廣安市人民醫(yī)院

每逢寒暑假期，很多家長(zhǎng)會(huì)帶著孩子來(lái)咨詢(xún)“腺樣體面容”“睡眠時(shí)打鼾”“張口呼吸”等問(wèn)題。扁桃體、腺樣體手術(shù)也成為寒暑假耳鼻咽喉科手術(shù)量的大半壁江山?，F(xiàn)就扁桃體腺樣體手術(shù)的相關(guān)常見(jiàn)問(wèn)題做個(gè)總結(jié)，歸納如下：1.什么癥狀出現(xiàn)時(shí)要考慮扁桃體、腺樣體肥大？扁桃體、腺樣體肥大是小兒鼾癥的主要原因之一?？杀憩F(xiàn)出張口呼吸、睡眠時(shí)打鼾，此時(shí)肥大的扁桃體和腺樣體占用了上氣道的空間，根據(jù)占用空間的多少，呈現(xiàn)不同程度阻塞出現(xiàn)一些癥狀和體征。癥狀：鼻部癥狀：鼻塞、流涕和閉塞性鼻音。（腺樣體剛好位于鼻咽部，肥大后向前伸入后鼻孔影響鼻腔通暢和引流，因?yàn)槲覀儽乔坏姆置谖?9%是經(jīng)咽流下吞入胃里的，所以通道堵塞后就會(huì)向前流鼻涕、張口呼吸。）耳部癥狀：耳痛、耳悶、聽(tīng)力下降等分泌性中耳炎癥狀。（腺樣體肥大后壓迫兩旁鄰近的咽鼓管咽口，咽鼓管咽口是中耳通氣引流的重要門(mén)戶(hù)，堵塞會(huì)引起中耳炎。）咽喉癥狀：鼻腔異常分泌物后流入咽部，出現(xiàn)刺激性咳嗽，晨起時(shí)多見(jiàn)咳幾聲，平時(shí)不明顯。因?yàn)樾『⒍鄶?shù)不會(huì)吐痰，不容易被發(fā)現(xiàn)。肥大的扁桃體會(huì)吞咽困難、言語(yǔ)含糊不清。經(jīng)常咽部異物感、清咽或口腔異味。全身癥狀：厭食、嘔吐和消化不良，長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙，睡眠多夢(mèng)、遺尿、磨牙、夜驚等慢性營(yíng)養(yǎng)不良和反射性神經(jīng)癥狀。體征：“腺樣體面容”（牙頜面畸形）：唇外翻上唇上翹、齙牙、硬腭高拱，下頜后縮。扁桃體肥大堵塞口咽腔的會(huì)有下頜前伸地包天的面容?？谘什繖z查：扁桃體2度以上肥大，咽后壁可見(jiàn)膿性或黏稠分泌物附著。2.?做什么檢查可以判定腺樣體扁桃體肥大？小孩張口發(fā)“啊”就能看見(jiàn)扁桃體，用壓舌板壓下舌前2/3更好顯露，不需要其他特殊檢查。但是腺樣體長(zhǎng)在鼻咽部，很隱蔽，需要借助鼻內(nèi)鏡或者鼻咽鏡檢查。確實(shí)遇到患兒不配合內(nèi)鏡檢查的可以做鼻咽部側(cè)位X片。內(nèi)鏡檢查比X片檢查更直觀，可以根據(jù)檢查者的經(jīng)驗(yàn)排除一些鼻咽部血管瘤、囊腫等病變，通常推薦內(nèi)鏡檢查。3.什么情況下需要手術(shù)？當(dāng)患兒出現(xiàn)張口呼吸、睡眠時(shí)打鼾、妨礙吞咽、說(shuō)話含糊不清、頜面部發(fā)育畸形或有趨勢(shì)的、反復(fù)扁桃體炎、無(wú)明顯原因反復(fù)發(fā)熱、鼻竇炎、中耳炎考慮跟扁桃體腺樣體肥大相關(guān)的情況時(shí)，需考慮扁桃體腺樣體切除。4.手術(shù)后會(huì)影響免疫力嗎？術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可能會(huì)有免疫力的略微降低，不會(huì)影響整體健康狀態(tài)。5.什么時(shí)候可以預(yù)約手術(shù)？扁桃體發(fā)炎的必須感染控制好2周后，無(wú)感冒、發(fā)燒、咳嗽等癥狀。如果有鼻竇炎長(zhǎng)期刺激性咳嗽，最好配合生理鹽水鼻腔沖洗和鼻用激素等對(duì)癥治療，膿性分泌物減少后手術(shù)。避免術(shù)后膿性分泌物污染傷口導(dǎo)致感染。已經(jīng)月經(jīng)來(lái)潮的女孩需待月經(jīng)期結(jié)束后才能接受手術(shù)。有嚴(yán)重的全身性疾病或凝血功能障礙的需基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后再評(píng)估手術(shù)。