三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。我們近期成功地救治了18例腦干出血病例。茲作如下介紹，以饗同仁。資料與方法 臨床資料：自2002.1至2004.7我科共收治腦出血148例，其中腦干出血18例，占腦出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年齡40-65歲，平均52.4歲。起病形式：均為動態(tài)發(fā)病。既往有高血壓史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均無腦出血、腦梗塞史。18例病人中入院距發(fā)病時間最短為1小時，最長為4小時。入院時神志模糊或煩燥不寧8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血壓190~220／110~129mmHg ；平均血壓197±21/118±7mmHg。所有病例均經(jīng)ＣＴ檢查明確診斷，出血量在1ml~10ml之間。其中單純橋腦出血6 例，累及中腦8 例，延髓4例。破入環(huán)池或第4腦室6 例。救治方法： 入住CCU當(dāng)即吸氧、心電監(jiān)護(hù)，取15°去枕臥位、頭部低溫保護(hù)、保留導(dǎo)尿、打開靜脈通道(留置針)；即脫水降壓、腦保護(hù)劑應(yīng)用;凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開術(shù)；無高凝傾向者入院3-4天適量使用1種止血劑(6-氨基已酸或止血芳酸);48小時后下鼻飼管以保障熱量的供給和藥物的服用；燥動或出現(xiàn)高熱者均采用亞冬眠療法。治療結(jié)果 14例行氣管切開術(shù)，12例曾使用呼吸機(jī)輔助呼吸。住院天數(shù)最長50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好轉(zhuǎn)出院（存有不同程度后遺癥：復(fù)視、周圍性面癱、一側(cè)肢體輕癱等）2例閉鎖狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治情穩(wěn)定，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)不足一周放棄治療出院；2例入院后12小時內(nèi)死亡（均拒行氣管切開術(shù)），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含雖救治成功但最終自行放棄治療者)。典型病例：張某，男，55歲。發(fā)病前有過勞、飲酒，凌晨5：30下床時突感頭暈右肢無力，喚120接診，途中有嘔吐、小便失禁。即行腦CT示：“腦干二個層面片狀高密度影，伴局部水腫至第四腦室及環(huán)池受壓”。6：30抬送CCU。既往高血壓病史4年，否認(rèn)有糖尿病及心梗、心絞痛史。入院體檢：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒覺狀態(tài)，燥動不寧，鼾聲如眠。雙瞳孔如針尖狀，左眼裂小于對側(cè)，左鼻唇溝略淺，右肢少動，右足輕外展，雙病理征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;電解質(zhì)及腎功無異常;CCG：“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷：腦干出血。即予鎮(zhèn)靜、降顱壓（甘露醇加甘油果糖）、降壓等處理。2h后病人出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）由98%降至82%，即行氣管切開術(shù)后上述癥狀改善，脈搏、血壓恢復(fù)正常。10h后病人體溫升至38.5℃即實(shí)施亞冬眠療法。實(shí)施機(jī)械呼吸至自主呼吸恢復(fù)，SpO2維持在98%以上，于72h后撤用呼吸機(jī),仍保留氣切插管。鼻飼,每日電解質(zhì)、腎功監(jiān)測，維持水及電解質(zhì)平衡。大劑量維生素C及腦甙肌肽等腦保護(hù)劑應(yīng)用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml靜點(diǎn)qd。第8天停用冬眠，病人意識恢復(fù)，第15天拔除氣管插管即可言語。多次復(fù)查CT，第20天CT示腦干血腫完全吸收，第25天病人遺有復(fù)視、左側(cè)周圍性面癱、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿勢體位的擺放與被動運(yùn)動以及后期肢體及語言功能的訓(xùn)練貫穿始終。 