骨外科

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombos，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)非正常凝結(jié)，影響血液流變，致不同程度的深靜脈功能障礙，輕則引起淺靜脈曲張、肢體腫脹、色素沉著，重則危及生命。骨科大手術(shù)指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（Hip fractures surgery，HFS）等創(chuàng)傷較大的手術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，亞洲骨科大手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率為20%~58%，現(xiàn)將圍手術(shù)期DVT發(fā)生相關(guān)高危因素、診斷、預(yù)防性治療整理如下：1.高危因素1.1創(chuàng)傷與骨折創(chuàng)傷與骨折是誘發(fā)DVT最常見的重要因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道[1]對(duì)因創(chuàng)傷致死的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，死者下肢深靜脈血栓形成率為62％～65％。創(chuàng)傷與骨折本身可引起血管內(nèi)膜廣泛損傷，激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成；其導(dǎo)致機(jī)體大量失血，應(yīng)急狀態(tài)下外周動(dòng)、靜脈血流量減少，血流速度減慢，血小板聚集、附壁炎性因子釋放可引起血液的高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。1.2麻醉麻醉方法的選擇對(duì)DVT的發(fā)生率也有影響，文獻(xiàn)報(bào)道[2]全麻病人術(shù)后的DVT的發(fā)生率高于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外麻醉。單純?nèi)樗幬锸欠駮?huì)增加DVT尚缺少可靠的臨床證據(jù)，目前考慮全麻導(dǎo)致下肢血流量減少，紅細(xì)胞變形性減弱，血液粘滯性增高，使DVT發(fā)生率增高。1.3手術(shù)骨科大手術(shù)在靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)分層中分布在高?；驑O高危層中，術(shù)后DVT的發(fā)生率與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量大小等因素有關(guān)。有學(xué)者[3]曾對(duì)髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率做過(guò)研究，其發(fā)生率分別為45.83％、36.11％、42.85％。其高發(fā)原因與術(shù)中操作時(shí)深靜脈受牽拉，靜脈壁受損；關(guān)節(jié)腔、肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻等因素有關(guān)，此外術(shù)中止血帶及骨水泥等的使用也可誘發(fā)DVT。1.4長(zhǎng)期臥床正常人臥床5 d即可造成全身血流緩滯、血黏度增高，患者因石膏固定、骨牽引、肢體疼痛等因素，下肢活動(dòng)減少，失去肌肉收縮的泵作用后，加之肢體腫脹、深靜脈被壓迫，局部血流淤滯等，DVT發(fā)生率增高。2.診斷2.1臨床癥狀及體征早期患肢可出現(xiàn)發(fā)硬、腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，患者偶有發(fā)熱、心率加快；中晚期可出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮色變青紫,皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血栓至下腔靜脈時(shí),雙下肢、下腹均可出現(xiàn)水腫。后期血栓機(jī)化，可出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征，表現(xiàn)為色素沉著、淺靜脈曲張、潰瘍、腫脹等癥狀。腿肌肉靜脈叢出現(xiàn)血栓時(shí), Homans征和Neuhof征陽(yáng)性。[4]2.2儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查彩色多普勒超聲探查具有較高的敏感性及準(zhǔn)確性，可以顯示血栓的形態(tài)、血液流變、管腔堵塞情況等，又因其為無(wú)創(chuàng)檢查，臨床上常用作初次篩選和檢測(cè)。但在實(shí)際使用時(shí)，受儀器因素及操作者手法影響較大。診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)為下肢靜脈造影，其特異性最高，可以顯示血栓的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。此外放射性核素檢查、阻抗體積描記及D-二聚體濃度測(cè)定等都為本病的診斷提供了較可靠的依據(jù)。3.預(yù)防性治療DVT的預(yù)防可分為基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防3.1基礎(chǔ)預(yù)防圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知患者健康的生活方式，改變吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣；術(shù)中做到快、準(zhǔn)、細(xì)，組織游離。