鄭州市第三人民醫(yī)院

黑痣？黑色素瘤？誰身上還沒有幾顆痣？作為有“痣”青年，你知道痣與黑色素瘤有什么區(qū)別嗎？到底該怎么判斷是不是黑色素瘤？是不是黑痣都會變成黑色素瘤？那我該如何祛除這些痣？別慌，來聽鄭州市三醫(yī)院黑色素瘤及腫瘤綜合治療內(nèi)科主任張維真的解答！怎樣區(qū)分黑痣和黑色素瘤普通痣一般直徑小于5mm,平坦或略凸出皮面，邊界清楚、對稱，顏色為棕色或肉棕色，但是發(fā)育異常的痣則較大，外觀異常，是惡性黑色素瘤的一種危險信號，早期黑色素瘤常常是不規(guī)則的、炎性或水平生長的扁平樣痣，如果痣發(fā)生變化時需立即去?？漆t(yī)院就診，為了便于記憶和認(rèn)識這些變化，專家們總結(jié)出了ABCDE五法則：A非對稱性：痣的一半與另一半看起來不對稱；B邊緣不規(guī)則：邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢圓形輪廓；C顏色改變：正常痣通常為單色，而黑色素瘤具有褐、棕、棕黑、藍(lán)、粉、黑甚至白色等多種不同顏色；D直徑：痣的直徑>5-6mm或短期內(nèi)明顯長大時要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直徑>5mm的痣，任何直徑>10mm的患都需要進(jìn)行活檢評估；E隆起：一些早期的黑色素瘤，整個瘤體會有輕微的隆起，任何一處色素沉著病變?nèi)绻醒杆俾∑鸹虮砻娌黄?，?yīng)立即檢查。黑痣都會變成黑色素瘤嗎？大部分的普通痣不會發(fā)展成黑色素瘤，但是當(dāng)原有的痣大小、形狀、顏色和質(zhì)地發(fā)生改變時，或者有以下情況時需要引起重視：1.先天性巨痣：這種痣可占據(jù)體表很大面積的皮膚，有5%-10%可能發(fā)展為黑色素瘤；2.發(fā)育異常痣：這些痣不同于與普通痣，直徑至少5mm，平坦或周圍平坦中間隆起，通常有多重顏色，如褐色甚至粉紅色，邊界模糊、不規(guī)則，可位于人體很少接觸陽光的部位，如臀部或胸部；3.多發(fā)痣（超過50個）：痣越多患黑色素瘤的可能性越大；4.四肢末端的痣：中國黑色素瘤50%的發(fā)病部位位于四肢末端，如足底、甲下、手掌、足跟等位置，因此這些部位的新發(fā)痣或正在變化的痣，需要引起高度注意；5.消化道、生殖、泌尿道的痣或色素沉著：中國黑色素瘤約有23%來源于黏膜，如口腔、鼻腔、牙齦、肛周、會陰部、陰莖等處的痣，故這些部位的痣應(yīng)定期觀察或隨訪；6.長期暴露于日光下的痣：紫外線照射是痣發(fā)展為黑色素瘤的重要誘因，如頭頸部、小腿、前臂等處的防曬十分重要。張維真提醒，不論這些小東西是出現(xiàn)在臉上，還是身體不常暴露的部位，都應(yīng)該引起重視。另外，千萬不要盲目處理身上的痣，如果發(fā)現(xiàn)有問題的痣或者痣發(fā)生了變化，必須盡快到?？漆t(yī)院就診。

兒童弱視的配鏡原則 衛(wèi)計委防盲治盲培訓(xùn)基地 2017-09-08 弱視兒童的配鏡種治療性配鏡和一般的光矯性配境完全不同。它必須以阿托品散瞳驗光的屈光度數(shù)為基礎(chǔ)（應(yīng)以檢影為主、電腦驗光的數(shù)據(jù)為參考），參照弱視兒童的相關(guān)年齡和弱視的程度，扣除其生理性屈光范圍，考慮雙眼平衡，再結(jié)合原瞳孔的實際試戴效果，才可設(shè)定配境度數(shù)。隨著兒童年齡的增長和治療效果的進(jìn)退，每半年或一年應(yīng)作阿托品散瞳驗光復(fù)查屈光度的改變，適時的更換相應(yīng)的鏡片。 配戴矯正屈光不正的眼鏡：多數(shù)弱視患者存在各種不同程度的屈光不正，首先需要配戴矯正眼鏡，其配鏡原則如下： 一、無斜視的弱視 按驗光結(jié)果，以矯正視力最佳為原則，根據(jù)屈光狀態(tài)、視力、年齡、給予配鏡處方。