溫州市中心醫(yī)院

潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染（簡(jiǎn)稱潛伏性結(jié)核感染）定義為細(xì)菌活性持續(xù)存在，受到免疫控制，且沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)核病臨床證據(jù)的狀態(tài)。目前尚不能直接診斷潛伏性結(jié)核感染，主要依靠體內(nèi)外對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原刺激的反應(yīng)（PPD 試驗(yàn)和 IGRA 試驗(yàn)）來(lái)診斷。 研究發(fā)現(xiàn)，潛伏性結(jié)核感染者在其一生中發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為 5%-15%（免疫缺陷患者可能更高），因此潛伏性結(jié)核感染是社區(qū)活動(dòng)性結(jié)核病的「溫床」。本文主要回顧了潛伏性結(jié)核感染的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)和診療，并展望未來(lái)的研究方向。 發(fā)病機(jī)制 在吸入結(jié)核分支桿菌之后，產(chǎn)生了包括肺泡巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞參與的天然免疫反應(yīng)，部分患者清除了病原體，但部分患者則發(fā)生了感染。結(jié)核分枝桿菌在巨噬細(xì)胞和區(qū)域淋巴結(jié)中復(fù)制，導(dǎo)致淋巴和血液播散，可以累及多個(gè)臟器，最終可發(fā)展為肺外結(jié)核。 巨噬細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)吞噬和肉芽腫組織細(xì)胞外包裹可限制結(jié)核分枝桿菌的復(fù)制，控制組織的破壞，從而實(shí)現(xiàn)病原體和宿主之間的動(dòng)態(tài)平衡。經(jīng)典的二元論觀念認(rèn)為僅存在活動(dòng)性結(jié)核病和潛伏性結(jié)核感染兩種狀態(tài)，但該觀點(diǎn)因?yàn)檫^(guò)于簡(jiǎn)化而受到質(zhì)疑。 根據(jù)不同的免疫反應(yīng)以及對(duì)應(yīng)的細(xì)菌活性狀態(tài)，人們提出結(jié)核分枝桿菌感染存在一個(gè)譜系（spectrum），這個(gè)概念包含了各種宿主-微生物的相互作用，當(dāng)以宿主反應(yīng)為主時(shí)表現(xiàn)為臨床潛伏感染，當(dāng)細(xì)菌復(fù)制超過(guò)了一定閾值則引起活動(dòng)性結(jié)核病。 目前的證據(jù)認(rèn)為，宿主的炎癥反應(yīng)，特別是白介素-1β會(huì)促進(jìn)結(jié)核分枝桿菌的復(fù)制，這提示與結(jié)核病類似，免疫反應(yīng)在潛伏性結(jié)核感染中可能是把雙刃劍。另外，細(xì)胞外結(jié)核分枝桿菌可能在生物膜中保持活性，抵御宿主的免疫反應(yīng)，持留（persistent）這個(gè)概念不同于潛伏，可用于解釋該復(fù)雜現(xiàn)象。 動(dòng)物模型，如小鼠、豚鼠、兔、猴子和斑馬魚(yú)被用于潛伏性結(jié)核感染的發(fā)病機(jī)制和治療的研究。然而，所有動(dòng)物模型的不足之處在于其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療與人體感染和疾病過(guò)程不完全一致。 因此，每個(gè)模型只能用于闡釋人體感染的某一方面，例如小鼠可以用于重現(xiàn)人體的治療過(guò)程，而兔子模型與人體的組織病理學(xué)特征相似。但是目前尚無(wú)模型能夠同時(shí)模擬人體結(jié)核分枝桿菌感染譜系、結(jié)核病和治療過(guò)程。 流行病學(xué)情況和高危人群 10 余年前的模型估計(jì)全球約有 1/3 的人口存在潛伏性結(jié)核感，實(shí)際上現(xiàn)有的方法尚不足以評(píng)估全球潛伏性結(jié)核感染。 目前，結(jié)核病的全球發(fā)病率從南非的 4.2%，越南的 1.7% 到美國(guó)的0.03%，不盡相同。隨著過(guò)去 15 年內(nèi)全世界結(jié)核病治療的廣泛開(kāi)展和生化條件的普遍提高，結(jié)核分枝桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)可能在很多地區(qū)都有所下降，因此目前全球潛伏性結(jié)核感染的負(fù)擔(dān)尚不確定，需要重新評(píng)估。 未治療的呼吸道結(jié)核分枝桿菌感染是活動(dòng)性結(jié)核病的重要傳染源，將近 1/3 的家庭接觸者被感染。家庭接觸者感染的危險(xiǎn)因素包括：所接觸的患者病情嚴(yán)重、接觸時(shí)間長(zhǎng)、與患者近距離接觸時(shí)通風(fēng)條件差和紫外線照射不足。潛伏性結(jié)核感染的再活動(dòng)也是新病例的重要來(lái)源，特別是在結(jié)核病低發(fā)國(guó)家。 潛伏性結(jié)核感染是否進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病與細(xì)菌、宿主和環(huán)境因素均相關(guān)。