牽拉要輕柔，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后用氣墊床，抬高患肢，積極補(bǔ)液，定期檢測(cè)DVT相關(guān)指標(biāo)。[5]3.2機(jī)械預(yù)防常用的方法有間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵及梯度壓力彈力襪等，其作用機(jī)制為外力促使下肢靜脈回流加速，減少血液滯留，從而降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。其應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意從足趾根部向上連續(xù)均勻加壓，并且每日根據(jù)下肢腫脹程度、松緊程度及時(shí)調(diào)整。當(dāng)出現(xiàn)充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫，下肢血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，下肢皮膚炎癥、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及下肢嚴(yán)重畸形等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)禁止使用機(jī)械措施。3.3藥物預(yù)防3.3.1普通肝素臨床上已經(jīng)證實(shí)普通肝素可以有效降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)，但其可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整劑量；另?yè)?jù)報(bào)道長(zhǎng)期應(yīng)用肝素有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的可能。3.3.2磺達(dá)肝素（戊多糖）磺達(dá)肝素是一種新合成的戊多糖，類屬于凝血集鏈反應(yīng)中Ⅹa因子有效的抑制因子。推薦劑量是2.5mg/d 皮下注射，術(shù)后6-12小時(shí)首次給藥，用藥時(shí)間可延長(zhǎng)至術(shù)后45天。對(duì)體重不足50Kg的患者或腎功能不全的患者不推薦使用這種藥物。在美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)指南（American College Of Chest Physicians Guidelines，ACCP）中推薦等級(jí)為ⅠA級(jí)，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)較少。[6],[7]3.3.3低分子肝素低分子肝素在中ACCP推薦等級(jí)為ⅠA級(jí)，其使用劑量靈活，嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，一般術(shù)前 12h 或術(shù)后 12～24h開始皮下注射，硬膜外麻醉要在硬膜外腔導(dǎo)管拔除2～4h后；也可在術(shù)后4～6h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，推薦使用7-10天，可延遲到術(shù)后1月，一般不需要監(jiān)測(cè)凝血指數(shù)（如INR），深受廣大骨科醫(yī)師歡迎。[8],[9]3.3.4華法林華法林是臨床最早也是最常使用的維生素K 拮抗劑，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防，在ACCP中推薦等級(jí)為ⅠA級(jí)。在注射后，藥物作用使得C蛋白和S蛋白水平降低，患者處于相對(duì)高凝狀態(tài)，該藥易受藥物及食物影響，使用時(shí)需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。ACCP推薦INR目標(biāo)為2.0-3.0，而AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons，美國(guó)骨科醫(yī)生協(xié)會(huì)）則推薦INR等于或小于2.0，國(guó)內(nèi)專家推薦維持在2.0 ～2.5，其具體應(yīng)用可權(quán)衡血栓的預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)共同決定。[10],[11]3.3.5阿司匹林阿司匹林作用機(jī)制與其抑制血小板的環(huán)加氧酶-1途徑，導(dǎo)致血栓素 A2的合成下降有關(guān)，阿司匹林對(duì)動(dòng)脈血栓的預(yù)防效果優(yōu)于靜脈血栓預(yù)防，動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)血流速度快、剪切力大，阿司匹林使血小板的黏附聚集能力下降，從而減少了動(dòng)脈血栓的形成，而靜脈系統(tǒng)的血流速度慢、剪切力低，其形成的血栓富含纖維素，因此抗凝血藥物效果更顯著。臨床中術(shù)后不推薦單獨(dú)使用阿司匹林，通常在中止抗凝治療后，應(yīng)用阿司匹林100 mg/d，可降低血栓復(fù)發(fā)、動(dòng)脈性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于避免停用口服抗凝藥物之后短期內(nèi)的血栓復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。