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疾?。? 骨質(zhì)疏松
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9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的安全應(yīng)用，看看指南怎么說9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的安全應(yīng)用，看看指南怎么說骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》中關(guān)于9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用，主要涉及以下內(nèi)容。01、9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸等。指南指出，不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，使用劑量及用法也有所差異（見下表）。?安全性/用藥注意：雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注。（1）胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥，有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動障礙者慎用。（2）急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。（3）腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2h。（4）頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~15%;也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風(fēng)險(xiǎn)的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風(fēng)險(xiǎn)非常低（3.2~50例/10萬人年）。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時(shí)長有關(guān)，對于應(yīng)用超過3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險(xiǎn)迅速下降。2.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。3.降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素。?安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用（6個(gè)月或更長時(shí)間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān)，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關(guān)系。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。4.絕經(jīng)激素（雌激素）大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，療效肯定。MHT方案主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療。?安全性/用藥注意：絕經(jīng)婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題。（1）子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究明確闡明對有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。（2）乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系日漸清晰。國際絕經(jīng)學(xué)會最新推薦中闡述的4點(diǎn)代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT后，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)下降。③MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與孕激素及其應(yīng)用時(shí)間有關(guān)。研究表明長期（＞7年）單用雌激素，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)不增加或影響很?。粦?yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加，其相對風(fēng)險(xiǎn)＜2，一年的絕對風(fēng)險(xiǎn)＜1/1000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微粒化黃體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。（3）心血管疾?。号越^經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長或血管內(nèi)動脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血管病風(fēng)險(xiǎn)或疾病，再開始激素治療，則不再受益。（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低。（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會引起水鈉潴留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。鑒于對于上述問題的考慮，建議MHT應(yīng)遵循以下原則：①有適應(yīng)證、無禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）；②絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)不到10年），收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更??；③有子宮婦女一定加用孕激素，盡量選擇對乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案個(gè)體化；⑧堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）；⑨對治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評估后做出決定。5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激素受體（ER）結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬，該藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國外報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)。6.甲狀旁腺激素類似物?甲狀旁腺激素類似物（PTHa）是促骨形成藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：特立帕肽總體安全性良好。常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系。美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個(gè)月的療程限制。我國目前特立帕肽療程仍限制在24個(gè)月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?7.活性維生素D及其類似物?目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。?安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑?；钚跃S生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用。8.維生素K類（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。?安全性/用藥注意：四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。9.羅莫佐單抗（romosozumab）羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收。此類藥物已經(jīng)在其他國家或地區(qū)上市使用，國內(nèi)正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證。?安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時(shí)要注意監(jiān)測心臟不良事件；注意過敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。圖1：骨質(zhì)疏松癥診療流程參考文獻(xiàn)：[1].中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(06):573-611.
骨質(zhì)疏松癥如何科學(xué)合理地用藥？骨質(zhì)疏松癥如何科學(xué)合理地用藥一、骨質(zhì)疏松癥OP骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。二、骨質(zhì)疏松OP的風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動和制動、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等?？梢鸹蚣又豋P的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。三、骨質(zhì)疏松癥OP分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；②老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。四、典型的臨床表現(xiàn)1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中抽筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。3、脆性骨折五、診斷病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，確診依賴于X線檢查和骨密度測定。六、藥物治療1補(bǔ)充鈣劑和維生素D1、鈣劑我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。2、維生素D成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a(bǔ)充天然維生素D最為安全。當(dāng)有腎功能減退時(shí)，其25-OH-VD3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。2不同類型骨質(zhì)疏松的藥物選擇1、老年性骨質(zhì)疏松癥鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)2、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（1）激素替代治療（HRT）?在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的女性，提倡絕經(jīng)早期開始用獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值更大。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌癥。（2）選擇性雌激素調(diào)節(jié)因子類藥物：能有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。（3）降鈣素：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。（6）地舒單抗：對于高骨折風(fēng)險(xiǎn)、極高骨折風(fēng)險(xiǎn)、脆性骨折圍手術(shù)期的骨質(zhì)疏松患者，推薦地舒單抗作為初始治療藥物，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年，地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物。3繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可應(yīng)用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。（2）糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補(bǔ)鈣和維生素D。七、用藥注意事項(xiàng)1雌激素1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復(fù)發(fā)。提圍絕經(jīng)期即開始應(yīng)用。2、采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。3、監(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。2降鈣素1、對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗(yàn)，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。2、大劑量短期治療時(shí)，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。3雙膦酸鹽1、為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。2、食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。4、多價(jià)陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計(jì)數(shù)。5、嚴(yán)重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。7、用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。8、口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時(shí)治療。4維生素D及其衍生物1、防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。2、大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒。3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用?？紒硐┌贰⒌V物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫S生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用；妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。5骨質(zhì)疏松藥物相互作用雙膦酸鹽類、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時(shí)有增加低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議合用時(shí)密切監(jiān)測血清鈣。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時(shí)預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預(yù)防策略包括如下：1、保持健康生活習(xí)慣攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和低鹽的均衡膳食，適度運(yùn)動，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進(jìn)骨鈣沉著。上臂暴露日光浴30分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂防曬霜去戶外對增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。2、預(yù)防跌倒和外傷降低骨折風(fēng)險(xiǎn)鍛煉是骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防的重要內(nèi)容，少動或制動可引起骨質(zhì)量下降，及肌肉質(zhì)量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運(yùn)動。3、骨密度年齡女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復(fù)査間隔尚無定論。4、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇堅(jiān)持規(guī)律服抗骨質(zhì)疏松藥物，注意服藥方式及藥物間相互作用。5、補(bǔ)充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時(shí)服用，以減少食物對鈣吸收的影響。來源積水潭骨松防治共識