據(jù)推測(cè)，不同結(jié)核分支桿菌菌株的致病能力存在差異，但該推論缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)的支持。根據(jù)所接觸患者的疾病嚴(yán)重程度及接觸的密切程度推斷初始感染的菌量，與發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。 嬰兒和小年齡兒童的潛伏性結(jié)核感染的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于較大的兒童，對(duì)于大于 5 歲的兒童來(lái)說(shuō)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與年齡幾乎無(wú)相關(guān)性。HIV 感染者，使用 TNF-α 抑制劑，糖皮質(zhì)激素，器官移植和骨髓移植的潛伏性結(jié)核感染者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。終末期腎臟病的潛伏感染患者風(fēng)險(xiǎn)升高。 矽肺病患者和矽塵暴露者進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)同樣升高，如南非合并矽肺病的 HIV 患者是結(jié)核病暴發(fā)性流行的人群。其他需要進(jìn)行潛伏性結(jié)核感染干預(yù)的高危人群包括：監(jiān)禁者、藥物濫用者、流浪者、近期來(lái)自結(jié)核病高流行國(guó)家的移民、老年人、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生、糖尿病患者和 TST 近期陽(yáng)轉(zhuǎn)的患者。 表 1. 不同高危人群的活動(dòng)性結(jié)核病機(jī)潛伏性結(jié)核感染的發(fā)病率 診斷 目前，尚無(wú)診斷潛伏性結(jié)核感染的完美的方法。TST 和 IGRA 通過(guò)檢測(cè)記憶性T細(xì)胞的反應(yīng)間接地測(cè)量結(jié)核分枝桿菌感染，提示宿主存在結(jié)核分枝桿菌抗原致敏性。這些檢測(cè)方法通常被認(rèn)為是可接受的，但是并不完美。 TST 試驗(yàn)廣泛使用且價(jià)格便宜，但在接種卡介苗的地區(qū)特異性差，且容易與環(huán)境中非結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生交叉反應(yīng)，在免疫缺陷患者中敏感性較差。另外需要患者 2-5 天內(nèi)返回讀取結(jié)果。此外，由于市場(chǎng)因素，目前全世界結(jié)核分枝桿菌素普遍短缺。 IGRA（包括 T-SPOT.TB 和 QuantiFERON-TB Gold In-Tube）在體外測(cè)量T細(xì)胞或者外周血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的免疫反應(yīng)，因此特異性高于 TST。近期多次檢測(cè)美國(guó)醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)，IGRA 假性陽(yáng)轉(zhuǎn)（從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性）和假性陰轉(zhuǎn)（從陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性）高于 TST。另外，IGRA 比 TST 更貴，需要更多的實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行操作。 TST 和 IGRA 在識(shí)別發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病高危患者方面的能力較差，兩種試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果都不能可靠地預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)病，強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果也并不意味著風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng) meta 分析中，IGRA 陽(yáng)性患者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的合并預(yù)測(cè)值為 2.7%，TST 陽(yáng)性患者中為 1.5%。 在一項(xiàng)僅包含長(zhǎng)期 IGRA 隨訪研究（中位隨訪時(shí)間為 4 年）的 meta 分析中，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性 IGRA 與之后發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病僅存在中等程度的聯(lián)系，合并IRR為 2.10。 在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)為期 2 年的活動(dòng)性結(jié)核病患者接觸者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，小于 35 歲的成年接觸者 IGRA 陽(yáng)性與隨后發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)。