北京石景山醫(yī)院

公立二甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 髓母細(xì)胞瘤
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髓母細(xì)胞瘤科普知識(shí) 查看全部

髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)特征及挽救治療進(jìn)展髓母細(xì)胞瘤是兒童最常見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤。多發(fā)生于小腦，可侵犯到第4腦室,沿腦脊液播散到脊髓和顱內(nèi)。?髓母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)、放療、化療的綜合治療。手術(shù)要最大程度地切除腫瘤，同時(shí)要最大程度地保存正常的腦組織功能。放療要進(jìn)行全腦全脊髓的放療?；熆梢圆捎谩癉DP+VCR+CCNU”或“DDP+VCR+CTX”方案，療效相近，副作用有所差別。?經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，目前標(biāo)危患者的5年生存率超過(guò)80%，高危約60%。?盡管髓母細(xì)胞瘤療效較好，但仍有一部分病人會(huì)復(fù)發(fā)。?復(fù)發(fā)病人特征?◆復(fù)發(fā)率：?復(fù)發(fā)率大小跟患者診斷時(shí)的年齡有關(guān)。3歲以上發(fā)病的患者復(fù)發(fā)率約20%，3歲以下則30~40%。?不同年齡復(fù)發(fā)率的差異非年齡本身所致，而是因?yàn)椴煌挲g的一線治療不同所致。?◆復(fù)發(fā)時(shí)間：?髓母細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是診斷后的1~2年。其中3歲以下比3歲以上的相對(duì)較早，高危早于標(biāo)危。?復(fù)發(fā)時(shí)間還與分子分型有關(guān)，G4型復(fù)發(fā)較晚，G3型進(jìn)展迅速。?此外，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少見(jiàn)，但10年以上復(fù)發(fā)的病例也有報(bào)道。?◆解剖特征：?髓母細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)時(shí)，約60%在原來(lái)腫瘤的部位復(fù)發(fā)，約80%會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移常為多灶性，多累及軟腦膜、軟脊膜和蛛網(wǎng)膜下腔。?復(fù)發(fā)部位還與分子分型有關(guān)，SHH型在原來(lái)部位復(fù)發(fā)多見(jiàn)，G3和G4型則轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)多見(jiàn)。?◆復(fù)發(fā)后生存：?髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后的中位生存期僅約1~2年。與分子分型也有關(guān)，G4型及WNT型復(fù)發(fā)后生存時(shí)間更長(zhǎng)。?最近有研究報(bào)道了93例復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤，盡管經(jīng)過(guò)積極的治療，5年總生存率僅約8%，預(yù)后很差（Cancers,2022）。?復(fù)發(fā)后治療進(jìn)展?髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后的治療也是以手術(shù)、放療、化療為主，根據(jù)首次治療及復(fù)發(fā)情況來(lái)選擇。?◆手術(shù)：?總的來(lái)說(shuō)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)獲益低。其中在后顱窩局部的復(fù)發(fā)獲益最大，可以迅速解除壓迫，緩解癥狀。?手術(shù)還可以重新活檢進(jìn)行鑒別診斷，看看是否髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)還是并發(fā)了其他腫瘤，例如膠質(zhì)瘤。?手術(shù)還可以獲得腫瘤組織，做基因檢測(cè)，指導(dǎo)治療。?◆放療：?既往未接受過(guò)放療的病人，復(fù)發(fā)后參考初治高?；純哼M(jìn)行放療，獲益大。?對(duì)于既往已接受過(guò)放療者，再次放療仍有獲益。因?yàn)楝F(xiàn)在放療技術(shù)發(fā)展較快，很多新技術(shù)可以應(yīng)用于臨床。?與廣泛轉(zhuǎn)移的患者相比，僅有局部復(fù)發(fā)者獲益相對(duì)較大。?◆化療：?復(fù)發(fā)后仍需化療，一般采用含伊立替康、替莫唑胺、依托泊苷、卡鉑等方案，確定能改善生存。?目前資料顯示，自體造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療對(duì)復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤療效差，毒性大，不建議使用。?◆節(jié)拍化療和鞘內(nèi)化療：?節(jié)拍化療即小劑量化療藥聯(lián)合非化療藥物頻繁給藥，起抗腫瘤血管生成、調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境等作用。鞘內(nèi)化療是把藥物注入腦脊液里進(jìn)行化療。?最近，歐洲研究有項(xiàng)研究采用“沙利度胺/塞來(lái)昔布/非諾貝特”與“環(huán)磷酰胺/依托泊苷”交替口服，靜脈注射貝伐珠單抗，腦室內(nèi)交替注射依托泊苷和阿糖胞苷，治療了40例復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤患者。全組的5年無(wú)進(jìn)展生存率為24.6%，而一線治療后超過(guò)一年才復(fù)發(fā)的患者5年無(wú)進(jìn)展生存率高達(dá)66.7%，是值得推薦的挽救治療方法（JAMAONCOL,2023）。?◆靶向治療：??貝伐單抗：?美國(guó)兒童腫瘤組（COG）的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，在“伊立替康/替莫唑胺”化療的基礎(chǔ)上加用抗血管的貝伐單抗，療效得到明顯提高（PediatrBloodCancer,2021）??Smoothened蛋白抑制劑：?