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南方醫(yī)院麻醉科小兒麻醉指南
一、麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估(1)復(fù)習(xí)病史:通過Apgar評(píng)分和分娩史回顧,排除圍產(chǎn)期窒息史和存在的后遺癥,了解出生體重、每天生長情況、黃疸指數(shù)、家族史、孕婦用藥史、有無上呼吸道感染。糾正患兒已經(jīng)存在的脫水、電解質(zhì)紊亂、病理性黃疸或感染等,盡可能調(diào)節(jié)患兒到最佳狀態(tài)再行手術(shù)。凡有嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重病理性黃疸、發(fā)熱(肛溫>38℃)者應(yīng)延期手術(shù)。(2)體格檢查:檢查血壓、脈搏和體溫,皮膚與粘膜顏色以及體重、營養(yǎng)、發(fā)育狀況。聽診排除心臟大血管畸形,了解心率、心律、心音和雙肺呼吸音。評(píng)估動(dòng)靜脈穿刺位置。合并先天畸形的患兒應(yīng)該作氣道評(píng)估,排除困難氣道。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化血糖,心電圖。特殊者可包括血?dú)夥治?、心臟超聲、胸片、CT和MRI。2、禁食時(shí)間新生兒手術(shù)均應(yīng)按全身麻醉準(zhǔn)備,因代謝旺盛,體液喪失較快,易發(fā)生低血糖、脫水或代謝性酸中毒,故禁乳制品時(shí)間為4h,禁糖水、清水時(shí)間為2h。糖水、清水喂養(yǎng)量不應(yīng)超過20ml。如手術(shù)不能按預(yù)定時(shí)間進(jìn)行,則應(yīng)靜脈輸液4ml/kg/h,有關(guān)禁食的必要性必須向患兒家屬交代清楚,以爭取合作。3、麻醉前用藥為防止呼吸道分泌物過多及降低迷走神經(jīng)的張力,防止心率減慢,新生兒麻醉前半小時(shí)可肌注阿托品0.02mg/kg。但發(fā)熱、心率>180次/分可不用阿托品,或改用東莨菪堿0.01mg/kg。合并顱內(nèi)高壓者禁忌使用東莨菪堿。另外,低體重新生兒凝血因子不足,可以肌注維生素K110mg。4、術(shù)前器械與藥物準(zhǔn)備(1)保溫措施:電熱保溫毯或照射加溫、液體加溫設(shè)備。手術(shù)間的溫度應(yīng)該維持在26℃~30℃。盡量避免在麻醉期間發(fā)生體溫下降。(2)施行全麻所需的儀器設(shè)備:最低潮氣量為20ml的麻醉機(jī)、新生兒呼吸機(jī)及手術(shù)室氣源專用接頭、兩個(gè)氧氣源、兩個(gè)壓縮空氣源、氣體加溫濕化的蒸餾水、負(fù)壓吸引器、合適的新生兒面罩、簡易呼吸囊及心肺復(fù)蘇設(shè)備。設(shè)定麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的機(jī)械通氣參數(shù)。眼罩或眼貼。(3)氣管插管設(shè)備:新生兒直喉鏡、2.0~3.5#有套囊氣管導(dǎo)管、2.0~4.0#無套囊氣管導(dǎo)管、1#喉罩、管芯、自制牙墊、膠布;石蠟油、經(jīng)鼻插管鉗;口咽通氣道、吸痰管。(4)監(jiān)測輸液設(shè)備:含有創(chuàng)壓力和體溫監(jiān)測的監(jiān)護(hù)儀,并調(diào)整到新生兒界面;寬度62.5px的血壓袖帶;經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測儀、一次性脈氧飽和度監(jiān)測探頭。Fresenius輸注泵。(5)動(dòng)脈穿刺設(shè)備、壓力傳感器和肝素鹽水;5F中心靜脈導(dǎo)管穿刺套裝、貼膜。有條件可準(zhǔn)備B超定位。(6)全身麻醉藥物準(zhǔn)備:咪達(dá)唑侖0.2mg/ml、丙泊酚、芬太尼0.01mg/ml、舒芬太尼1μg/ml、順阿曲庫銨0.4mg/ml、長托寧0.05mg/ml,上述誘導(dǎo)藥物均用1ml注射器抽??;麻醉維持藥物瑞芬太尼20μg/ml、丙泊酚用20ml注射器抽取。(7)骶管阻滯準(zhǔn)備:穿刺針;足月兒利多卡因濃度0.5~0.8%,低體重新生兒0.25~0.5%;羅哌卡因濃度0.2%。(8)其它藥物準(zhǔn)備:心血管活性藥物;生理鹽水、5%葡萄糖、醋酸林格液、4:1液、4:3:2液用20ml注射器抽??;準(zhǔn)備好血制品及人工膠體液、葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、地塞米松、氯化鉀。