行了全面的臨床評估（包括病史、血液指標和心臟超聲）、精神狀態(tài)、營養(yǎng)、睡眠、社會支持等；有別于非心臟康復治療的，是對患者進行心肺耐力和運動風險評估，目前國際上公認的最有價值的評估工具是心肺運動試驗，這是一項在運動中反映患者心肺功能和整體代謝能力的評估手段，同時能夠了解患者的疾病風險和運動風險、運動受限的器官水平和合適的運動程度。這是患者第一次的心肺運動試驗報告：從報告中可以看出，患者的最大攝氧量為13.67ml/kg·min，峰值代謝當量為3.8METS，無氧閾值的耗氧量為7.74 ml/kg·min。根據(jù)患者的評測，丁教授給患者開具了藥物處方和運動處方，運動處方如下：運動頻率：一周運動5天；運動時間：從每天25分鐘開始，逐漸增加到每天60分鐘；運動強度：心率范圍（95-105次/分）； 運動內(nèi)容：步行（慢速10分鐘+快速5分鐘，逐漸增加到每天30-40分鐘+慢速10分鐘），一周5天 站樁 先從每天15分鐘開始，每周增加5分鐘，至每天60分鐘； 深呼吸訓練，每天20次拉伸訓練（在運動前后做）每次5分鐘 力量訓練半個月之后進行（上肢和下肢）。出院后每個月回醫(yī)院復診調(diào)整一次，經(jīng)過3個月治療，患者的心肺運動試驗報告如下：從報告中可以看出，患者的最大攝氧量為24.07ml/kg·min，峰值代謝當量為6.1METS，無氧閾值的耗氧量為12.58 ml/kg·min，比第一次的結(jié)果有明顯的提高。同樣，他的心臟超聲結(jié)果如下：此后，患者每3個月回到北大人民醫(yī)院接受評估和調(diào)整處方，這是患者半年之后的心肺運動實驗結(jié)果：這次的結(jié)果比之前更好了，從報告中可以看出，患者的最大攝氧量為26.25ml/kg·min，峰值代謝當量為7.2METS，無氧閾值的耗氧量為14.48-19.06 ml/kg·min，比第二次的結(jié)果再次有了提高。下面是心臟超聲的結(jié)果：心臟超聲的結(jié)果，從最初的34.3%，經(jīng)過半年之后達到了62.2%，心臟功能恢復正常了。時間在一天一天地過去，曹先生也逐漸走出了困境，已經(jīng)3年沒有再住院，展現(xiàn)出全新的自己，現(xiàn)在的他，已經(jīng)開始承擔照顧家庭的責任，也開始逐漸步入自己的工作崗位。

有很多得過心肌梗死的患者，相信他們都有一個共同的經(jīng)歷，體驗過發(fā)病時的瀕死感，患病之后不敢活動，害怕再次犯病，生活質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)極度焦慮，抑郁情緒，不但自己痛苦還牽累家屬。到底什么是心肌梗死呢，為什么它如此讓人害怕？心肌梗死是冠狀動脈持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床表現(xiàn)常有胸骨后劇烈疼痛、心律失常、心力衰竭，心肌損傷標志物的升高和心電圖進行性演變，嚴重者甚至危及生命。心肌壞死了，心臟收縮力下降，運送攜帶營養(yǎng)物質(zhì)的血液到全身的能力就下降，人的生命力也會隨之下降。在這樣的情況下，及時準確的打開堵塞的冠狀動脈血管，首選植入支架，其次溶栓治療，是開通血管的主要治療方法，但對這類患者的治療干預(yù)是不是也就終止了呢？接下來，我們就和大家分享一位患者的經(jīng)歷，到底是什么讓患者患病前后發(fā)生了360度的轉(zhuǎn)變?；颊呃钅?，男，59歲，主因“間斷胸悶2年，喘憋7月余，加重1周余”，去當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，冠脈造影提示病變嚴重，需要植入支架，但同時存在嚴重心功能不全，手術(shù)風險非常高，全家人決定到北京的大醫(yī)院去博一下，于是在2018年9月16日患者被介紹入住我院CCU監(jiān)護病房。初見患者時，精神差，因肺部感染高熱，半臥位，間斷喘憋，心電監(jiān)測提示心率90-100次/分，脈氧90-94%，遵醫(yī)囑應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸以提高患者氧飽和度，減輕心臟負擔。待到病情穩(wěn)定，終于在10月10日患者接受了冠脈造影術(shù)，結(jié)果提示心臟三支大血管都有嚴重病變，同時接受了支架介入手術(shù)。然而，放了支架之后，并不是像他之前預(yù)想的那樣一切恢復健康，心臟功能確實好轉(zhuǎn)了，然而因為造影劑損傷，使原本脆弱的腎功能進一步加重，術(shù)后三天便在床旁開始了隔日的血濾治療，患者也因此不能下床，出現(xiàn)食欲不振，睡眠差甚至晝夜顛倒，夜間譫妄，漸漸的精神嚴重出現(xiàn)了問題，患者的家人更是全家動員，為了他在醫(yī)院周邊租房，為了讓他吃的順口，親自做飯頓頓送飯，日夜輪守。 這樣的患者哪個醫(yī)生碰到，都會讓醫(yī)生覺得無奈，如何去處理患者的問題，如何有效的幫助家屬，讓患者在脫離生命危險之后，能夠擺脫軀體和精神痛苦，重新站起來，燃起生命的希望？