鹽城市第一人民醫(yī)院

治療前 該患者膝關(guān)節(jié)平臺(tái)骨折手術(shù)患者，術(shù)后15天傷口破潰，鋼板外露轉(zhuǎn)我院治療 治療中 予清創(chuàng)，抗生素骨水泥植入，vsd負(fù)壓引流 治療后 治療后即刻 清創(chuàng)一周后予腓腸肌內(nèi)側(cè)肌辯覆蓋創(chuàng)面，肌辯上植皮，術(shù)后一周植皮成活，觀察3天后傷口無(wú)紅腫無(wú)滲液，順利出院

很多膀胱癌患者都有這樣的經(jīng)歷：血尿，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)是膀胱腫瘤，萬(wàn)幸的是早期腫瘤，不需要切除膀胱，可以做微創(chuàng)手術(shù)。做了經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，但是后續(xù)需要一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的膀胱灌注治療，還要定期檢查膀胱鏡，又花錢又遭罪。對(duì)于這樣的情況，我們醫(yī)生見(jiàn)到的更多，這是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）治療的基本方案。膀胱癌在惡性腫瘤中算比較溫和的一種，非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（NMIBC）致死率不高，但是復(fù)發(fā)率非常高，術(shù)后灌注治療就是為了抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。這篇文章就非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（NMIBC）經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切（TURbt）術(shù)后的灌注藥物和大家討論一下。非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（NMIBC）的手術(shù)治療不需要切掉整個(gè)膀胱，只需要經(jīng)尿道切除腫瘤即可，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，屬于碎片化切除，術(shù)中碎片化的切除方式增加了腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，近幾年使用激光整塊切除(ERBT)，一定程度上減少了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際上即使把肉眼可見(jiàn)的腫瘤全部切至肌層，仍有肉眼不可見(jiàn)的腫瘤定植。有統(tǒng)計(jì)研究表明，首次進(jìn)尿道膀胱腫瘤切除的腫瘤殘留率高達(dá)30%以上，因此有人建議在首次手術(shù)之后2~6周做第二次電切。但是不管做不做第二次電切，術(shù)后3個(gè)月一定是要進(jìn)行膀胱鏡檢查的，并且術(shù)后一定是需要藥物灌注治療的。術(shù)后灌藥的目的就是防止腫瘤復(fù)發(fā)！按照灌注藥物的性質(zhì)，總體可以分為化療類灌注藥物和免疫類灌注藥物。這些藥物的每次灌注在膀胱內(nèi)停留時(shí)間以具體說(shuō)明書為準(zhǔn)，都在半小時(shí)至2小時(shí)之間。一、灌注化療吡柔比星：每次灌藥30~50毫克，以5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；表柔比星：每次灌藥50~80毫克，以生理鹽水或者5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；吉西他濱：每次灌藥1000~2000毫克，以10%生理鹽水為溶劑，稀釋成20~40mg/ml的濃度灌注；作用機(jī)制：化療藥物，多為細(xì)胞毒藥物，根據(jù)類型不同，作用于細(xì)胞DNA，mRNA等，抑制細(xì)胞復(fù)制或轉(zhuǎn)錄。但細(xì)胞毒藥物可以理解為無(wú)差別殺傷，對(duì)膀胱內(nèi)的正常細(xì)胞也具有殺傷效果，因此會(huì)產(chǎn)生化療性出血性膀胱炎，患者會(huì)有血尿，尿頻尿急等并發(fā)癥。二、免疫藥物卡介苗：每次灌藥81~150毫克，以50ml生理鹽水稀釋進(jìn)行灌注；N-CWS(紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架)：每次灌藥800ug，以50ml生理鹽水稀釋進(jìn)行灌注；作用機(jī)制：膀胱惡性腫瘤細(xì)胞具有免疫逃逸性質(zhì)，即身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別膀胱腫瘤并形成有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。免疫藥物則是將各種細(xì)菌進(jìn)行滅活（卡介苗）或者取其具有免疫原性的一部分（紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架），將其灌注到膀胱后，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別這些細(xì)菌成分，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)被灌注藥物激活后將會(huì)有效的滅殺腫瘤細(xì)胞。（人體的免疫系統(tǒng)就像非常強(qiáng)大的警察局，腫瘤細(xì)胞就像會(huì)隱身的強(qiáng)盜，免疫藥物就是我們故意放進(jìn)去的光天化日出現(xiàn)的小偷，讓免疫系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)來(lái)，開(kāi)啟大搜捕，腫瘤細(xì)胞也就無(wú)處躲藏了）選擇藥物首先根據(jù)膀胱癌的病理情況，手術(shù)之后一定會(huì)有一個(gè)病理診斷，根據(jù)病理診斷和腫瘤的數(shù)量及直徑對(duì)腫瘤進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)級(jí)，分為低危、中危、高危和最高危四個(gè)檔。低危組：化療藥物，即刻單次灌注即可中危組：化療藥物，即刻單次灌注+誘導(dǎo)灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月）；若化療藥物不耐受，或效果不佳，可結(jié)合實(shí)際使用免疫類藥物灌注高危與最高危組：免疫類藥物，即刻單次灌注+誘導(dǎo)灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月，1年后每2月1次，維持1年）；免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注，目前為B級(jí)推薦，1a-1b類證據(jù)表明與單用免疫類藥物有相似效果，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)際情況選擇。其次，藥物的選擇需根據(jù)患者的耐受情況，經(jīng)濟(jì)情況來(lái)選擇。如化療藥物刺激性較強(qiáng)，部分患者不耐受，出現(xiàn)出血性膀胱炎，就可以考慮改用免疫類藥物；卡介苗的類膀胱結(jié)核樣反應(yīng)很強(qiáng)，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻尿急，也會(huì)導(dǎo)致不耐受從而停藥，可以考慮選擇其他種類的免疫藥物，如N-CWS(紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架；由于免疫類藥物如卡介苗(1800元/支)，紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架（1300元/支）價(jià)格較高，高?；颊吣壳耙部梢愿鶕?jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注。首先就是灌注藥物的濃度：藥物的濃度比總體藥物的劑量要重要。為了保證膀胱內(nèi)的藥物維持一個(gè)較好濃度，患者在灌注前應(yīng)該少喝水，這樣會(huì)減少尿液的產(chǎn)生，保證藥物的濃度。第二就是保證藥物的作用范圍：如果藥物灌注以后患者只是躺著，那么膀胱內(nèi)有些地方是接觸不到藥物，或者接觸藥物的時(shí)間比較短，為了解決這個(gè)問(wèn)題，患者需要在灌注期間不斷的變換體位，平躺、側(cè)躺以及俯臥，每個(gè)姿勢(shì)保持5~10分鐘。熱灌注：適當(dāng)對(duì)灌注藥物加熱，是能夠增加其殺傷性和通透性的，但是不能過(guò)熱。凡是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后都應(yīng)該灌注藥物進(jìn)行輔助治療，治療藥物的選擇根據(jù)膀胱癌的類型以及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況，并且膀胱癌術(shù)后一定要定期復(fù)查膀胱鏡，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，早期處理是最佳的選擇。