因卡介苗的作用和再感染的存在，TST 與 IGRA 的表現(xiàn)受到研究所在國(guó)家結(jié)核病流行情況的影響。 CT 作為胸部X線檢查的重要補(bǔ)充，可鑒別潛伏性結(jié)核感染和活動(dòng)性結(jié)核病。盡管目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的診斷潛伏性結(jié)核感染的免疫標(biāo)志物，但越來(lái)越多相關(guān)趨化因子、腫瘤壞死因子、白介素、生長(zhǎng)因子和可溶性受體正在不斷的被發(fā)現(xiàn)，可能有助于提高診斷能力。 治療 潛伏性結(jié)核感染的治療目標(biāo)是防止患者進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病。異煙肼口服 6-12 個(gè)月是重要的治療方案，有效性從 60%-90% 不等。 將美國(guó)上世紀(jì) 50-60 年代的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分析和建立模型，認(rèn)為 9 個(gè)月的療程最為合適。但是一項(xiàng)包含11項(xiàng)研究，涉及73375例非HIV感染者的 meta 分析提示，與安慰劑組相比，治療 6 個(gè)月與 12 個(gè)月的患者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。 在接受抗病毒治療的 HIV 患者中，異煙肼預(yù)防與活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)生率降低相關(guān)。WHO 推薦：在結(jié)核病高流行地區(qū)，HIV 感染者至少接受 36 個(gè)月異煙肼單藥治療，以代替終身治療。 其他有效的預(yù)防治療方案包括利福平單藥治療 3-4 個(gè)月，異煙肼聯(lián)合利福平治療 3 個(gè)月，或異煙肼（900 mg）聯(lián)合利福噴?。?00 mg）每周一次，治療 12 周。早期發(fā)現(xiàn)利福平聯(lián)合吡嗪酰胺預(yù)防治療方案在HIV感染者中有效，但發(fā)現(xiàn)可能在非 HIV 感染者中引起嚴(yán)重的肝損傷，因此不再推薦使用。 在一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn)，利福平單藥治療 4 個(gè)月的不良反應(yīng)少于異煙肼單藥治療 9 個(gè)月的患者。另外，包含利福平的方案可考慮用于異煙肼耐藥結(jié)核病患者的接觸者。 研究發(fā)現(xiàn)，每周 1 次直接督導(dǎo)下服藥的利福噴丁+異煙肼聯(lián)合治療 12 周方案效果與每天 1 次自服異煙肼 9 個(gè)月方案效果接近，但服藥的完成率更高（82.1% vs 69.0%）、肝毒性更?。?.4% vs 2.7%），雖因不良反應(yīng)永久中斷服藥的比例高于后者（4.9% vs. 3.7%）。 在兒童中的研究有類似的結(jié)論，但是肝毒性兩組均無(wú)報(bào)道。在 HIV 感染者中該方案與異煙肼單藥治療效果相當(dāng)。近期研究發(fā)現(xiàn)利福噴丁±異煙肼與抗病毒藥物依法韋侖共服，并不會(huì)降低后者的抗病毒效果。 固定劑量制劑利福噴?。?00 mg）+異煙肼（300 mg）的片劑有望盡快進(jìn)入市場(chǎng)，簡(jiǎn)化治療。如果利福噴丁價(jià)格進(jìn)一步下降，且不需要在 DOTS 下進(jìn)行，將進(jìn)一步降低成本。目前 3 個(gè)月的利福噴丁+異煙肼方案并不推薦用于 2 歲以下的兒童、正在接受抗病毒治療的 HIV 感染患者和孕婦。 在接觸耐多藥結(jié)核病患者的接觸者中，尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)這些方案有效。 表2.潛伏性結(jié)核感染預(yù)防治療常用方案的療效和不良反應(yīng) 臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè) 潛伏性結(jié)核感染的臨床干預(yù)從 TST 和/或 IGRA 檢測(cè)以及胸部影像學(xué)檢測(cè)排除活動(dòng)性結(jié)核病之后開(kāi)始。接受預(yù)防治療的患者需要評(píng)估可能的藥物毒性，積極尋找可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的癥狀和體征，如黃疸、腹痛、嚴(yán)重嘔吐或者發(fā)熱。 肝毒性和肝炎是抗結(jié)核藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。但目前對(duì)于是否進(jìn)行基線檢測(cè)和合理的肝功能檢測(cè)頻率仍無(wú)定論。監(jiān)測(cè)的頻率取決于臨床適應(yīng)癥和患者的個(gè)人史，及衛(wèi)生資源?；€檢測(cè)對(duì)后期臨床評(píng)估更有利，接受抗 HIV 病毒治療的患者、懷孕和產(chǎn)后婦女、酗酒者以及長(zhǎng)期接受有肝毒性藥物的患者優(yōu)先考慮常規(guī)的肝酶監(jiān)測(cè)。 需要鼓勵(lì)患者接受和完成預(yù)防治療的全程。在加拿大的一項(xiàng)研究中，建議進(jìn)行預(yù)防治療的患者中，有 17% 的患者拒絕治療。治療完成率從 19%-96% 不等，未完成治療的原因需要全面評(píng)估?？