在試鏡基礎(chǔ)上，在獲得最佳視力的鏡片中進(jìn)行篩選，遠(yuǎn)視眼中可選其中較高屈光度鏡片，近視眼選較低屈光底鏡片。 1、 遠(yuǎn)視 根據(jù)患兒年齡，扣除其生理性遠(yuǎn)視度數(shù)配鏡。 例如： （1）年齡 4~5歲 驗光 +5.0DS 配鏡 +3.0DS或+3.50DS （2）年齡 6 歲 驗光 +5.0DS 配鏡 +4.0DS （3）年齡 5 歲 驗光 +5.0DS^+1.25DC*90 配鏡 +3.50DS^+1.0DC*90 （4）年齡 5歲 驗光 +5.0DS 三周復(fù)驗 +3.50DS→0.2、+2.0DS→0.5,仍應(yīng)配鏡+3.50DS。 （5）若年齡< 4歲，阿托品散瞳驗光，其遠(yuǎn)視度數(shù) 2.0DC，則應(yīng)認(rèn)為有屈光參差。兒童的參數(shù)為球鏡≥1.5D、柱鏡為≥1.0D。 配鏡時原則上兩眼度數(shù)不能相差3.0DS以上，否則易因雙眼像差明顯而不適應(yīng)。 如： （1）驗光：右眼 +2.0DS 左眼 +5.50DS^+0.75*90 配鏡：①右眼 +1.0DS 左眼 +4.0^+0.50*90 或② 右眼 平光（遮蓋） 左眼 +5.0^+0.50*90 （2）驗光：右眼 +1.50DS→1.2 左眼 +7.0DS→0.2 配鏡：右眼 平光 左眼 +6.0DS或+6.50DS 若不遮蓋右眼，雖不會引起復(fù)視，但因左眼視功能被右優(yōu)勢眼所抑制，實際上左眼的戴鏡不起效應(yīng)，不能引起興奮刺激作用。 4、散光 循規(guī)與斜規(guī)散光在配鏡時應(yīng)稍減度數(shù)，一般取低矯到最好視力，對于較高散光度數(shù)更應(yīng)在第一次配鏡時予以適度降低。 例如： （1）4~5歲 驗光 +1.50DS^+1.00DC*90 配鏡 +0.75DC*90 （2）4~5歲 驗光 +4.0DS^+2.50DC*90 配鏡 +2.50DS^+2.0DC*90 （3）4~5歲 驗光 +3.50DS^+1.50DC*65 配鏡 +2.00DS^+1.25DC*65 （4）逆規(guī)散光應(yīng)予足配或第一次稍低配，待適應(yīng)后再予調(diào)整。如： 驗光+2.0DS^+3.5DC*180、配鏡+0.50DS^+2.50DC*180,待3~6個月后,再換鏡 +0.50DS^+3.50DC*180 驗光 +1.0DS^+2.0DC*180、配鏡 +2.0DC*180或+1.75DC*180。 5、近視 兒童的近視性弱視一般都是病理性近視，應(yīng)及早診治，并因其近視程度發(fā)展較快，可以早在2歲前就予以阿托品散瞳驗光配鏡矯正。起初，它常以混合性散光的形式出現(xiàn)，以后轉(zhuǎn)為復(fù)性 近視散光，且散光度數(shù)較大，它往往與先天性弱視同存或與其他先天性眼病同存，可有明顯內(nèi)斜。因此，配鏡矯正僅為其治療的第一步，應(yīng)考慮有其它治療的配合。 第一副鏡片可以配得稍淺，以使患兒能適應(yīng)肯戴，若短期內(nèi)患兒戴鏡適應(yīng)好，即應(yīng)改為足矯。以后應(yīng)每隔半年或一年作阿托品散瞳復(fù)驗，予以基本足配。 二、伴內(nèi)斜視的弱視 首次配鏡要給予足度鏡矯正，配鏡后要定期復(fù)查視力，每半年至1年重新散瞳驗光1次。