神經(jīng)內(nèi)科

通常認(rèn)為脈壓差（收縮壓和舒張壓的差）30-40mmHg這僅僅是指1.無(wú)高血壓人的2.中青年人。要評(píng)判脈壓差多少才算正常之前先要搞清楚什么是收縮壓（高壓）？什么是舒張壓（低壓）？又是什么因素影響高壓和低壓的？然后才考慮治療高血壓患者最好保持的脈壓差是多少？ 1.收縮壓（高壓）是指左心室收縮時(shí)血流對(duì)動(dòng)脈血管沖擊的壓力。這取決于血容量（簡(jiǎn)化為回到左心室心容量）、心臟收縮力量、動(dòng)脈血管彈性（緩沖力）。舒張壓（低壓）指左心室舒張期，由于左心室射血被血流擴(kuò)張的動(dòng)脈回縮對(duì)血流的壓力。 2.原發(fā)性高血壓早期因動(dòng)脈硬化不明顯，尤其是主動(dòng)脈對(duì)左心室射血時(shí)的緩沖力尚好，一般收縮壓不太高大部分在140mmHg以下。 中青年人動(dòng)脈彈性尚好，而因?yàn)楣ぷ骶o張、壓力大，有高血壓家屬史的人與遺傳因素有關(guān)交感神經(jīng)興奮性髙，分泌較多的收縮動(dòng)脈同時(shí)加強(qiáng)心肌收縮力量的兒茶酚胺類腎上腺素和去甲腎上腺素，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活使中小動(dòng)脈處于緊張、收縮狀態(tài)，舒張期中小動(dòng)脈回縮功能減弱或因肥胖中小動(dòng)脈受壓而舒張不開，這些早期原發(fā)性高血壓的人舒張壓先高，往往在90甚至100mmHg以上。這樣110-130/90-110mmHg的血壓很多見，當(dāng)然脈壓差會(huì)變小。低壓越高心率也快和緊張有關(guān)，相反心率不快低壓高的中青年以胖肥多見。 3.隨著年齡增大，對(duì)血壓控制不力、如同時(shí)還有高血糖、高脂血癥那么50歲以上全身動(dòng)脈硬化加快這時(shí)收縮壓上去了往往大于150-160mmHg而舒張壓也會(huì)因動(dòng)脈硬化彈性變差、工作壓力大、肥胖等因素導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增大而上升。因?yàn)楦邏汉偷蛪憾几?，這時(shí)脈壓差可能在30-40mmHg左右或稍大，意義不大了，這時(shí)對(duì)我們來(lái)講主要是減肥和低鹽飲食加上降血壓藥（往往要用2-4種）把血壓控在140/85mmHg以下。 4.到了65一75歲左右隨著主動(dòng)脈和全身中小動(dòng)脈硬化加重，左心室射血時(shí)的阻力更大高壓會(huì)更高而且降壓藥效果會(huì)差些（因?yàn)闆]有藥物能使硬化的動(dòng)脈逆轉(zhuǎn)）而左心室舒張時(shí)動(dòng)脈回縮力更小，低壓反而上不去了，大多在60-70mmHg以下，這樣脈壓差往往會(huì)大于50-80mmHg以上。也有部分老年人高低和低壓仍均高，在排除繼發(fā)性高血壓后，仍應(yīng)考慮與交感神經(jīng)興奮、激越引起。所以老年人脈壓差越大反映動(dòng)脈硬化更加重，這時(shí)心、腦、腎的損害漸漸都出耒了。逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化是不可能的（斑塊可以用他汀類藥物耒穩(wěn)定甚至縮?。┮?yàn)閯?dòng)脈血管中的彈力纖維機(jī)化、環(huán)狀平滑肌增厚彈性下降及纖維化是不可逆的。這時(shí)即要降低收縮壓同時(shí)保護(hù)舒張壓不能小于60mmHg以下，因?yàn)榈蛪菏切摹⒛X、腎的灌注壓，低壓太低會(huì)明顯增加死亡率。盡管2017AHA再也不提老年人單純收縮期高血壓ISH但我堅(jiān)持不能為了降低血管事件而縮短壽命，老年人收縮壓在160m?m?H?g左右是應(yīng)該可以接受的，腦溢血發(fā)生時(shí)血壓大多超過200mmHg，而腦血栓形成與血壓關(guān)系不大，主要因斑塊破裂引起。一個(gè)70歲的人因?yàn)榕乱獛资瓴胖鸩叫纬傻膭?dòng)脈硬化，已硬化的動(dòng)脈怎么擴(kuò)張？硬要把收縮壓降到130mmHg以下，那怕用三、四種藥也很難做到的， 其實(shí)現(xiàn)在全球通用的六大類降壓藥四類都是通過擴(kuò)張血管來(lái)降壓的如：鈣結(jié)抗劑CCB(地平類）、血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI（普利類）、血管緊張素變體抑制劑ARB(沙坦類）、阿爾法受體阻滯劑（因付作用很少用），余下的利尿劑（雙克、鈉催離等）和倍他受體阻滯劑（主要對(duì)抗交感興奮和降低心肌收縮力。且不說(shuō)藥物付作用，一味強(qiáng)調(diào)降低收縮壓到130mmHg那么舒張壓呢？心腦腎灌注直接有關(guān)的是舒張壓，如降得太低，臟器灌注下足是致命的。 5.高血壓是心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝强梢栽缙跈z查出來(lái)，是完全可用生活模式和藥物預(yù)防、控制的疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最大的問題是重治輕防、亡羊補(bǔ)牢，所以全民提高對(duì)發(fā)病率、死亡率居首位的心血管疾病應(yīng)改為重防、重宣教、尤其是醫(yī)生不要只會(huì)開撿查和藥。寫科普的作者更要重視科學(xué)性，東抄西抄沒意思，應(yīng)把你的經(jīng)驗(yàn)和理論結(jié)合起來(lái)，讀者看得懂，真正的專家能認(rèn)可，更應(yīng)教會(huì)讀者無(wú)病防病、指導(dǎo)患者正確地認(rèn)識(shí)和治療疾病，而不是多去搏幾個(gè)贊。