筛鶕?jù)患者的不同需求，用不同的鼓勵(lì)方式去提高治療的接受度和完成率。 指南 不同危險(xiǎn)人群的潛在結(jié)核病流行情況、當(dāng)?shù)乜捎觅Y源以及預(yù)防治療的成本-效益這幾個(gè)方面的因素可用來(lái)指導(dǎo)潛伏性結(jié)核感染的治療。例如，在資源有限且結(jié)核病發(fā)病率較高的國(guó)家，優(yōu)先考慮最可能發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的人群（如HIV感染者，接觸結(jié)核病患者的5歲以下兒童）。 臨床醫(yī)生需要參考國(guó)際和國(guó)家指南，但是結(jié)核病低發(fā)國(guó)家的指南在高危人群、篩查方法和治療方案的選擇上各不相同。簡(jiǎn)單的、有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床流程將會(huì)非常實(shí)用，大型的干預(yù)項(xiàng)目需要有記錄和報(bào)告系統(tǒng)，這對(duì)監(jiān)測(cè)治療中和治療后監(jiān)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核的發(fā)生和評(píng)價(jià)項(xiàng)目的有效性非常有用。 未來(lái)的研究方向 更好地理解潛伏性結(jié)核感染的發(fā)病機(jī)制是重要的研究?jī)?nèi)容，對(duì)于生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和診斷試驗(yàn)的診斷及預(yù)測(cè)能力的提高有重要作用。可靠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ涂梢约涌焐飿?biāo)志物、新的治療方案和治療性疫苗的研究。 療程更短、不良反應(yīng)更少的新藥和新方案將便于預(yù)防治療的大規(guī)模開(kāi)展。糖尿病患者、酗酒者、吸煙者和耐多藥結(jié)核病患者接觸者接受預(yù)防治療的利弊需要進(jìn)一步研究。新的結(jié)核病診斷試驗(yàn)、預(yù)防治療方案和疫苗發(fā)展將會(huì)產(chǎn)生巨大的公共衛(wèi)生利益。 潛伏性結(jié)核感染的診斷和治療對(duì)于結(jié)核病的控制非常重要。模型顯示，如果每年 8% 的潛伏性結(jié)核感染的患者能夠得到永久保護(hù)，則至 2050 年全球結(jié)核病發(fā)病率將會(huì)減少至 2013 年的1/14。 對(duì)潛伏性結(jié)核感染的發(fā)病機(jī)制理解不完全，缺少理想的診斷試驗(yàn)和治療方案，這些問(wèn)題需要更多的努力和多學(xué)科的合作來(lái)解決。同時(shí)，需要對(duì)潛伏性結(jié)核感染的全球負(fù)擔(dān)重新進(jìn)行評(píng)估，讓臨床醫(yī)生和公眾更好地理解潛伏性結(jié)核感染問(wèn)題的嚴(yán)重程度。 《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》。

肺結(jié)核有住院指征的需住院治療，無(wú)住院指征的需家庭治療。住院并非是永久住院，住一個(gè)療程或病情好轉(zhuǎn)，還要出院進(jìn)行家庭治療。患了結(jié)核病大部分時(shí)間是在家里治療和休息，所以家庭治療非常重要。 1.肺結(jié)核病人的家庭治療：在家庭治療中，要按照醫(yī)生制定的治療方案，堅(jiān)持治療不斷，定期復(fù)查，一般都能取得良好的結(jié)果。在這個(gè)問(wèn)題上，首先要有戰(zhàn)勝疾病的信息，精神要樂(lè)觀，其次是妥善安排好工作、學(xué)習(xí)與生活。 生活要有規(guī)律，要訂出切合自己實(shí)際的制度來(lái)要求自己，固定好服藥和打針的時(shí)間，要準(zhǔn)時(shí)、無(wú)誤，尤其不可間斷。起床、午休、晚上睡覺(jué)時(shí)間都應(yīng)定時(shí)。輕癥病人，可做一些力所能及的活動(dòng)或勞動(dòng)，但不可過(guò)度。 飲食方面，干稀結(jié)合，主、副搭配，要進(jìn)富有熱量、脂肪、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽的飲食，要多吃一些新鮮蔬菜。 在居住條件方面，一般不要太擁擠，有條件可單住一間，避免傳染。 家庭治療的療效考核主要以痰菌消失、空洞閉合和停藥后的復(fù)發(fā)率來(lái)考查。在臨床實(shí)踐中可以看出，輕癥的結(jié)核病人住院治療和家庭治療的療效相等。家庭治療費(fèi)用低，適用于經(jīng)濟(jì)較緊張的病人，這是結(jié)核病人治療的方向。 2.肺結(jié)核病人的休息治療：休息是治療肺結(jié)核的方法之一。在抗結(jié)核藥物問(wèn)世以前，不少肺結(jié)核病人就是得到充分的休息而使結(jié)核病治愈的。 休息可以減少體力消耗，血液循環(huán)變慢，呼吸和緩，減少肺臟的活動(dòng)，有利于延長(zhǎng)藥物在病變部位存留的時(shí)間，以利于病灶組織的修復(fù)，促使疾病的治愈。 休息包括體力休息和精神休息，二者缺一不可。任何一方不能很好的休息，都可延誤疾病的治愈。