【摘要】: 目的 探討PPH手術(shù)技巧和應(yīng)用價值。方法 將210例重度痔患者分為改進型單荷包PPH組和常規(guī)型單荷包PPH組,每組均為105例,比較倆組的的手術(shù)時間,術(shù)后疼痛,術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 倆組比較,術(shù)后疼痛無顯著差異(P>0.05),但改進型單荷包PPH組手術(shù)時間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,復(fù)發(fā)率低(P<0.01)。結(jié)論 在治療重度痔中,改進型單荷包PPH術(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)型的PPH手術(shù)方式,手術(shù)時間快,術(shù)后并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低。【關(guān)鍵詞】;重度痔 改進型單荷包PPH手術(shù) 療效分析隨著痔觀念的更新[1],肛墊下移學(xué)說受到肯定,痔的治療方法也出現(xiàn)了多樣性。PPH(procedure for prolaps and hem orrhoids)術(shù)作為治療痔的新技術(shù),新方法在國內(nèi)外廣泛開展。且取得了很好的療效。但常規(guī)的單荷包PPH手術(shù)存在痔上粘膜切除不均勻,不完整,范圍不足等一些問題。因此,我們隊PPH的手術(shù)操作方法進行了一些改進,采用“改進型(雙U型)單荷包對稱牽拉”的方法進行操作。自2009年8月份起,我院將210為患者分為倆組,分別應(yīng)用改進型單荷包PPH法和常規(guī)型單荷包PPH法進行手術(shù),并對倆組進行對比,以評價改進型單荷包PPH手術(shù)方法的臨床應(yīng)用價值。1. 臨床資料1.1 一般資料全組共有病例210例,其中,男性132例,女性78例,年齡19—75歲,平均44.7歲。均因反復(fù)大便出血,肛門痔塊脫出,憋漲疼痛,藥物治療無效而入院的Ⅱ度痔,Ⅲ及Ⅳ期的混合痔或內(nèi)痔,其中35例患者伴有直腸粘膜內(nèi)脫垂;33例患者伴有肛乳頭瘤;28例女性患者伴有直腸前突,最嚴(yán)重者向前突出約2.5cm。全組患者隨機分為倆組,一組采用改進型單荷包PPH法,另一組采用常規(guī)型單荷包PPH法。210例患者一般資料分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),均于術(shù)前經(jīng)電子結(jié)腸鏡,B超,排除結(jié)直腸腫瘤及門靜脈高壓和肝硬化。1.2 使用器械器械采用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用痔上粘膜環(huán)切吻合器,型號規(guī)格:HJZ32或HJZ34,其中有:環(huán)形吻合器,透明肛鏡,帶線器,肛管擴張器,無損傷針線。1.3 手術(shù)方法1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前一日晚飯后2.5小時口服瀉藥(聚乙二醇電解質(zhì)散劑),術(shù)晨禁止灌腸,避免損傷腸粘膜。2)麻醉:腰麻或鞍麻3)體位:截石位或俯臥位4)手術(shù)方法:改進型單荷包PPH法:常規(guī)消毒,女性同時消毒陰道,充分?jǐn)U肛至3指,使肛門充分松弛,有肛乳頭瘤等,結(jié)扎切除,以倆把組織鉗鉗于3、9點位,夾住皮膚向外牽拉,置入透明肛鏡,取出內(nèi)栓,并固定,于距齒線2.5-3cm處做雙U型縫合,3點位進針,經(jīng)6點位在粘膜下潛行至9點位,將一7號單線掛在無創(chuàng)傷線上,繼續(xù)由9點位經(jīng)12點潛行至3點位,置入吻合器,收緊雙U荷包線并固定在中心桿上,用帶線器將無損傷線和7號單線分別于吻合器測孔拉出,邊收緊,邊旋緊吻合器(如痔脫出不嚴(yán)重或不伴有直腸內(nèi)粘膜脫垂,可不用用力收線;反之,則用力,那么切除組織將會多一些。在不用力的情況下,切除組織寬約2cm;如用力,最多可切除寬約4cm組織),打開保險并擊發(fā),60s左右旋開并退出吻合器,檢查如有出血則縫扎止血(105例中,僅有1例有活動性出血)。術(shù)后填塞綁有凝膠海綿的油紗條。見圖1常規(guī)型單荷包PPH法:常規(guī)消毒,女性同時消毒陰道,充分?jǐn)U肛至3指,使肛門充分松弛,有肛乳頭瘤等,結(jié)扎切除,以倆把組織鉗鉗于3、9點位,夾住皮膚向外牽拉,置入透明肛鏡,取出內(nèi)栓,并固定,于距齒線4-5cm處做間斷荷包縫合,3點位進針,間斷縫合,3點位出針,置入吻合器,荷包線在中心桿上收緊并結(jié)扎,用帶線器自測孔引出,緊拉縫線并旋緊吻合器,擊發(fā)后保持60s,旋出,如有活動性出血予以縫扎。詳見圖21.4 術(shù)后處理:術(shù)后禁食一天,6小時后可飲水,次日進食低渣飲食。