討論 本組治療成功率較高的經(jīng)驗(yàn)主要在于：①打消顧慮，積極實(shí)施氣管切開術(shù)；②積極采取冬眠療法、頭部低溫保護(hù)以降低腦細(xì)胞代謝，不過早使用促醒劑，最大限度降低病人腦功能負(fù)荷；③積極有序降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（人血白蛋白）聯(lián)用；④抗氧化等腦護(hù)劑的早期大量應(yīng)用；⑤適時投用活血化瘀中成藥制劑；⑥補(bǔ)給營養(yǎng)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；⑦重點(diǎn)護(hù)理；⑧完善的腦血管病綜合救治體系建立與運(yùn)作（卒中單元理念的實(shí)施與多學(xué)科協(xié)作）。腦干出血并延髓麻痹、鼾聲大作頭部搖擺震動，不利腦部保護(hù)并勢必加重病情。以往因顧慮護(hù)理工作強(qiáng)度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，對實(shí)施氣管切開持謹(jǐn)慎態(tài)度。將腦干出血伴鼾聲大作作為氣切手術(shù)指征是一大膽賞識；亞低溫療法，能降低組織的耗氧量及代謝，提高對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護(hù)血腦屏障[1]。早期應(yīng)用亞低溫治療，還可防止或減輕腦損傷后的反應(yīng)性高熱，延長脫水劑的作用時間。對繼續(xù)出血者還可使出血停止[2]；在危重急性期避免過早使用腦細(xì)胞興奮激活藥物，是對腦細(xì)胞的最好保護(hù)；降顱壓治療,尤其是對高齡患者，甘露醇用量要慎，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應(yīng)用不僅是極好的增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)支持藥物，同時也是提高體內(nèi)膠體滲透壓降低顱內(nèi)壓之良藥；應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑等，對腦干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治療腦出血急性期受到重視[3]。按中醫(yī)理論“離經(jīng)之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”等理論，并結(jié)合臨床客觀“瘀血證”的依據(jù)和腦出血的自止性。早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好的治療作用，安全有效[4]?？股丶翱?jié)兯幬锏脑缙趹?yīng)用對預(yù)防感染和消化性潰瘍是必要的；補(bǔ)給營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡是不可忽視的重要環(huán)節(jié)；引入“卒中單元”理念，多學(xué)科協(xié)作，全面規(guī)范的整體護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，是腦干出血救治成功的保障。參考文獻(xiàn)1.黃如訓(xùn)，梁秀齡，劉焯霖主編.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].第一版:人民衛(wèi)生出版社.1996.172-1732.秦得營，李向鋒 .亞低溫輔助治療腦出血[J]. 中原醫(yī)刊.2003,30(7)：24-25 3. 王偉 .近年活血化瘀法治療腦出血急性期研究概況[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2002,11(7)：672-674 4.黃穎 .早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血療效觀察[J] .中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志.2000,7(5)： 279-281 注：本文發(fā)表于2005年第一期《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)892例臨床分析三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科 鄧享坤 邱志宏 王金泉 鄧秀玉 付麗華 [摘要]本文報(bào)道內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者892例經(jīng)術(shù)后隨訪半年以上的結(jié)果。