休息的程度要依病情而定，當(dāng)疾病處于急性進(jìn)展階段，結(jié)核中毒癥狀明顯，甚至合并咯血等，此時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息至病情好轉(zhuǎn)；病情輕、癥狀少的病人，也應(yīng)注意休息，每天不得少于10小時(shí)睡眠，生活要有規(guī)律，否則易引起病情復(fù)發(fā)。 有的病人精神負(fù)擔(dān)重，得了結(jié)核病思想壓力很大，睡不著覺(jué)，吃不下飯，使精神得不到休息。實(shí)際上這種壓力是不必要的。只要規(guī)律用藥，按期復(fù)查，絕大部分是能夠康復(fù)的。 至于每個(gè)病人需要多大程度的休息，要因人而異，依病情而定?？偟脑瓌t是要規(guī)律休息，適量活動(dòng)，活動(dòng)不可過(guò)度。另一點(diǎn)是精神要休息，放下對(duì)疾病、對(duì)工作、對(duì)生活的各種精神負(fù)擔(dān)，用樂(lè)觀主義的態(tài)度去對(duì)待自己的疾病。 總之，肺結(jié)核病只要治療合理，休息得當(dāng)，是一定能夠治好的。 3.肺結(jié)核病人的營(yíng)養(yǎng)治療：古語(yǔ)說(shuō)：“三分吃藥七分養(yǎng)”，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)是非常重要的。肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，必須注意營(yíng)養(yǎng)，除維持正常生活需要外，還要彌補(bǔ)因疾病所致的消耗和修復(fù)破壞組織的需要。 人體需要的營(yíng)養(yǎng)成分包括：蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素和礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)有兩種：一種是動(dòng)物蛋白，如各種瘦肉、魚(yú)蝦和蛋類等；另一種為植物蛋白，主要來(lái)自豆類和花生等。糖類主要來(lái)源是五谷和薯類。脂肪來(lái)自動(dòng)物油和植物油。維生素來(lái)源于各種蔬菜、水果、糧食、蛋類、瘦肉和動(dòng)物肝臟。礦物質(zhì)來(lái)源于牛奶、蛋類、蔬菜、豆類、魚(yú)蝦和瘦肉等。 蛋白質(zhì)能提高人體對(duì)付疾病的抵抗力，有增殖、修復(fù)細(xì)胞的作用。脂肪供給人體活動(dòng)的能力和維持體溫。維生素有調(diào)節(jié)人體代謝的作用。礦物質(zhì)是人體不可缺少的物質(zhì)。 以上各種營(yíng)養(yǎng)成分，均是結(jié)核病人所需要的。究竟吃多少為好，這沒(méi)有具體規(guī)定，視每個(gè)人的情況而異。一般來(lái)說(shuō)，主食、肉、蛋、菜類、湯，都要搭配好，有糧油菜有湯，吃飽吃足，不要偏食。 結(jié)核病人的飲食沒(méi)有可禁忌的，但對(duì)一些有刺激性的食物（比如太辣太咸的菜)不可吃的太多，以免引起咳嗽加重，對(duì)病不利。結(jié)核病人應(yīng)禁忌煙酒，因酒能加重藥物對(duì)肝臟的損傷，酒能擴(kuò)張血管，結(jié)核病人飲酒后又引起咯血的可能；煙內(nèi)含有大量的尼古丁，降低人體抵抗力，刺激氣管支氣管不利于病灶的回復(fù)。

一、定義及發(fā)病機(jī)制 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。在我國(guó)，咯血的主要原因，首推肺結(jié)核。引起咯血的肺結(jié)核病變，常見(jiàn)的是浸潤(rùn)滲出、各種類型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺結(jié)核鮮少有咯血發(fā)生。其出血機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，表現(xiàn)為痰中帶血絲、血點(diǎn)或小血塊；如病變侵蝕小血管使其破裂，則引起中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則引起大量咯血，甚至危及生命。支氣管結(jié)核引起咯血的機(jī)制主要是炎癥損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常為痰中帶血或小量咯血。 二、臨床表現(xiàn) 1.年齡：肺結(jié)核咯血多見(jiàn)于青壯年，但也常見(jiàn)于肺結(jié)核繼發(fā)毀損肺及/或支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核的中老年人。 2.咯血量 每日咯血量在100mL以內(nèi)為小量，100～500mL為中等量，500mL以上（或一次咯血300～500mL）為大量（有人認(rèn)為一次咯血>100mL即為大咯血）。 3.顏色和性狀：開(kāi)始多咯出鮮紅色血，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)為粘稠暗紅色血痰。 三、治療 咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。 (一)一般療法 1.鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療 少量咯血，如痰中帶血者，一般無(wú)需特殊處理，適當(dāng)減少活動(dòng)量，對(duì)癥治療即可；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量咯血?jiǎng)t應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液溢入健側(cè)肺，若不能明確出血部位，則暫取平臥位。