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視在維持眼位正、視力好的情況下酌情減低球鏡片，通常1年減少1D；部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視或非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視再次驗光時應(yīng)適當(dāng)減少遠(yuǎn)視度數(shù)，避免出現(xiàn)調(diào)節(jié)麻痹。 這種內(nèi)斜常與看近時過度調(diào)節(jié)有關(guān)，因此對中度以下的遠(yuǎn)視，原則上應(yīng)予以足矯。高度遠(yuǎn)視者，若矯正視力> 0.1，可足矯或稍減去部分生理性遠(yuǎn)視度數(shù)；而低度遠(yuǎn)視者則除應(yīng)予足矯，還應(yīng)考慮其弱視是否另有原因。 如： 1、年齡4～5歲 驗光 +4.50DS 配鏡 +4.0DS或+4.50DS 2、年齡 6歲 驗光 +8.50DS 配鏡 +8.0DS或+8.50DS 3、年齡4～5歲 驗光 +8.0^+1.0*90 配鏡+7.50DS^+0.75DC*90或+8.0DS^+0.75DC*90 三、伴外斜視的弱視 學(xué)齡前兒童，如遠(yuǎn)視度≤+2．50D，且對視力影響不大，可暫不配鏡。超過+2．50D時應(yīng)獲得最后矯正視力較低度數(shù)處方，但一般減少不超過1／3。如果屈光不正為近視性，按散瞳驗光結(jié)果給鏡。 遠(yuǎn)視者應(yīng)給最好視力的最低度數(shù)，學(xué)齡前兒童外斜弱視≤+2.50DS則一般不予配鏡，近視者應(yīng)予最好視力的較高度數(shù)。 如外斜10度： 1、年齡 5~6歲 驗光 +4.0DS 配鏡 +2.0DS 2、年齡5~6歲 驗光 -1.0DS^-2.50DC*180 配鏡 -1.0DS^-2.0DC*180 3、年齡5~6歲 驗光 -1.0DS^-2.50DC*90 配鏡 -1.0DS^-2.50DC*90 四、帶有散光的弱視 原則上不予增減，按實際結(jié)果處方。對高度遠(yuǎn)視散光與近視散光，可酌情減量。應(yīng)半年至1年驗光1次，根據(jù)屈光狀況、斜視度及矯正視力情況的變化而變換眼鏡度數(shù)。 這類弱視兒童的屈光異常比較常見，日后多演變?yōu)閺?fù)性近視散光,它的配境有以下幾個特點： 1、近散易使視力提高，但因主要度數(shù)為近視范疇，其以后演變的近視度數(shù)上升可能也較快。 2、驗配原則上應(yīng)盡可能配戴遠(yuǎn)散，但其弱視的視力提高相對較慢。 3、先配近散，待視力上升穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)換成遠(yuǎn)視。但有些弱視兒童的近視不一定可以轉(zhuǎn)換成遠(yuǎn)散，或者達(dá)不到近散的矯正視力。 例如：年齡：4～6歲： （1）驗光+0.75DS^-1.25DC*80 配境-1.0 DC *180或+1.0DC*90 （2）驗光+1.0DS^-1.50DC*180 配境-1.25DC*180或-0.25DS^+1.25DC*90 （3）驗光+1.75DS^-2.75DC*180 配境-0.50DS^+2.25 DC *90或+0.50DS^-2.25DC*180 （4）驗光+1.75DS^-4.50DC*180 配境+0.50DS^-4.0DC*180 （5）驗光+2.0DS^-2.50DC*180 配境+2.0 DC *90或+0.50DS^-2.0DC*180 五、配境后隨訪復(fù)診 配境后一個月應(yīng)復(fù)查戴鏡效果，以后每隔3～6隔月復(fù)查，必要時可作適當(dāng)調(diào)整。隨訪中應(yīng)注意雙眼矯正的屈光度平衡，注意因戴足矯鏡而引起的外斜。