二、麻醉實(shí)施1、麻醉監(jiān)測基本監(jiān)測項(xiàng)目應(yīng)包括:無創(chuàng)血壓、心電圖、SpO2、RR和PetCO2。氣管插管全麻后監(jiān)測潮氣量、分鐘通氣量、I:E、吸氣峰壓、FiO2、心肺聽診、體溫、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積和尿量。重癥患兒要監(jiān)測中心靜脈壓和連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測能及時(shí)準(zhǔn)確判定循環(huán)狀態(tài)以便及時(shí)調(diào)整用藥,結(jié)合血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2、全身麻醉誘導(dǎo)充分吸氧去氮3~5分鐘,靜注咪達(dá)唑侖0.05~0.1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg或芬太尼4μg/kg,順阿曲庫銨0.2mg/kg,面罩輔助通氣呼吸頻率35~40次/分。根據(jù)發(fā)育情況和手術(shù)要求選擇導(dǎo)管型號(hào)和插管途徑,經(jīng)口插管深度10~300px,經(jīng)鼻插管深度12~350px;低體重或早產(chǎn)新生兒經(jīng)口插管深度7~250px,經(jīng)鼻插管深度10~300px。使用PetCO2監(jiān)測,確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管中,記錄插管深度,妥善固定導(dǎo)管。擺放好手術(shù)體位后,再次聽診雙肺,確保手術(shù)中氣管導(dǎo)管在正確位置。3、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置FiO20.5~0.6,潮氣量10~15ml/kg、呼吸頻率30~40次/分,I:E=1:1或1:1.5,并根據(jù)PaCO2的變化調(diào)整,使PetCO2在30~40mmHg,吸氣峰壓12~500pxH2O,不應(yīng)超過750pxH2O。4、麻醉維持以靜脈麻醉為主,丙泊酚維持速率4~12mg/kg/h,瑞芬太尼0.05~0.2μg/kg/min,切皮前可給予舒芬太尼0.1~0.2μg/kg或芬太尼1~2μg/kg,根據(jù)手術(shù)需要追加順阿曲庫銨0.05mg/kg。合用骶管阻滯麻醉者可根據(jù)血壓心率酌情降低靜脈麻醉用藥量。5、骶管阻滯無骶管阻滯禁忌證者,可在全麻誘導(dǎo)后氣管插管或鎮(zhèn)靜不插管下施行。患兒側(cè)臥位進(jìn)行穿刺。新生兒骶裂孔到蛛網(wǎng)膜下間隙,比成人更為平直,可以滿足上腹部、下腹部、會(huì)陰及下肢手術(shù)需要,穿刺時(shí)容易誤穿硬膜,應(yīng)當(dāng)注意,推藥時(shí)先給予試驗(yàn)劑量1~2ml,回抽無血及腦脊液,再給剩余量。局麻藥劑量:足月兒0.5~0.8%利多卡因或0.2%羅哌卡因1ml/kg。低體重新生兒0.25~0.5%利多卡因1ml/kg。6、中心靜脈穿刺可選擇頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈,有條件應(yīng)使用B超定位。肩下墊高5~250px,頭低位10~15°,按規(guī)范操作。三、麻醉期間輸液、輸血1、合理補(bǔ)充丟失液量及生理維持量補(bǔ)液種類可選擇生理鹽水、5%葡萄糖、醋酸林格液、4:1液、4:3:2液。生理需要量4ml/kg/h,術(shù)中液體損失量按小手術(shù)4ml/kg/h、中手術(shù)6ml/kg/h、大手術(shù)8ml/kg/h補(bǔ)充,根據(jù)血壓心率(正常值見附表)、中心靜脈壓8~250pxH2O和尿量不低于1ml/kg/h等指標(biāo),用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度。2、輸血指征輸血量應(yīng)根據(jù)出血量的多少及時(shí)等量補(bǔ)充,心血管功能正常者可耐受全血量10%的丟失,此時(shí)只需補(bǔ)充晶體液。術(shù)中失血超過血容量的10%及紅細(xì)胞壓積小于30%時(shí),應(yīng)及時(shí)按以下公式補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞。需補(bǔ)充全血毫升數(shù)=公斤體重*紅細(xì)胞量(ml)=〔期望Hb值(g/L)—實(shí)測Hb值(g/L)×3×體重(kg)〕÷10輸血前應(yīng)加溫至37℃。