對(duì)精神緊張，恐懼不安者，應(yīng)解除不必要的顧慮，必要時(shí)可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定10mg或苯巴比妥納0.1～0.2g肌注，或口服安定、魯米那、奮乃靜等?？人詣×业拇罂┭撸蛇m當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服奧勃舒、復(fù)方甘草片、泰樂(lè)其等。禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。 2.加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察 大、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。患側(cè)平臥位或患側(cè)半臥位，進(jìn)行有效的精神安慰，避免精神緊張。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)，并禁止屏氣、咽血等動(dòng)作，以免導(dǎo)致窒息。囑溫涼飲食，為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準(zhǔn)備。 (二)止血藥的應(yīng)用 1.安絡(luò)血：能降低毛細(xì)血管滲透性，縮短出血時(shí)間。用法為肌注每次10mg，每日2次?？诜看?.5～10mg，每日3次。癲癇及精神病患者忌用。 2.止血敏：能促使血小板循環(huán)量增加，增強(qiáng)血小板功能及血小板粘附性，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，縮短凝血時(shí)間。用法為每次0.25～0.75g，肌注或靜注，每日2～3次。靜脈快時(shí)可發(fā)生休克，須密切觀察。 3.巴曲亭：本藥 11.巴曲酶（巴曲亭、立止血） 是從巴西蝮蛇毒液中分離得到的一種酶性、廣譜止血?jiǎng)?，?duì)血管無(wú)收縮作用，可直接作用于內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，發(fā)揮類凝血激酶作用，且可促使血小板循環(huán)量增加，增加出血部位血小板的粘附力和凝聚力，同時(shí)還具有減少毛細(xì)血管通透性與防止血液滲透的作用，可同時(shí)起到促進(jìn)凝血和止血作用，達(dá)到局部止血的目的。在咯血時(shí)可給予靜推1—2KU，同時(shí)肌注1KU，隔24小時(shí)再次肌注1KU，至出血停止，3天為一療程，必要時(shí)可配合霧化吸人治療止血。 4.氨已酸（6－氨基已酸）：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，大而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。用法為每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100mL稀釋，15～30分鐘內(nèi)滴完，然后以1g/h維持12～24h或更長(zhǎng)。 5.維生素K：能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血凝。用法為維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。 6.垂體后葉素：本藥為腦垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素，加壓素有強(qiáng)烈的血管收縮作用，可使肺小動(dòng)脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血，是治療大咯血最有效的常用藥。 (1)靜脈給藥：突然大量咯血時(shí)可取該藥5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40mL稀釋后緩慢靜脈注射，5～20分鐘注完，作用可維持10小時(shí)左右，必要時(shí)隔6h以上重復(fù)注射。每次極量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可將該藥10u溶于生理鹽水或5%葡萄糖100～500mL內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，維持3～5日。 (2)肌內(nèi)注射：每次5～10u。用藥后可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過(guò)敏等不良反應(yīng)，對(duì)高血壓、冠心病、肺原性心臟病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜從小劑量開(kāi)始，并應(yīng)在密切觀察下進(jìn)行。 7.普魯卡因：用于大量咯血不能使用垂體后葉素者。用法為：0.5%普魯卡因10mL（50mg），用25%葡萄糖液40mL稀釋后緩慢靜脈注射，1～2次/d。或取該藥150～300mg溶于5%葡萄糖液500mL，靜脈點(diǎn)滴。用藥需注意：①用藥前必須先作皮試；②用藥量不能過(guò)高，注入速度不宜過(guò)快，否則可引起顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥，對(duì)出現(xiàn)驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救；③有該藥過(guò)敏史者禁用。 