討論了鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的注意事項(xiàng)及中鼻甲處理方法，霉菌性鼻竇炎的處理要點(diǎn)。指出建立術(shù)后嚴(yán)格的鼻內(nèi)鏡隨訪換藥制度是提高療效的關(guān)鍵。 隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)的優(yōu)越性得到充分體現(xiàn)，我科自2000年4月~2007年2月實(shí)施鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)892例，892例術(shù)后隨訪換藥半年及以上，此將隨訪資料完整的892例報(bào)告如下： 1資料與方法 1.1臨床資料 892例病人中，男性562例，女性330例，年齡8-78歲，病程2-55年，根據(jù)‘97海口標(biāo)準(zhǔn)將慢性鼻竇炎病人分型，其中Ⅰ型各期327例，Ⅱ型各期397例，Ⅲ型178例。其中上頜竇曲菌病56例，蝶竇曲菌病23例，額竇曲菌病5例，上頜竇骨瘤23例，篩竇骨瘤34例，中鼻甲、額篩竇粘液囊腫10例，合并鼻中隔偏曲者478例。所有病例術(shù)前常規(guī)均行鼻竇CT冠狀位掃描，病情重者合并行水平位掃描。 1.2手術(shù)方法 834例在局麻加強(qiáng)化麻醉下手術(shù)，58例在氣管插管全身麻醉下手術(shù)。在300及700鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視像系統(tǒng)下操作。手術(shù)按Messerklinger術(shù)式，由前往后切除鉤突，開放篩泡，打開中鼻甲基板，開放后組篩竇，中鼻道徑路開放上頜竇。酌情開放額竇及蝶竇，并發(fā)鼻息肉者先用全自動切割吸引器予以清除。對于有泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術(shù)，鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔粘膜下矯正術(shù)。術(shù)終以四環(huán)素可的松眼膏涂布吸收性止血綾復(fù)蓋創(chuàng)面，中鼻道用凡士林紗條或膨脹海綿壓迫填塞。行鼻中隔手術(shù)者術(shù)后鼻腔植入直徑1厘米硅橡膠管,壓迫中隔止血,術(shù)中出血20ml-400ml不等。 1.3術(shù)前用藥；術(shù)后換藥及隨訪 術(shù)前5～7天靜脈點(diǎn)滴抗生素，口服強(qiáng)的松（0。5—1mg/公斤體重），術(shù)后48小時抽除中鼻道內(nèi)填塞凡士林紗條或膨脹海綿，術(shù)后第三天始，酌情以吸引器吸除鼻腔內(nèi)凝血塊及吸收性止血綾，并開始用生理鹽水清洗鼻腔，每日2次。并以液體石蠟或魚肝油滴劑交替點(diǎn)鼻，收縮潤滑鼻腔粘膜每日4-5次。出院時一個月內(nèi)每周內(nèi)鏡下?lián)Q藥1次，2-3個月內(nèi)隔2周換藥1次，至術(shù)腔上皮化，3個月至半年每月復(fù)查換藥1次。 術(shù)后口服皮質(zhì)激素一周，纖毛促動劑吉若通一般口服至術(shù)后2-3個月，并以伯克納或雷諾考特，輔舒良噴鼻腔每日2次至術(shù)后3-6個月，合并鼻息肉者酌情延長噴藥時間。每次內(nèi)鏡下?lián)Q藥時應(yīng)注意清理痂皮，松解鼻腔粘連，對于在復(fù)診時發(fā)現(xiàn)病變有復(fù)發(fā)傾向者，要及時視情況給予清理補(bǔ)救，酌情將閉合的竇口重新開放，對于上頜竇內(nèi)粘膜水腫嚴(yán)重者，可酌情用慶大霉素+地塞米松行上頜竇內(nèi)注射以消除粘膜水腫。 2結(jié)果 按照內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)（‘97海口標(biāo)準(zhǔn)）我們對總共892例隨訪半年停止換藥后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治愈者例759例（占82。5%），好轉(zhuǎn)1３3例（1５%）無效２２例（2。5%）無效病例多由見于Ⅱ型3期及Ⅲ型病人。手術(shù)并發(fā)癥為眶紙板損傷２7例，腦脊液鼻漏１１例，術(shù)后大出血1例，篩頂損傷６例，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生于手術(shù)初期。 