咸陽市婦幼保健院

臨床工作中，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問：這么多降壓藥，我該怎么使用？ 不只是患者不知道怎么用，一些非?？漆t(yī)生也可能不知道降壓藥的合理使用。 前一段時間，曾經(jīng)在我科住院的一個老年患者春節(jié)后回來復(fù)查，自訴春節(jié)期間和春節(jié)后血壓特別高，無論怎么都控制不住。 這個老爺子不到70歲，高血壓20余年，近兩年血壓維持在180mmHg左右，稍一激動就到200mmHg。去年因雙下肢水腫、血肌酐升高住院治療，診斷為高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，腎性高血壓，腎性貧血。給絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）+必洛斯（坎地沙坦）+氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療，以及糾正貧血、保腎等治療，血壓逐漸降至140/90mmHg以下，而且觀察幾天很平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。 回家后，出院帶的藥用完了，就到附近的診所開藥。診所的醫(yī)生告訴他，已經(jīng)發(fā)生了腎衰就不能再用“沙坦”了，所以給他停了必洛斯。而診所里沒有絡(luò)活喜，就給他換成了拜新同（硝苯地平控釋片）。 過了兩天，他的血壓就開始逐漸升高，高壓達(dá)160-180。他又去找該醫(yī)生，醫(yī)生就給他開了心痛定（硝苯地平片），囑其高了就吃一片。結(jié)果吃了心痛定后血壓確實能下來，但過不了半天，血壓又上去了，而且可能更高。如此幾天，感覺頭非常的難受。因為春節(jié)，不方便來醫(yī)院看病，所以一直挺到節(jié)后上班來診。 該患者為高血壓引起了腎臟病，腎臟病又導(dǎo)致腎性高血壓，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓糾纏到一起，非常難控制，往往需要3種以上的降壓藥，而且要大劑量使用。他出院后的血壓升高和波動，用藥不合理是一個原因。 那究竟怎樣選擇降壓藥呢？ 目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類，差不多10年發(fā)明一類新藥。根據(jù)上市時間，降壓藥分為： 一、α-受體阻斷劑 1940s上市，代表藥為特拉唑嗪。 通過阻斷腎上腺素α受體，直接擴張血管而降壓。降壓作用比較強，但血壓下降后反射性引起心率增快，個別患者因此誘發(fā)心絞痛。最大的副作用是體位性低血壓（臥位或蹲位突然站立等體位改變時出現(xiàn)低血壓甚至虛脫）。因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥，較少使用。但對腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用。 二、利尿劑 1950s上市，代表藥物氫氯噻嗪。 利尿劑大體分為4種：1、噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪；2、袢利尿劑：速尿、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內(nèi)酯（安體舒通）；4、滲透利尿劑：甘露醇。 鈉攝入過多是高血壓的一個主要原因，而且體內(nèi)過多的鈉抑制某些降壓藥的療效。利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用。 1、氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選藥。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg~25mg(半片-1片)，如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風(fēng)險就會加大。一些ARB類降壓藥比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復(fù)代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）等就是在制藥時加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。 2、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。長期單獨使用可能引起高血鉀。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。 3、第二種利尿劑的利尿作用非常強，用于嚴(yán)重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以一般不用于降壓治療。 4、第四種利尿劑不能用于降壓治療。 5、此外，壽比山（吲噠帕胺片）也是一種利尿劑，通過排鈉和緩解血管痙攣而降壓。 注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄，因而可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。 三、β-受體阻斷劑 1960s上市，代表藥物倍他樂克。 腎上腺素受體分為 3 種類型， 即β1受體、β2受體和β3受體。β1受體主要分布于心肌，激動可引起心率增快和心肌收縮力增加；β2受體分布于支氣管，激動可引起支氣管擴張；β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上，激動可引起脂肪分解。β-受體阻斷劑就是阻斷上述的作用，引起與激動相反的效果，比如心率減慢、心肌收縮力下降、支氣管痙攣等。 β-受體阻斷劑目前分為三代： 1、第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑，代表藥為心得安。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢、血壓下降，還能引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，還干擾糖代謝，導(dǎo)致血糖升高。降壓能力不強，副作用卻不少，所以這一類藥基本上已被淘汰。 2、第二代，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為倍他樂克（美托洛爾），其它還有阿替洛爾，比索洛爾等?？山档脱獕?，減慢心率，對氣管和血糖沒有影響，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優(yōu)先選擇。 3、第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代藥的副作用，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星。代表藥為阿羅洛爾、卡維地洛等。 β-受體阻斷劑對心臟有額外的保護作用，對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用。