8.酚妥拉明：為α腎上腺素能阻滯劑，有直接擴(kuò)張血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺動(dòng)靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水500mL，靜脈滴注，滴速每分鐘5～8mL，每日一次，連用5～7天，亦有報(bào)道對(duì)大咯血者治療有效。 9.云南白藥：每次0.3～0.5g，每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。 10.腎上腺皮質(zhì)激素：具有增加血管張力、降低毛細(xì)血管通透性、非特異性抗炎和抗過(guò)敏作用，且能抑制肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，使肝素水平降低、凝血時(shí)間縮短而達(dá)到止血目的。氫化可的松100～300mg/日靜滴。有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。肺結(jié)核病人應(yīng)在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上應(yīng)用。 (三)選擇性支氣管動(dòng)脈造影及介入栓塞治療 對(duì)藥物治療無(wú)效，又不宜行手術(shù)治療的大咯血者，是一個(gè)有效治療的途徑。部分病例可使大咯血長(zhǎng)期緩解或使咯血減輕和暫時(shí)控制。可出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓損傷的并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并需要熟練的技術(shù)。 (四)支氣管鏡止血 用支氣管鏡插入出血側(cè)支氣管，將血液吸出，注入血管收縮劑、止血藥或作氣囊填塞，控制出血，或?qū)τ蟹稳~切除術(shù)適應(yīng)癥者作術(shù)前準(zhǔn)備。見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。 (五)原發(fā)病的治療 根據(jù)咯血的不同原因，采取不同的治療方法。如二尖瓣狹窄、急性左心衰竭所致咯血，應(yīng)按急性左心衰竭處理；全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血；肺結(jié)核、肺炎等引起的咯血，針對(duì)不同病因，選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽? (六)大咯血的緊急處理 1.保證氣道開(kāi)放 取輕度側(cè)頭仰臥位或患側(cè)臥位；緊急氣管內(nèi)插管直達(dá)主支氣管（如出血在右側(cè)，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回氣管內(nèi)管到隆突上2cm；如右側(cè)主支氣管無(wú)出血，然后行補(bǔ)助通氣），經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡補(bǔ)助通氣。 2.安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)、分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間和不完全促凝血激酶時(shí)間測(cè)定；X光胸片檢查。 3.通知血庫(kù)：查血型及配血；在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。 4.適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6小時(shí)一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。 5.及時(shí)通知內(nèi)、外科有關(guān)人員，如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術(shù)室工作人員等。 (七)緊急外科手術(shù)治療 國(guó)外報(bào)道，大咯血內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)23.2%～64.5%，手術(shù)近期死亡率4.9%，認(rèn)為對(duì)有適應(yīng)癥的病例，宜盡早選用手術(shù)治療。 手術(shù)治療的適應(yīng)癥為：①咯血量大，如24h內(nèi)超過(guò)600mL，或咯血過(guò)猛，如16小時(shí)內(nèi)達(dá)600mL，內(nèi)科治療無(wú)止血趨向者；②反復(fù)大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；③一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺化膿癥，對(duì)側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；④全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；⑤出血部位明確者。