3討論 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要是開放閉塞的鼻竇開口，改善其引流，術(shù)中應(yīng)盡量保留竇內(nèi)健康粘膜及估計(jì)術(shù)后可恢復(fù)功能的炎性水腫粘膜。由于篩竇周圍有其重要的解剖結(jié)構(gòu)，充分開放篩房是防止息肉及炎癥復(fù)發(fā)的基本保證，亦是進(jìn)行其它鼻竇手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中還應(yīng)將病變的額竇及蝶竇開放，清除竇口及竇內(nèi)嚴(yán)重病變，以往傳統(tǒng)術(shù)式鼻內(nèi)篩竇手術(shù)及鼻息肉摘除術(shù),只能改善鼻腔通氣程度，而不能緩解頭昏、頭痛等癥狀原因就在于此①。另外，術(shù)前應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)激素對于手術(shù)順利進(jìn)行,減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥是十分必要的。一般術(shù)前4-5天予靜點(diǎn)抗生素口服皮質(zhì)激素。對于高血壓者應(yīng)確保血壓控制在正常范圍。對于糖尿病人血糖應(yīng)控制在10mmol/L以下為宜。 保留中鼻甲是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的重點(diǎn)。但中鼻甲氣化和曲線反常，又是中鼻甲最常見的解剖變異，中鼻甲氣化及曲線反?？梢酝耆枞斜堑廊肟谔帲且谆急歉]炎的素因之一，中鼻甲和鉤突是鼻息肉的主要原發(fā)部位。對于鉤突應(yīng)完整切除，以免影響上頜竇和額竇的引流，處理中鼻甲變異的方法是，對于影響中鼻道引流的泡狀中鼻甲，將中鼻甲縱行剪開，去除其外側(cè)部分的粘膜和骨質(zhì)。 對于曲線反常的中鼻甲，如粘膜正常，則將其骨折后向內(nèi)翻。對于中鼻甲粘膜息肉樣變明顯的患者，需徹底切除中鼻甲外側(cè)部息肉樣變粘膜，保留中鼻甲內(nèi)側(cè)部分較正常粘膜。對于中鼻甲內(nèi)側(cè)部分亦息肉樣變者，可酌情切除中鼻甲。但應(yīng)在篩竇開放術(shù)后進(jìn)行。 對于霉菌性鼻竇炎患者，一定要充分開放閉塞竇口，徹底清除竇內(nèi)霉菌團(tuán)塊，進(jìn)行竇腔沖洗，只要竇口開放好，病變的粘膜很快即能恢復(fù)，不必全身應(yīng)用抗真菌藥物。 對于額竇堵塞及竇口狹小的，可用探針探查額竇口，并向前，向內(nèi)或外側(cè)小心清除額隱窩氣房，勿向后咬除骨質(zhì)，因其后是篩前動脈管所在位置，以免損傷篩前動脈引起大出血。 應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪及在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，術(shù)后隨訪換藥是極其重要的，應(yīng)引起高度重視，韓德民等②認(rèn)為術(shù)后隨訪處理對于提高臨床治愈率同手術(shù)有著同等重要的作用。術(shù)后合理的用藥及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理和定期鼻內(nèi)鏡隨訪是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。我們認(rèn)為術(shù)后處理應(yīng)注意如下幾個方面①術(shù)后第1周以清理術(shù)腔凝血塊和纖維素性滲出物為主，注意保護(hù)新生上皮粘膜，②術(shù)后第2周由于術(shù)后炎癥反應(yīng)，粘膜水腫明顯，但它不息肉前期改變，為可復(fù)性粘膜，不需摘除，僅清理痂塊保持術(shù)腔引流通暢即可。③術(shù)后第三周，開始有囊泡形成及息肉復(fù)發(fā)，可用吸引器吸除最好能用切割器清除病變。對于鼻竇炎合并鼻息肉的病人，術(shù)后均予伯克納或雷諾考特噴鼻至術(shù)后半年。以抑制息肉復(fù)發(fā)。所有病人囑出院后堅(jiān)持用鼻腔清洗器進(jìn)行鼻腔沖洗，建立嚴(yán)格的隨訪制度，囑患者定期返院行內(nèi)窺鏡換藥，這對于提高療效是十分重要的措施。通過臨床觀察鼻內(nèi)鏡術(shù)后長期隨訪是必需的。 參考文獻(xiàn)：略。

直播時間：2024年03月31日22:00主講人：王處淵主治醫(yī)師中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科（睡眠醫(yī)學(xué)中心）