此外，對焦慮癥引起的高血壓，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇。 β-受體阻斷劑的絕對禁忌癥是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。 四、鈣通道阻滯劑 1970s上市，也叫鈣拮抗劑，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱地平類，代表藥絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）。 通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，直接擴張血管，使血壓降低。 CCB是一個大家族，成員眾多，“性別、年齡、性格”等各不相同。概括起來，目前分為老少三代。 第一代：代表藥硝苯地平(心痛定)。這類藥起效快，藥效維持時間短，需要每天服用3次。服用后血壓很快降低，但由于血管迅速擴張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特點，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn)。而且長期單獨使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長期降壓使用?，F(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時降壓使用，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的，所以盡量避免使用。 第二代：代表藥拜新同（硝苯地平控釋片）。為了克服硝苯地平的缺點，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長藥物的釋放時間，達(dá)到作用持續(xù)時間延長，副作用減少的目的。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。每天服用1-2次。猝死的副作用沒有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長期使用還會出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用。 第三代：代表藥物絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平），其它還有國內(nèi)仿制藥比如施慧達(dá)、安內(nèi)真，玄寧（左旋氨氯地平），拉西地平等。其中絡(luò)活喜的半衰期長達(dá)35-50小時，是目前所有的降壓藥中維持時間最長的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時平穩(wěn)控制血壓。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時間很長，病人偶爾漏服一次也不會造成血壓升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。 五、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 1980s上市。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類，代表藥洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。 血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質(zhì)，是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓。此外，ACEI還可以擴張腎小球的出球小動脈，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II，所以，除了降壓之外，ACEI還有另外兩個獨立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）。因為這兩個作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物。 ACEI的副作用有干咳、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，一些人常常因為干咳而不得不停藥。這也是這類藥上市之初非?；?，后來逐漸被冷落的原因。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生比較危險，所以更受關(guān)注。 六、血管緊張素受體阻斷劑 1990s上市。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦），其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。 該類藥是目前最新上市的降壓藥，可以說個個都是精品。 也是針對血管緊張素II，所以，高血壓指南中都是將二者相提并論，使用中任選其一。不過，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓。 和ACEI一樣，ARB也有降壓、降尿蛋白、保腎等三大作用，適應(yīng)癥也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多，沒有干咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多。所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情。 最初認(rèn)為，血肌酐＞265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350umol/L就不能使用ARB，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。這也是故事開頭那個社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因。后來大量的資料證實，這些擔(dān)心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。 其它的情況，比如血鉀大于5.5mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB。 此外，ACEI和ARB不能合用。 通過以上的介紹，大家不難發(fā)現(xiàn)，那位社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦是沒有道理的，單用CCB類降壓藥治療腎性高血壓是難以奏效的，拜新同長期合用心痛定也是不對的， 總結(jié)： 一、血壓控制的最高境界應(yīng)該是： 1、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來，不能讓血壓波動。