分子分型為SHH型的患者Smoothened蛋白表達(dá)率較高，有研究將Smoothened蛋白抑制劑索尼吉布（sonidegib）或維莫德吉（vismodegib），能提高療效。??細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶（CDK）抑制劑：?有研究顯示，CDK抑制劑瑞博西尼（ribociclib）對(duì)所有非WNT型的復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤有效。?◆免疫治療：??PD1抑制劑：?SHH型的髓母細(xì)胞瘤的PD1表達(dá)和浸潤(rùn)免疫細(xì)胞數(shù)量都較高，適合使用PD1抑制劑進(jìn)行免疫治療。而其他類(lèi)型因這些指標(biāo)表達(dá)較低，不建議使用。??CAR-T：?在G3型髓母細(xì)胞瘤的動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，將A型肝配蛋白受體2（EphA2)單特異性CAR-T細(xì)胞注入腦室，能有效殺滅腫瘤細(xì)胞。??腦室內(nèi)放射免疫治療：?髓母細(xì)胞瘤也有神經(jīng)節(jié)苷酯（GD2）的表達(dá)，將131I標(biāo)記的GD2單抗3F8進(jìn)行腦室注射有效。?而Lu-DTPA-omburtamab靶向髓母細(xì)胞瘤的免疫檢查點(diǎn)共抑制受體B7家族的成員B7-H3，腦室注射有效。?總之，復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤預(yù)后很差。目前已有越來(lái)越多的新療法涌現(xiàn)出來(lái)，將來(lái)有可能為髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者帶來(lái)新的希望。
典型病例||一例復(fù)發(fā)播散髓母細(xì)胞瘤的治療病史描述患兒，男，12歲，2019年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛、伴有惡心嘔吐，之后出現(xiàn)走路不穩(wěn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱核磁發(fā)現(xiàn)第四腦室占位。2019年5月初行手術(shù)，術(shù)后病理：（四腦室）髓母細(xì)胞瘤，WHO4級(jí)，術(shù)后行全中樞放療，之后行8周期化療，2020年6月完成最后一周期化療，隨后定期復(fù)查核磁。2021年12月，結(jié)療后1年半，復(fù)查核磁發(fā)現(xiàn)雙顳、前顱底、左側(cè)腦室多發(fā)異常強(qiáng)化影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)并種植轉(zhuǎn)移。全脊髓核磁提示未見(jiàn)明確腫瘤播散征象。腫瘤復(fù)發(fā)后治療經(jīng)過(guò)2022年1月初，開(kāi)始在我科（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科）行復(fù)發(fā)后化療（ICE方案），期間每?jī)芍芷趶?fù)查核磁以評(píng)估療效。6周期化療后腫瘤較化療前縮小，但8周期和10周期化療后核磁提示腫瘤持續(xù)縮小不明顯（圖1）。2022年9月，更換化療方案，入組我科臨床試驗(yàn)“阿帕替尼聯(lián)合替莫唑胺及依托泊苷膠囊治療兒童復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤單臂臨床研究”?；熐澳[瘤情況如圖1所示。圖1.2022年9月核磁，雙顳、前顱底多發(fā)異常強(qiáng)化影?；熎陂g患者耐受性好，主要不良反應(yīng)為2度骨髓抑制，1度食欲下降，繼發(fā)性甲狀腺功能減退。患者共行9周期化療，結(jié)療后核磁提示腫瘤較前明顯縮小，基本全消（圖2）。圖2.化療后核磁（2023年7月），提示雙顳、前顱底多發(fā)異常強(qiáng)化影基本全消。專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)髓母細(xì)胞瘤是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的胚胎性腫瘤，目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案為手術(shù)聯(lián)合全中樞放療及放療后輔助化療。經(jīng)規(guī)范治療的標(biāo)危組患者5年無(wú)進(jìn)展生存率可達(dá)80%，高危組患者5年生存率為50%-75%，極高危組患者5年生存率小于50%。復(fù)發(fā)和難治性髓母細(xì)胞瘤預(yù)后差。一線綜合治療（手術(shù)+放療+化療）后復(fù)發(fā)患者的生存率低于10%。對(duì)于局部復(fù)發(fā)病灶，如能手術(shù)的患者盡量爭(zhēng)取手術(shù)切除腫瘤。對(duì)于既往已接受全中樞放療的患者，建議根據(jù)患者年齡、體能狀況、曾接受的放療技術(shù)、放療劑量和范圍、間隔時(shí)間、腫瘤進(jìn)展部位等，考慮行再放療?；熓菑?fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤的主要治療手段。已有多種藥物及方案應(yīng)用于復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤的化療，包括細(xì)胞毒類(lèi)藥物、抗血管生成藥物、分子靶向藥物等。該患者腫瘤復(fù)發(fā)后，經(jīng)過(guò)細(xì)胞毒類(lèi)藥物化療后，病灶不再縮小，經(jīng)我科采用血管靶向藥聯(lián)合細(xì)胞毒類(lèi)化療藥治療后，療效顯著，病灶接近全消，且不良反應(yīng)可控，耐受性良好。目前此課題在開(kāi)展中，如有入組意向，可點(diǎn)擊鏈接了解詳情：阿帕替尼聯(lián)合替莫唑胺及依托泊苷膠囊治療兒童復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤單臂臨床研究敬請(qǐng)注意：本文僅供相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請(qǐng)參閱原文。撰稿：祁少培審校：張俊平，蓋菁菁排版：張雅琪溫馨提示：出診時(shí)間：周二上午、周四上午門(mén)診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788