這是擺在我們面前最急迫的問題，王靜是北大人民醫(yī)院心臟監(jiān)護CCU護士長，她恰巧在之前參加過一次關(guān)于心臟康復的國際論壇，于是護士長請教了我院心內(nèi)科在心臟康復方面有豐富臨床經(jīng)驗的心血管專家丁榮晶教授并說明患者情況，丁教授經(jīng)過評估認為患者在嚴格督導下接受心臟康復治療有望幫助患者康復，護士長又找到了患者的主治醫(yī)生和家屬進行溝通，希望借助專業(yè)心臟康復團隊的力量，讓患者在監(jiān)護室進行心梗后的I期心臟康復，得到了主治醫(yī)生和家屬的積極支持。2018年11月5號，是我們心臟康復的第一天，丁教授帶領(lǐng)心康團隊和護士長在床旁跟患者和家屬進行了細致的病情交流，從心臟病變、身體狀態(tài)（全身病變、長期臥床導致關(guān)節(jié)和肌肉功能下降，呼吸肌肉力量減弱），飲食，情緒，睡眠等給患者做了詳細的評估和分析，告知患者早期介入心臟康復的重要性，隨之丁教授制定了心臟康復治療方案，治療師和護士共同為患者進行床上、床邊的具體運動指導，患者非常激動，說早就盼著有這種心臟康復治療手段了，家屬也表示非常愿意配合心臟康復治療。丁教授強調(diào)，心臟重癥患者作心臟康復，需要關(guān)注心功能和頻發(fā)早搏問題，第一：要有嚴密的心電血壓血氧和血流動力學監(jiān)護，隨時關(guān)注患者的生命體征是否有異常，糖尿病患者注意監(jiān)測血糖；第二：患者體力極度虛弱，從呼吸肌訓練開始，訓練中注意觀察是否有呼吸模式異常等問題；第三：肌肉的訓練，從關(guān)節(jié)到肌肉，從下肢到上肢，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，力量從抵抗身體重力開始，從肌肉訓練到神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)等等，避免肌肉拉傷和骨折；鑒于患者目前的精神狀態(tài)異常睡眠顛倒等問題，丁教授與患者多次交流，指導患者采用冥想方式緩解精神壓力。通過這些系統(tǒng)訓練，心臟康復的科學價值完全體現(xiàn)出來了。一開始，我們指出患者錯誤的呼吸方式，錯誤的呼吸可以導致呼吸肌竊血現(xiàn)象，導致心臟負擔加重，因此指導患者學會如何正確呼吸非常重要，讓患者重建呼吸功能；然后進行身心放松訓練，促進神經(jīng)肌肉自控能力的改善；隨之從下肢關(guān)節(jié)的活動開始，從髖關(guān)節(jié)，到膝關(guān)節(jié)再到踝關(guān)節(jié)，從每次5分鐘逐漸延長到每次20分鐘，上下午各一次；隨之接受肌肉力量訓練，由于患者臥床時間較長，腰部和下肢肌肉力量非常弱，經(jīng)過上述康復，患者明顯感覺食欲有所增加，精神狀態(tài)有了很大的改善，與此同時我們也和家屬進行了積極的溝通，把老李每天的心臟康復治療的照片發(fā)給他們。同時對患者每日膳食營養(yǎng)進行了調(diào)整，告知患者營養(yǎng)的重要性，患者理解后非常配合營養(yǎng)餐調(diào)理方案。 隨著患者關(guān)節(jié)靈活性與穩(wěn)定性的提高，我們開始加強對患者進行肌肉力量和耐力的訓練，為患者準備了腳踏車，在床上躺著就可以進行下肢肌肉的活動，同時也對其上肢肌肉從局部到整體設(shè)計鍛煉方案。就這樣，患者每天堅持訓練，每天感受著進步，也給我們反饋說，感覺這套動作對自己特別受用，有時早上醒來，自己主動活動上下肢，丁教授得知此情況，告知患者過多活動對整個心臟康復過程不利，要遵循醫(yī)囑，循序漸進，不宜貪功冒進，因為在沒有醫(yī)護人員床旁監(jiān)護的情況下，心功能變化和血壓心率變化不了解，容易發(fā)生風險，而且患者有糖尿病，增加運動量，容易發(fā)生低血糖，也容易導致危險。之后患者每天都按照醫(yī)囑進行訓練。一周后患者可以自己坐起來吃飯了，不用依靠外部支持靠在床上，人也精神多了，家屬臉上也有了更多笑容。2018年11月16日，患者因病情需要轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療，但是心臟康復并沒有中斷。我們繼續(xù)定期為患者進行心臟康復治療，在患者身體能力有了提高以后，我們?yōu)榛颊咧贫ㄏ麓埠蟮幕顒臃桨?，如何站立訓練，如何高效走路等等，就這樣，患者堅持著，感受著一點一滴的進步……到目前為止，患者仍然在進行心臟康復訓練，已經(jīng)可以下床正?；顒?，和我們團隊仍然保持溝通，前幾天我們也對患者的焦慮抑郁情緒、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量和心肺耐力進行了評價，從客觀數(shù)據(jù)上看有了明顯的改善。這期間，患者多次表達對心臟康復團隊的感謝，感謝人民醫(yī)院心臟監(jiān)護室所有醫(yī)護人員，看到患者一天天的好轉(zhuǎn)，我們由衷的高興，覺得所有付出都是值得的。作為醫(yī)護人員，我們也在反思，我們?yōu)榛颊咦龅男呐K康復帶給患者的是什么，要知道不做好預(yù)防和康復，支架術(shù)后和心梗后再次發(fā)生心梗和心絞痛的風險至少為30%，如果說冠脈支架治療挽救了患者的生命，心臟康復治療就是讓患者活得更好，余生不在病榻上度過，不再反復住院和發(fā)病，讓患者擁有一個健康完美人生，實現(xiàn)健康終老，不是因為心臟病發(fā)生早死。