要考慮到患孩戴鏡的幾種不適應(yīng)可能性： 1、驗光不準(zhǔn)，或處方時換算差錯； 2、鏡片安裝位置不合適，或鏡架變形； 3、鏡片光學(xué)中心制配不準(zhǔn)確。 注意： 輕度和中度弱視兒童經(jīng)配鏡矯正屈光后，視力有逐漸恢復(fù)正常的可能；而高度遠(yuǎn)視和混合散光者則除戴鏡矯正屈光，還必須進(jìn)行綜合訓(xùn)練治療。 六、弱視兒童治愈后脫鏡指標(biāo) 脫鏡的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下四項指標(biāo)或無遠(yuǎn)視散光符合以下三項指標(biāo)者: 1．雙眼裸遠(yuǎn)近視力≥1.0半年以上，視力不下降或沒有降至1.0者。 2．眼位：正常 3．遠(yuǎn)視屈光度≤+3.00DS 4．遠(yuǎn)視散光度≤+1.25DC 一．兒童散瞳原則： 1．８歲以下兒童： 全部阿托品散瞳驗光 １）不合并有斜視、合并外斜視兒童阿托品散瞳三天。 ２）合并有內(nèi)斜視兒童阿托品散瞳五天（去除調(diào)節(jié)因素）。 3）弱視兒童，能夠經(jīng)常堅持戴鏡，換眼鏡前由醫(yī)生決定是否可以用米多麗散瞳驗光（調(diào)節(jié)放松） 2．８歲以上兒童： 1） 初診兒童主訴視力不佳，米多麗或者托品酰胺散瞳驗光。 2） 散瞳驗光后視力不能矯正者，轉(zhuǎn)弱視斜視門診請醫(yī)生診治。 3） 合并弱視的兒童用阿托品散瞳驗光。 4） 驗光后，如果是單純近視，驗光室可直接復(fù)驗后處方配鏡。 5） 驗光室對于一些特殊配鏡兒童可以請醫(yī)生會診配鏡方案（高度近視、大度數(shù)散光、進(jìn)行性近視兒童）。 二．兒童配鏡原則： １．不合并斜視弱視（不合并弱視） 1）近視為最佳視力的最低度數(shù)矯正，視力矯正到1.0即可 2）遠(yuǎn)視減去調(diào)節(jié)配鏡，由驗光師試鏡并根據(jù)視力和癥狀配鏡（遠(yuǎn)視減掉1D調(diào)節(jié)） 3）對于不配合檢查的患兒近視常規(guī)配鏡，遠(yuǎn)視再減除１Ｄ的調(diào)節(jié)配鏡。 2． 弱視的兒童配鏡（不合并斜視） 1） 6歲以下兒童，遠(yuǎn)視、散光足量矯正。 2） 6-9歲兒童，高度遠(yuǎn)視適當(dāng)減少，散光足量矯正，二次配鏡時遠(yuǎn)視給足。 3） 9歲以上兒童，高度遠(yuǎn)視，高度散光按照2/3首次配鏡，二次配鏡爭取給足。 4） 屈光參差兒童，低齡兒童可以超常量給鏡（雙眼可超過300度以上）。大齡兒童根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)逐情給鏡。 3． 弱視兒童配鏡（合并斜視）： 如果弱視合并斜視需要治療，則按弱視配鏡原則配鏡，不考慮斜視情況，弱視治愈后再根據(jù)斜視及手術(shù)配鏡原則配鏡。 4． 斜視兒童配鏡（不合并弱視） １）外斜視、外隱斜 A．合并遠(yuǎn)視，低矯配鏡 B．合并近視，足量矯正 2）內(nèi)斜視，內(nèi)隱斜 A．合并遠(yuǎn)視，足量矯正 B．合并近視，適當(dāng)?shù)投瘸C正 C．調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，遠(yuǎn)視全矯配鏡，換鏡時要根據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果適當(dāng)減遠(yuǎn)視度數(shù)，應(yīng)該在保證斜視度數(shù)不增加的前提下減少遠(yuǎn)視度數(shù)。 來源： https://wenku.baidu.com/view/acf4f92159fb770bf78a6529647d27284b7337ee.html?from=search