聽我慢慢說(shuō)…… 1.我們的動(dòng)脈血管分三層：內(nèi)膜、中層、外膜。 2.我們的血液里都有膽固醇。 3.如果膽固醇進(jìn)入血管內(nèi)膜下面，逐漸積累，就形成了動(dòng)脈粥樣斑塊。 4.動(dòng)脈形成斑塊后，血管腔就會(huì)越來(lái)越狹窄，引起相應(yīng)部位組織器官（如心臟、腦等）的缺血。這就是冠心病、腦梗死的發(fā)病機(jī)制。 5.健康人的血管內(nèi)膜是很嚴(yán)密的，膽固醇很難進(jìn)入。那么，為啥有人會(huì)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊呢？ 6.好吧，打個(gè)比方：如果動(dòng)脈粥樣斑塊是一碗粥，膽固醇就是熬粥用的米。只有米沒有火也不能熬粥?；鹪谀膬?？高血壓、糖尿病、吸煙就是火！ 7.單說(shuō)高血壓。所謂高血壓，就是血管里面血流的壓力增高了。比如正常情況下血管里面的壓力只有120mmHg，高血壓病人血管內(nèi)的壓力可以增高到140mmHg以上，甚至?xí)哌_(dá)200mmHg。這么高的壓力，就會(huì)把動(dòng)脈血管內(nèi)膜損壞。血管內(nèi)膜損壞、出現(xiàn)小裂口后，膽固醇就會(huì)輕松進(jìn)入血管內(nèi)膜和血管中層之間了。有火、有米，這碗粥就熬成了。 8.所以說(shuō)，高血壓病人只控制血壓是不夠的，還要控制膽固醇。高血脂病人只是降血脂也是不夠的，還要好好控制血壓。一邊斷糧，一邊滅火，還能熬成粥嗎？道理就是這么簡(jiǎn)單。

發(fā)生動(dòng)脈斑塊的原因很多，最常見的有年齡增長(zhǎng)（年齡越大越容易發(fā)生）、男性性別（男性比女性容易發(fā)生）、遺傳因素、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期精神緊張等。其中前三種是我們無(wú)法改變的，但后7種是可控的。 由此可見，即便沒有糖尿病、高血壓，血脂也正常，還有其他因素也會(huì)導(dǎo)致斑塊形成。發(fā)生動(dòng)脈斑塊的主要原因就是動(dòng)脈血管內(nèi)皮受到破壞，血液中的膽固醇進(jìn)入了血管壁內(nèi)，通過一系列的反應(yīng)過程形成斑塊。有的人天生就血管壁較易破壞（遺傳因素），年齡越大血管壁也會(huì)越來(lái)越不完整，所以即便沒有其他因素，血液中的膽固醇仍然有可能侵入血管內(nèi)壁里面，最后導(dǎo)致斑塊形成。 所以很多人血壓血脂血糖正常也可以發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊，甚至也會(huì)發(fā)生心梗、腦梗，但是比有“三高”的人風(fēng)險(xiǎn)要低很多。發(fā)生斑塊后你應(yīng)該比別人更加重視改變不健康生活習(xí)慣，除了監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂外，還要增加運(yùn)動(dòng)，不要吸煙、酗酒，不要肥胖，這些對(duì)于預(yù)防斑塊增長(zhǎng)都有幫助。 另外，遇到這種情況請(qǐng)化驗(yàn)一下血脂，如果低密度脂蛋白膽固醇超過了3.4 mmol/L，請(qǐng)咨詢醫(yī)生是否需要用一點(diǎn)降膽固醇藥物。 簡(jiǎn)單地說(shuō)，雖然“三高”是導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的重要因素，但并不是唯一的因素，所以沒有“三高”也有可能發(fā)生斑塊。