北京大學(xué)人民醫(yī)院

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疾?。? 痛風(fēng)
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痛風(fēng)的診療規(guī)范痛風(fēng)的診療規(guī)范一、痛風(fēng)概述痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，屬代謝性風(fēng)濕病。我國痛風(fēng)規(guī)范化診療普及欠缺，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定了相關(guān)規(guī)范。二、痛風(fēng)的病因及相關(guān)疾病與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。除關(guān)節(jié)損害，可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征（如高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等）。三、痛風(fēng)的病程及臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟更新分為臨床前期和臨床期。急性發(fā)作期：常于夜間起病急，疼痛難忍，12小時(shí)左右達(dá)高峰，多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上為第一跖趾關(guān)節(jié)，發(fā)作前多有誘因，部分患者有全身癥狀。發(fā)作間歇期：初次發(fā)作后1-2年內(nèi)易復(fù)發(fā)，發(fā)作頻率漸增，持續(xù)時(shí)間延長，無癥狀間隙期縮短。慢性痛風(fēng)石病變期：皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎常同時(shí)存在，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙等。四、痛風(fēng)的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病腎臟病變：包括急性尿酸性腎病、慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。代謝綜合征：易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。心血管疾病：高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：血尿酸水平與神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系復(fù)雜。五、痛風(fēng)的輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲等。血尿酸測(cè)定：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）診斷高尿酸血癥。尿尿酸測(cè)定：正常飲食下，24小時(shí)尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少，不作為常規(guī)檢查。HLA-B5801基因檢測(cè)：陽性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)。影像學(xué)：關(guān)節(jié)X線片、超聲、雙能CT等。關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查：偏振光顯微鏡下為2-20μm負(fù)性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體。六、痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)：滿足關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶、化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶、符合12條標(biāo)準(zhǔn)中的6條或6條以上即可診斷。①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1d內(nèi)達(dá)高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線片證實(shí)）；11無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線片證實(shí)）；12關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦三步診斷：第一步關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體；第二步通過臨床診斷；第三步尋找晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)。七、痛風(fēng)的治療非藥物治療：生活方式管理，包括飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、減重等，控制伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素。降尿酸藥物治療治療指征：根據(jù)發(fā)作次數(shù)、年齡、血尿酸水平、合并癥等決定。治療時(shí)機(jī)：既往多數(shù)指南不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始使用，穩(wěn)定降尿酸治療中發(fā)作無須停用。治療目標(biāo)和療程：目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，有痛風(fēng)石等情況<300μmol/L，長期維持，血尿酸不低于180μmol/L。治療藥物：包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等。急性期治療原則：快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。藥物：一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，效果不佳或有禁忌時(shí)用糖皮質(zhì)激素，單藥效果不好可聯(lián)合治療。秋水仙堿：建議低劑量，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，可能有胃腸道、肝腎損害及骨髓抑制等不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥：盡早應(yīng)用足量速效劑型，注意胃腸道、腎損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素：用于特定情況，注意不良反應(yīng)。痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療：降尿酸治療期間可預(yù)防治療，如小劑量秋水仙堿、非甾體抗炎藥、潑尼松等。其他治療慢性尿酸鹽腎病：確診即開始非藥物治療，根據(jù)情況藥物治療。尿酸性腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石大小和癥狀選擇治療方法。痛風(fēng)石：血尿酸達(dá)標(biāo)維持6個(gè)月以上部分可溶解縮小，必要時(shí)手術(shù)。八、預(yù)后及早診斷規(guī)范治療預(yù)后良好，伴發(fā)其他疾病者預(yù)后欠佳。診療要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎夜間發(fā)作，起病急，12小時(shí)達(dá)高峰，癥狀可自行緩解，長期高尿酸血癥可致多器官損害。認(rèn)可的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化。維持血尿酸長程達(dá)標(biāo)是主要原則。別嘌醇使用前可檢測(cè)HLA-B5801基因。來源?醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)