[12],[13]當(dāng)出現(xiàn)活動(dòng)性出血或凝血障礙、骨筋膜間室綜合征、嚴(yán)重頭顱外傷或脊髓損傷、血小板值低于20×109/L等情況時(shí)應(yīng)禁止使用抗凝藥物；當(dāng)遇到胃腸道出血、血小板減少至（20~100）×109/L、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者及孕婦時(shí)應(yīng)視病情，慎重使用。DVT的預(yù)防已經(jīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防已經(jīng)廣泛被采用，但最佳預(yù)防藥物組合、用藥劑量、用藥時(shí)間等問(wèn)題，仍值得進(jìn)一步探究。 [1] 王玉琦,葉建榮.血管外科學(xué)治療學(xué)[M].上海：上海科技出版社,2003,216-218[2] 陳虎,曹力,楊德盛等. 麻醉方式與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率分析[J].《中國(guó)矯形外科雜志》.2012,5(20),402-405 .[3] 李進(jìn).骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,4:521-522[4] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京.人民軍醫(yī)出版社，2012,389-393.[5] 邵虹 深靜脈血栓形成的機(jī)制及護(hù)理[J].臨床合理用藥.2012,9(5),95-96.[6] Turpie AG, Eriksson BI, Bauer KA, et al. 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膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和診治 骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活。又稱之為“老年性關(guān)節(jié)炎”，“增生性關(guān)節(jié)炎”或“退形性關(guān)節(jié)炎”，是一種慢性、漸進(jìn)性、退變性關(guān)節(jié)病變，累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，最常見的是累及膝關(guān)節(jié)。本病是中老年人及重體力勞動(dòng)者的常見病。病因主要有：1.慢性勞損。長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，負(fù)重用力，例如紡織女工、電焊工人、種植大棚蔬菜的工人。體位導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。2.肥胖。體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。3.性別因素，女性發(fā)病率明顯高于男性，大約4:1. 4.骨密度。當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。4.外傷和力的承受。經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會(huì)出現(xiàn)軟骨的退行性變。目前叢海波教授擬通過(guò)臨床科研探究膠東地區(qū)飲食習(xí)慣等因素與骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系。5、飲食因素目前叢海波教授擬通過(guò)臨床科研探究膠東地區(qū)飲食習(xí)慣等因素與骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系。臨床表現(xiàn)1.疼痛：幾乎所有病例都有膝部疼痛。疼痛的程度一般為輕度和中度，少數(shù)為重度，偶見劇痛或不痛。疼痛的特點(diǎn)為始動(dòng)痛、負(fù)重痛、主動(dòng)活動(dòng)痛及休息痛。膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)的疼痛，尤其是下樓時(shí)為甚。后期出現(xiàn)不活動(dòng)也疼痛，睡覺也疼痛，即靜息疼痛。2.腫脹畸形：由于關(guān)節(jié)積液、軟組織變性增生、骨質(zhì)增生骨贅形成等，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，日久變形，甚至半脫位改變。3.功能障礙：關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性改變，如打軟腿、滑落感、跪倒感。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、磨擦音。運(yùn)動(dòng)能力減弱，如關(guān)節(jié)僵 硬、不穩(wěn)、活動(dòng)范圍減少及生活和工作能力下降。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。2.膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后癥狀緩解。3.后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。4.膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。5.膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時(shí)可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體治療： 在病變?cè)缙谝矐?yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)谋＝『皖A(yù)防措施，堅(jiān)持預(yù)防為主的原則。 骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展緩慢，早期癥狀較輕，無(wú)明顯功能影響，所以不是所有病人都需要治療的，只有出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，劇烈疼痛，才為治療指征。非手術(shù)治療方法：1.適當(dāng)休息：在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、受潮、受涼、過(guò)于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長(zhǎng)久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。消除關(guān)節(jié)勞損因素：肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重，即使減輕3-4公斤，效果也非常明顯；堅(jiān)持多乘車（包括騎自行車）少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。2.股四頭肌功能訓(xùn)練會(huì)專題介紹3理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。4.藥物：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥仍是治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用有效藥物，常用常用藥為布洛芬、芬必得、扶他林等。配用緩解肌肉痙攣的藥物，效果較好,但是這類藥物不可避免的都具有胃腸道刺激。腸胃不好的病人禁用。5.注射療法：分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。手術(shù)方案：1、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡不僅能看到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況，還能在關(guān)節(jié)鏡下用無(wú)菌生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜碎屑和軟骨碎片，并在磨損嚴(yán)重、比較粗糙的區(qū)域鉆孔，以促進(jìn)新生軟骨的修復(fù)，當(dāng)然，新生的軟骨與原來(lái)的軟骨不一樣，是纖維軟骨而不是“原裝的”透明軟骨。纖維軟骨在生物力學(xué)功能上遠(yuǎn)不及透明軟骨，但能起一定的代償作用，而且能延緩軟骨的進(jìn)一步破壞。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也不可能百分之百都有效，即使手術(shù)成功，也只能起到緩解病情的作用，并不能從根本上解決問(wèn)題。手術(shù)遠(yuǎn)期效果不肯定。2、截骨術(shù)。截骨術(shù)適用于關(guān)節(jié)負(fù)重力線不正，負(fù)荷分布不均，一側(cè)負(fù)荷過(guò)重而另一側(cè)完好，或者膝內(nèi)翻、膝外翻畸形。截骨術(shù)能夠矯正力線異常，使比較完好的一側(cè)關(guān)節(jié)面承擔(dān)較多的體重，改善關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)，從而減輕癥狀。這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是比較適合于有膝內(nèi)翻，活動(dòng)又多，又不愿意接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，一截骨處愈合，不會(huì)限制活動(dòng)水平，其可以參考不均勻沉降理論。3、軟骨成形術(shù)。過(guò)去，軟骨成形術(shù)是指手術(shù)清除退變的關(guān)節(jié)軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或在軟骨下骨板鉆孔，促進(jìn)軟骨修復(fù)。雖然修復(fù)的是纖維軟骨，而不是正常的關(guān)節(jié)軟骨，但纖維軟骨在一定程度上起代償?shù)淖饔?，并能延緩關(guān)節(jié)的破壞。近來(lái)軟骨成形術(shù)的概念已經(jīng)發(fā)生了變化，先在關(guān)節(jié)鏡下清除退變的軟骨，同時(shí)也切取少量健康的正常關(guān)節(jié)軟骨組織，將正常的關(guān)節(jié)軟骨組織在實(shí)驗(yàn)室中培養(yǎng)兩周，再重新植入關(guān)節(jié)內(nèi)，培養(yǎng)的軟骨組織能夠刺激原先破壞的軟骨組織再生，這種手術(shù)對(duì)年輕人早期骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨缺損治療效果較好，對(duì)老年骨性關(guān)節(jié)炎患者的效果還不太清楚。受到條件限制，目前這種手術(shù)方法在國(guó)內(nèi)還沒有廣泛開展。4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最終解決方法就是用人工膝關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)面，一般只有60歲以上的患者才考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)年輕的患者，除非是沒有其他的選擇而病人病變臨床癥狀較重時(shí)，一般不考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療關(guān)鍵是早期診斷，醫(yī)學(xué)教育和及時(shí)針對(duì)性治療。