術(shù)后第二天拔除填塞的紗條,并外用甲硝唑栓1/日,5天后停用;復(fù)方角菜酸酯栓2/日,5天后1/日,10天后停用??伸o點抗生素(左氧氟沙星,甲硝唑)3-5天。術(shù)后隨訪1-10個月。1.5統(tǒng)計分析方法資料整理后,用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS10.5統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用卡方檢驗,等級資料用秩和檢驗。2 結(jié)果2.1 手術(shù)時間改進型單荷包PPH法組(13±1.25)min;常規(guī)型單荷包PPH法組(20±1.55)。2.2 術(shù)中術(shù)后出血改進型單荷包PPH法術(shù)中僅有1例有活動性出血,縫扎后未影響愈合時間。術(shù)后未有出血病例;常規(guī)型單荷包PPH法有近25例術(shù)中出血,原因為切除不均勻或切除不完整,縫扎后止血,其中有1例縫扎后止血效果欠佳,用三腔管充水后壓迫12小時止血。術(shù)后3-7天有5例出血,2例壓迫3小時止血,3例再次進手術(shù)室縫扎止血。倆組有顯著差異(P<0.01)。2.3 術(shù)后并發(fā)癥改進型單荷包PPH法術(shù)后隨訪未見肛管狹窄;常規(guī)型單荷包PPH法有4例肛管狹窄,均發(fā)生于出血后縫扎病例,2例物理擴肛后好轉(zhuǎn),2例再次手術(shù)。2.4 術(shù)后疼痛改進型單荷包PPH法和常規(guī)型單荷包PPH法術(shù)后疼痛無明顯差別。2.5術(shù)后復(fù)發(fā) 改進型單荷包PPH法隨訪無復(fù)發(fā);常規(guī)型單荷包PPH法,有8例復(fù)發(fā),主要原因是環(huán)切不完整導(dǎo)致。 3 討論PPH手術(shù)亦稱吻合器痔上粘膜環(huán)形切除+肛墊懸吊術(shù),是目前治療重度痔的新技術(shù)。1975年Thom son提出剛墊學(xué)說[2] ,否定了痔靜脈血管曲張學(xué)說,提出了肛墊下移學(xué)說,及其發(fā)生是由于固定肛墊的Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷和斷裂,導(dǎo)致肛墊的脫垂和下移引起。我國的姚禮慶等[3] 開始引用此技術(shù),其特點是手術(shù)快捷,痛苦較少,住院時間短而備受推崇,隨著手術(shù)病例的增加,發(fā)現(xiàn)了其有手術(shù)環(huán)切不均勻,不完整,術(shù)中術(shù)后出血,肛門狹窄,復(fù)發(fā)脫出等問題存在。為了解決以上問題,減少患者痛苦,提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥和后遺癥,作者對PPH手術(shù)進行了改進,使用“改進型(雙U型)單荷包對稱牽拉”的方法進行操作,與常規(guī)單荷包PPH手術(shù)的不同是:常規(guī)單荷包PPH荷包縫合是在距齒線4-5cm處,間斷縫合,且只有一點牽拉,這就導(dǎo)致痔上粘膜切除不完整,不均勻,容易出血和肛門狹窄等。而作者于距齒線2.5-3cm處做雙U型縫合,3點位進針,經(jīng)6點位在粘膜下潛行至9點位,將一7號單線掛在無創(chuàng)傷線上,繼續(xù)由9點位經(jīng)12點潛行至3點位,置入吻合器,收緊雙U荷包線并固定在中心桿上,用帶線器將無損傷線和7號單線分別于吻合器測孔拉出,邊收緊,邊旋緊吻合器(如痔脫出不嚴(yán)重或不伴有直腸內(nèi)粘膜脫垂,可不用用力收線;反之,則用力,那么切除組織將會多一些。在不用力的情況下,切除組織寬約2cm;如用力,最多可切除寬約4cm組織)。這樣即確保痔上粘膜切除的范圍和均勻性,也保證了自己能控制切除粘膜的寬度,使吻合口距齒線約1.5cm左右,肛墊回到正常位置,真正達到了Thomson肛墊理論標(biāo)準(zhǔn),恢復(fù)正常解剖的作用。綜上所述,在重度痔患者治療中,改進型單荷包PPH法明顯優(yōu)于常規(guī)型單荷包PPH法,手術(shù)時間明顯縮短,術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥明顯減少,復(fù)發(fā)率明顯降低,值得推廣利用。
患者,男,以“反復(fù)肛內(nèi)包塊脫出10余年,加重伴出血4天”為主訴,門診以“環(huán)狀混合痔”收住入院。術(shù)式:PPH手術(shù)麻醉:鞍部麻醉手術(shù)醫(yī)師:席鋒祥圖例:1.術(shù)前: 2.術(shù)后:患者共住院5天痊愈出院。
一:治療(1)積極治療全身疾?。?)一般治療:忌酒、辛辣刺激、糾正便秘腹瀉,避免熱水洗燙、抓撓摩擦止癢,不適用堿性肥皂清洗。(3)外用膚輕松軟膏、維a酸霜等,能止癢不一定根治(4)局部封閉(5)手術(shù)治療二:預(yù)防(1)及時治療可引起肛門瘙癢癥的全身和局部疾病(2)避免進食刺激性和過敏性食物(3)內(nèi)褲要純棉,不要過緊過硬,便后溫水清洗肛門,保持清爽干凈(4)避免抓撓刺激