只有長效藥才有此功效，所以，必須使用長效藥降壓； 2、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥就難以控制。 3、器官保護：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該保護心、腦、腎等重要器官，避免并發(fā)癥。一般認(rèn)為，CCB、ACEI、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護作用。 二、降壓藥使用的幾個原則： 1、個體化用藥：不能朋友、鄰居、親家用什么藥好，你就選擇什么藥。應(yīng)根據(jù)每個人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥； 2、選擇長效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單，每日一次用藥即可，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受。而且長效藥藥效維持時間長，能保持血壓平穩(wěn)控制。 3、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2-3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小，療效好。如果一種藥血壓控制不好，應(yīng)加品種不加量，一味的加量，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加了。 4、按時吃藥：藥物的維持時間都是固定的，按時吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃。如果這樣，血壓總是處于波動中，而并發(fā)癥大多是在血壓波動時發(fā)生的。 綜上所述，盡管降壓藥有那么多，其實可選的就幾種。大致為：利尿劑——氫氯噻嗪片；β-受體阻斷劑——倍他樂克、阿羅洛爾等；CCB——苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達(dá)、玄寧等）；ACEI——洛丁新、蒙諾等；ARB——代文、必洛斯、安博維等所有的產(chǎn)品。 一般公認(rèn)理想的組合有： ARB或ACEI+利尿劑 第三代CCB+利尿劑 ARB或ACEI+第三代CCB 第三代CCB+β-受體阻斷劑 ARB+第三代CCB+利尿劑。 尤其是最后一個組合，對大部分高血壓基本上是戰(zhàn)無不勝。

對于孕期用藥，原則是：可用可不用的藥物盡量不用，一般的感冒藥物尤其是中藥制劑，相對還是比較安全的，如板藍(lán)根沖劑等。另外，青霉素、紅霉素、頭孢菌素等，經(jīng)動物實驗及應(yīng)用于人體，未證實對胎兒有危害，也可應(yīng)用。如果在懷孕9周以前服用乙酰水楊酸類藥物，可造成胎兒畸形，應(yīng)避免使用。如果感冒并伴有高熱，可選用泰諾退熱。同時，也可采用濕毛巾冷敷，99%左右酒精擦浴，起物理降溫治療作用。如果白細(xì)胞增多且中性分類比例增加，應(yīng)該考慮酌情使用抗生素，如頭孢菌素或阿奇霉素?？垢忻八幋蠖嗍菑?fù)合制劑，專家建議準(zhǔn)媽媽最好不用抗感冒藥；抗病毒藥一般也都對胎兒有不良影響，準(zhǔn)媽媽不宜使用；消炎止痛藥對準(zhǔn)媽媽來說更是禁忌；退熱藥、抗生素要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用；祛痰以化痰為主，止咳藥一般不主張使用，因為其療效可疑，含碘制劑的止咳藥，準(zhǔn)媽媽更不宜使用。

誤區(qū)一，沒有感覺，就可以不用服藥 血壓升高后會感覺頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等。但有些人卻沒什么感覺，這如同溫水煮青蛙，慢慢的升高反而不難受了。 沒有感覺不等于沒有危害，等發(fā)生了心梗、腦梗、腦出血感覺到的時候，可能已經(jīng)晚了。所以，血壓升高，無論有沒有感覺都應(yīng)該用藥。 誤區(qū)二：降壓藥不能隨便吃，一旦吃了就斷不了 降壓藥不是成癮性藥物，沒有依賴，可隨時停藥。問題是不能停，一旦停藥，血壓會重新升高。 高血壓是個終身性疾病，需要終身用藥控制。這樣說，不是藥有依賴性，而是高血壓有“依賴性”。 當(dāng)然，早期無家族史的高血壓，通過改善生活方式，血壓能夠恢復(fù)正常，可以不用藥。除此之外，應(yīng)該用藥治療。 誤區(qū)三：開始不能用好藥 治療感染不能首選高級別的抗菌素，因為一旦耐藥，便無藥可用。這是由于細(xì)菌有對抗藥物的能力。 降壓藥作用的對象不是細(xì)菌，而是受體，不會出現(xiàn)類似抗菌素耐藥的情況。 所謂的好藥，不但降壓效果好，副作用小，而且對心、腦、腎等器官的有保護作用。所以選擇降壓藥，哪個好，就選哪個，而且開始就用好藥。 誤區(qū)四：血壓高吃藥，血壓正常就停藥 用藥后血壓正常，是藥物的作用的結(jié)果，是藥物控制下的平衡，停藥后平衡被打破，血壓會重新升高； 高了用藥，正常就停藥。這種按需用藥的模式會導(dǎo)致血壓總是處于波動之中，而心梗、腦梗等并發(fā)癥都是在血壓波動時發(fā)生的。 誤區(qū)五：血壓越低越好 收縮壓最好維持在110-140mmHg之間，過高或過低，并發(fā)癥和死亡率都會增加，這就是著名的降壓治療的J曲線。 同樣的道理，舒張壓最好維持在70-90mmHg之間。 誤區(qū)六：發(fā)現(xiàn)血壓升高，要快速降到正常 血壓是逐漸升高的，降壓也要逐漸下降。除了高血壓危象等緊急情況外，不建議快速大幅度降壓，否則會引起腦灌注不足等意外情況。 對高血壓急癥，24~48小時內(nèi)把血壓緩慢降至160/100mmHg即可，一般不需要靜脈用藥。 臨床普遍使用心痛定（硝苯地平）舌下含服緊急降壓，目前認(rèn)為是不合適的。除降壓過快外，還可引起交感神經(jīng)興奮而誘發(fā)心腦血管病。 誤區(qū)七：降壓藥隔幾年就要更換 如果正確的選擇了降壓藥，血壓控制的很好，而且沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)該繼續(xù)用下去，不建議定期換藥。 除非新品種上市，而新藥在療效和副作用方面都有很大的優(yōu)勢，可以考慮換藥。 誤區(qū)八：降壓藥有副作用 任何藥都有副作用，包括降壓藥。但FDA批準(zhǔn)的原研藥（進口藥）相對很安全。如果按說明用藥，副作用會很輕微。 不要因噎廢食，和高血壓的危害相比，降壓藥的副作用微乎其微。 誤區(qū)九：降壓藥傷腎 這種說法由來已久而且非常頑固，這里的“腎臟”也暗含男性性功能之意。 沙坦類，普利類，地平類降壓藥通過降壓有保腎的作用，尤其是前兩類藥物更是慢性腎臟病的首選用藥，并有改善性功能的作用。 高血壓導(dǎo)致的動脈硬化是男性勃起障礙的主要原因，降壓、治療動脈硬化也是治療男性性功能障礙的主要措施。 總之，傷腎的是高血壓，而不是降壓藥。 誤區(qū)十：保健品也能降血壓 近些年降壓保健品越來越多，比如降壓枕、降壓手表、降壓帽、降壓鞋墊等，這些保健品都聲稱有良好的降壓作用，但結(jié)果并非如此。 保健品的降壓功效根本就沒有經(jīng)過科學(xué)的臨床認(rèn)證，使用這類保健品降壓，即使保健品沒有危害，也會延誤高血壓的治療。