若出血量>估計(jì)血容量的75%而大量輸血時(shí),應(yīng)測定各項(xiàng)血凝指標(biāo),若確定有凝血因子缺乏應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)治療。3、維持電解質(zhì)平衡(1)血糖足月兒補(bǔ)充葡萄糖6~8mg/kg/min,低體重早產(chǎn)兒自4~5mg/kg/min開始,一周內(nèi)達(dá)6~8mg/kg/min,維持血糖水平3~6mmol/L。血糖高于6.9~7.8mmol/L(125~140mg/dl)即可診斷為高血糖癥,是代謝障礙的重要問題。血糖增高而導(dǎo)致的高滲狀態(tài)可誘發(fā)腦室出血或因滲透性利尿而導(dǎo)致脫水和低鈉血癥。因此建議術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血糖。當(dāng)停止含糖液體補(bǔ)充血糖仍>14mmol/L可給慎重使用:胰島素0.01~0.03U/kg/h靜脈滴注,最大0.1U/kg/h,同時(shí)間隔30分鐘監(jiān)測血糖、血鉀,維持血糖7~10mmol/L、謹(jǐn)防低血糖。(2)血鉀血鉀>5.5~6mmol/L為危急癥在排,除溶血等原因后,必須明確診斷及其病因。處理:嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖,尿量、腎功能,利尿、10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg慢推;監(jiān)測血糖下泵注葡萄糖1g+I(xiàn)ns0.3U;SB:2-3mmol/kg;必要時(shí)導(dǎo)瀉,腹膜透析、血透。處理后復(fù)測血鉀。血鉀<3.5mmol/L應(yīng)明確病因,對(duì)因處理,靜脈液體鉀濃度最高0.3%,靜脈補(bǔ)鉀速度0.2mmol/kg/h,嚴(yán)重低鉀者不超過0.5mmol/kg/h。(3)血鈣血鈣<1.75mmol/L,或游離鈣<0.9mmol/L應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg,推注速度0.5ml/min,注意心率,若藥液外滲可致組織壞死。小兒大量輸血很少需用葡萄糖酸鈣,但如嬰兒補(bǔ)足血容量后仍有持續(xù)低血壓可以應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣0.1ml/kg。4、維持酸堿平衡新生兒對(duì)乳酸鹽的代謝能力差,發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)明確病因,如感染、缺氧、微循環(huán)障礙等,微循環(huán)障礙者以補(bǔ)液改善循環(huán)為先,給予10ml/kg。BE<-6(或-8)mmol/L者,可能隨補(bǔ)液好轉(zhuǎn)。慎補(bǔ)堿,以免矯枉過正。在術(shù)中糾正酸中毒時(shí),碳酸氫鈉液用量公式如下:5%NaHCO3(mmol)=[24-HCO3-實(shí)測]×體重(kg)×0.3,5%NaHCO3(mmol)=BE×體重(kg)×0.35%NaHCO3(ml)=BE×體重(Kg)×0.3×1.7ml=BE×體重(Kg)×0.50.3為細(xì)胞外液占體重的比例。補(bǔ)充時(shí)速度宜慢,先用1/2量,以5%、10%葡萄糖稀釋成1.4%。代謝性堿中毒或低氯血癥時(shí)宜用生理鹽水。四、麻醉并發(fā)癥及其處理1、心跳驟停(1)原因:術(shù)中失血性休克;呼吸管理不當(dāng)引起的缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留;嚴(yán)重酸中毒;麻醉用藥過量;手術(shù)接近副交感神經(jīng)易激惹區(qū)如喉頭、氣管、肺門、頸部大血管區(qū)、腹腔、盆腔、肛門。(2)處理:新生兒心肺復(fù)蘇,胸外心臟按壓100~120次/分,使收縮壓達(dá)到60~80mmHg;同時(shí)補(bǔ)充有效血容量,給予腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、激素、利多卡因等。胸外心臟按壓1分鐘無效,可采用開胸心臟擠壓或電除顫。積極作好頭部降溫,脫水、利尿,保護(hù)腦肝腎功能,糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2、肺水腫(1)原因:輸血輸液過量、嚴(yán)重缺氧、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、嚴(yán)重感染(2)處理:純氧呼末氣道正壓機(jī)械通氣,改善呼吸道梗阻、吸引分泌物,西地蘭強(qiáng)心、減少回心血量,積極抗感染。