臨床上常常見到一些患者，明確診斷了冠心病或者腦梗，但是沒有服用他汀，理由是吃他汀后曾發(fā)生了“副作用”，比如轉(zhuǎn)氨酶稍有增高、腰背或關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等。這樣做是不合理的。對于確診動脈粥樣硬化性心血管?。ㄈ绻谛牟　⒛X梗死、頸動脈狹窄、下肢動脈狹窄等）的患者，應(yīng)用他汀治療是減少缺血性心腦血管事件、降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵措施。迄今為止，任何其他種類的降脂藥均不能取代他汀的地位。因此，不要輕易斷定患者服用他汀后有副作用或不能耐受他汀，更不要輕易放棄他汀治療的機(jī)會。不能耐受他汀治療最重要的判定方法是肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限3倍或出現(xiàn)明顯的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高伴膽紅素升高也是肝損害的重要表現(xiàn)，腰背痛或關(guān)節(jié)痛一般不是他汀的副作用所致，這種情況下可以檢驗肌酸激酶，如果肌酸激酶沒有升高，可以繼續(xù)服用他汀。 臨床上，遇到不能耐受一種他汀常規(guī)劑量治療時，應(yīng)嘗試以下辦法： 1. 全面審視患者所應(yīng)用的治療藥物，停用不必要的藥物（特別是成分不明、療效不確切的藥物），藥物之間相互作用是導(dǎo)致不耐受他汀治療的常見原因。用藥種類越少，發(fā)生副作用的機(jī)會就越少； 2. 除外上述原因后，可嘗試將他汀劑量減半：很多患者不能耐受常規(guī)劑量他汀，但降低用藥劑量后則可以耐受； 3. 更換另一種藥代動力學(xué)與代謝途徑不同的他汀。不能耐受一種他汀的患者，更換另一種他汀后有可能良好的耐受； 4. 每周2-3次服用長半衰期的他??； 5. 不能耐受某種他汀，間隔一段時間后可再次嘗試，部分患者會能夠耐受； 6. 不能耐受常規(guī)劑量、但能夠耐受小劑量他汀治療者，可在此基礎(chǔ)上加用依折麥布，提高膽固醇達(dá)標(biāo)率； 7. 確實不能耐受他汀的患者，可選用其他降脂藥物替代，如依折麥布、非諾貝特、魚油制劑等。新近國內(nèi)開始上市新型降膽固醇藥物依洛優(yōu)單抗，也可以選用，但是價格較貴； 8. 可嘗試聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布； 9. 進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式干預(yù)，特別是合理飲食與增加運動、控制體重。 除非有明確的因果關(guān)系，用藥后皮膚瘙癢未必是對他汀過敏。這種情況下，可暫時停藥，待患者瘙癢癥狀消失后再次嘗試，或試用另一種他汀。輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高（不超過正常上限3倍）不是應(yīng)用他汀的禁忌證，也不應(yīng)作為停用他汀的依據(jù)。若用藥后肝酶嚴(yán)重升高，可暫時停藥，待肝酶恢復(fù)正常后再次試用其他種類他汀。臨床上，非酒精性脂肪肝很常見，這些患者常有轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。非酒精性脂肪肝不僅不是他汀的禁忌證，應(yīng)用他汀治療后還會給患者帶來有益作用。 總之，只要有一線希望，也要為患者尋找機(jī)會接受他汀治療，哪怕只應(yīng)用較小劑量。