還需要針對(duì)不同患者，不同階段制訂綜合全面的治療方案。早期以保守治療為主，休息和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。骨性關(guān)節(jié)炎的后期治療以上方法都不能改善癥狀時(shí)，就需要行手術(shù)治療----施行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。說(shuō)是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，實(shí)際是一種膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，剔除軟骨，用人工件替代，好像裝修的貼磁瓦工程一樣。是一種非常成熟的手術(shù)，已經(jīng)有許多老年朋友受益于它而不再受病痛折磨。

叢海波教授參加工作以來(lái)，一直奮戰(zhàn)在臨床第一線，在醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理工作中取得突出成績(jī)。年手術(shù)量達(dá)800余例，不斷學(xué)習(xí)，勇于創(chuàng)新，精于對(duì)四肢（指）離斷再植、大面積皮膚缺損及大段骨缺損的修復(fù)與重建、周圍神經(jīng)血管損傷及疾病的治療。完成世界第 17例十指完全離斷再植手術(shù)，并成為世界第一例功能完全恢復(fù)的病例。 臨床介紹如下： 患者, 男, 23 歲。因剪板機(jī)剪傷雙手十指, 致完全離斷5h 入院。檢查: 右手拇指自指間關(guān)節(jié)、示、中、環(huán)指自掌指關(guān)節(jié),小指自近節(jié)指骨近端完全離斷, 左手拇指自甲弧緣, 示、中、環(huán)、小指自近節(jié)指骨近端完全離斷。 積極手術(shù)治療，術(shù)中共吻合動(dòng)脈16 條、靜脈18 條, 神經(jīng)17 條,手術(shù)歷時(shí)9h20min。 術(shù)后康復(fù) 第一階段: 心理治療, 針對(duì)患者雙手十指離斷后的恐懼、擔(dān)憂、悲觀等心理進(jìn)行治療。向患者講明現(xiàn)在十指已完全再植,將來(lái)功能恢復(fù)正常不會(huì)有問(wèn)題, 并向患者觀看以前斷指再植成功及功能恢復(fù)良好的照片, 使患者增強(qiáng)可完全恢復(fù)功能的信心。在病程的不同時(shí)期, 與患者共同制定康復(fù)計(jì)劃, 及須達(dá)到的目的, 讓患者清楚地了解每一步要達(dá)到的目的, 并能感覺到自己手指功能的恢復(fù)情況。 第二階段: 理療, 術(shù)后2-4 周時(shí)停烤燈, 然后采用DZ 型電子治療儀治療。此治療儀有消腫、消炎、鎮(zhèn)痛作用。功率100W, 生物輸出30K , 波型為音頻脈沖波, 磁場(chǎng)強(qiáng)度0. 2T 。每日1 次, 每次30min, 1W 為1 療程, 療程間隔2d。 第三階段: 藥物薰洗, 術(shù)后4 周時(shí)撥出固定鋼針, 采用中藥洗劑, 熏洗, 同時(shí)結(jié)合手法主、被動(dòng)功能鍛煉。中藥燙洗雙手,每日2 次, 每次1h。燙洗時(shí)要求:
按揉再植傷口部以軟化瘢痕, 松解粘連。
自遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié), 每個(gè)關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)地進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉。鍛煉結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行30min 的DZ 電子治療儀治療以消腫、鎮(zhèn)痛。術(shù)后1 個(gè)月, 再植指運(yùn)動(dòng)功能及感覺無(wú)明顯恢復(fù)。 術(shù)后3個(gè)月, X 線片示指骨骨性連接, 各指關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度可達(dá)60度-90度, 再植指痛、溫覺恢復(fù)至離斷平面5-6cm 處, 生活基本能自理。 術(shù)后6 個(gè)月, 感覺和關(guān)節(jié)活動(dòng)均較前明顯恢復(fù), 指端的感覺恢復(fù)至S3- S4, 兩點(diǎn)辨別覺大于10mm, 可用雙手干活, 參加簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)。 術(shù)后1 年, 綜合評(píng)定雙手功能, 結(jié)果: 雙手關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度( A T M ) , 雙拇指總的自主活動(dòng)度分別為160度( 左) 180度( 右) , 雙拇指對(duì)指功能完成良好, 其他各指總的自主活動(dòng)度為: 200度- 260度, 手的握力為28kg, 手指的捏力為7kg , 指尖至掌心的距離為0。
各指感覺恢復(fù)正常, 兩點(diǎn)辨別覺為4 -8mm。
各指皮膚色澤、溫度正常, 不需特殊保護(hù)。
雙手指外觀良好, 形態(tài)正常無(wú)萎縮, 手指無(wú)旋轉(zhuǎn), 無(wú)短縮, 畸形等。
雙手日常生活活動(dòng)( A DL) , 十項(xiàng)檢查日常生活活動(dòng)均能很好完成, 已恢復(fù)原來(lái)工作。
綜合評(píng)定等級(jí)分值, 各指總分為90-98 分, 屬優(yōu), 遠(yuǎn)期效果理想。