3、呼吸道梗阻(1)原因:舌后墜、喉痙攣、胃內(nèi)容物返流誤吸(2)處理:保持呼吸道通暢,托下頜,面罩輔助通氣,必要時(shí)加深麻醉行氣管插管,吸引氣道分泌物。4、肺泡破裂(1)原因:機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng),造成張力性氣胸,縱隔氣腫(2)處理:胸腔閉式引流、維持循環(huán)功能穩(wěn)定,必要時(shí)行前縱隔橡皮片引流。5、意外的困難氣道(1)原因:術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的先天性氣管狹窄、嚴(yán)重腭裂、氣管腫瘤(2)處理:必須保證通氣,維持SpO292%以上,尋求幫助,請示上級(jí)醫(yī)生;使用喉罩或在充分給氧、SpO2改善后,調(diào)整方法或人員再次插管;無法插管、不能通氣時(shí)應(yīng)馬上行環(huán)甲膜穿刺。6、低血壓(1)原因:大量失血、有效血容量不足、麻醉過深、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、嚴(yán)重感染(2)處理:針對(duì)病因,積極擴(kuò)容維持血容量正常,抗過敏、抗感染,使用血管活性藥物如多巴胺1μg/kg/min,建議最高劑量10μg/kg/min。7、術(shù)后呼吸暫停 低體重新生兒,尤其是有窒息史的新生兒,術(shù)后發(fā)生呼吸暫停的幾率增加。術(shù)后呼吸暫??沙掷m(xù)15~20秒,伴心動(dòng)過緩與氧飽和度降低,多在術(shù)后2小時(shí)發(fā)生,但也可在術(shù)后12小時(shí)發(fā)生。 術(shù)后呼吸暫停的常見原因包括患兒腦干發(fā)育不全導(dǎo)致對(duì)高碳酸血癥與低氧血癥的通氣反應(yīng)異常、肺不張、低溫和吸入麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥殘留作用等因素,進(jìn)一步抑制患兒對(duì)高碳酸血癥與低氧血癥的通氣反應(yīng)而造成通氣不足。由于術(shù)后呼吸暫停的高發(fā)性與病情的嚴(yán)重性,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測直至術(shù)后24h,協(xié)助患兒安全度過窒息的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。五、麻醉科醫(yī)師注意事項(xiàng)1、面罩輔助通氣時(shí)避免手指在頦下三角施壓,引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動(dòng)脈竇受刺激,防止面罩邊緣對(duì)眼睛的壓迫損傷和胃脹氣。2、新生兒氣管總長度約4~125px,氣管內(nèi)徑4~5mm,氣管隆突位于三~四胸椎,三歲以內(nèi)小兒左右支氣管與氣管成角基本相等,氣管插管過深時(shí),進(jìn)入左或右支氣管的幾率無差異。3、在保證管徑足夠大的前提下,主張選擇無套囊的氣管導(dǎo)管,在吸氣峰壓達(dá)500pxH2O時(shí)可允許少量漏氣。4、氣管插管時(shí)必須維持足夠的麻醉深度,避免誘發(fā)嗆咳、喉痙攣。5、避免氣管導(dǎo)管扭折或斜面緊貼氣管壁造成的呼吸道梗阻,扭折部位可位于接頭下方、鼻咽部,因此要注意監(jiān)測吸氣峰壓、PetCO2的變化。6、俯臥位由于分泌物浸濕固定膠布和麻醉回路接頭重力關(guān)系,氣管導(dǎo)管連同牙墊有在術(shù)中脫出的風(fēng)險(xiǎn)。7、氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓不應(yīng)超過500pxH2O,使用N2O時(shí)、長時(shí)間手術(shù)或機(jī)械通氣應(yīng)監(jiān)測套囊內(nèi)壓,應(yīng)定期放松套囊,預(yù)防壓迫所致的氣管損傷。8、腹部大手術(shù)應(yīng)選用上肢靜脈。9、與手術(shù)醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、PACU護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士充分溝通。最好提前一天與手術(shù)室護(hù)士協(xié)調(diào)室內(nèi)加溫的問題,爭取7:45前調(diào)高溫度。10、使用新生兒呼吸機(jī)時(shí),請啟動(dòng)氣體加溫濕化罐。