有些正在換牙的小孩，如果有松動(dòng)非常明顯的乳牙，建議手術(shù)前拔出，避免麻醉復(fù)蘇期間患兒不清醒狀態(tài)下乳牙脫落，有誤吸、窒息的風(fēng)險(xiǎn)。6.手術(shù)是微創(chuàng)嗎？目前基本上都是經(jīng)口用低溫等離子消融切除，外面看不到傷口。比起冷兵器和電刀、超聲刀等熱兵器，低溫等離子的熱損傷相對(duì)較小，且術(shù)中同步止血，術(shù)野清晰，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。7.手術(shù)住院要多長(zhǎng)時(shí)間？我院一般住院時(shí)間3天，基本上是入院第一天早晨10點(diǎn)前空腹辦理入院，因?yàn)?1點(diǎn)前醫(yī)生需提交手術(shù)申請(qǐng)，過(guò)時(shí)不能申請(qǐng)擇期手術(shù)。第一天完善術(shù)前檢查，術(shù)前檢查無(wú)特殊異常和手術(shù)禁忌癥，擬第二天手術(shù)，預(yù)約第3天出院，出院前檢查無(wú)高熱、出血、傷口假膜白色均勻分布，進(jìn)食順利可執(zhí)行出院醫(yī)囑。但術(shù)后出現(xiàn)高熱或者出血的小孩，根據(jù)情況需延長(zhǎng)住院觀察時(shí)間。如果以后開(kāi)展日間手術(shù)，可以24小時(shí)內(nèi)完成入出院。8.?入院后還需要做哪些檢查？全麻術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血試驗(yàn)、輸血前檢查、電解質(zhì)、肝腎功、心電圖、胸片、大小便常規(guī)。手術(shù)室嚴(yán)格實(shí)行核查制度，擇期手術(shù)沒(méi)有完善術(shù)前核心檢查項(xiàng)目是不能進(jìn)入手術(shù)室的，所以不要給醫(yī)生說(shuō)我不做這些檢查可以直接手術(shù)不？為了孩子的安全，請(qǐng)遵守醫(yī)療流程是必要的。9.手術(shù)都是全麻，會(huì)不會(huì)對(duì)孩子智力有影響？麻醉科醫(yī)生說(shuō)：不會(huì)的。麻醉醫(yī)生在麻醉前會(huì)詳細(xì)交代麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，年齡越小，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越大。在小孩手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)生都非常慎重、全程盡責(zé)守護(hù)。10.術(shù)前為什么禁食禁飲，等待手術(shù)太久餓了怎么辦？全麻術(shù)前禁食禁飲6-8小時(shí)，避免麻醉時(shí)發(fā)生嘔吐胃內(nèi)容物誤吸，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重的會(huì)窒息甚至死亡。因此，為了患兒的生命安全，盡量不要瞞著醫(yī)護(hù)人員給孩子進(jìn)食。通暢情況下我們會(huì)按小孩年齡大小安排手術(shù)，小的排在前面做。特殊情況下等待時(shí)間太久，根據(jù)快速康復(fù)的指導(dǎo)意見(jiàn)，在遵得醫(yī)生同意后，麻醉前2小時(shí)以上可以喝少量糖水補(bǔ)充能量，兒童一般控制在200ml以?xún)?nèi)的。11.手術(shù)過(guò)程有多長(zhǎng)時(shí)間？通常情況下單純腺樣體或者扁桃體手術(shù)時(shí)間大約10分鐘左右，腺樣體+扁桃體同時(shí)切除，時(shí)間大約20分鐘左右。但遇到包埋型扁桃體或者質(zhì)脆的扁桃體等間隙不好暴露、術(shù)中等離子止血效果不好的情況下手術(shù)時(shí)間會(huì)有延長(zhǎng)。加上術(shù)前核查，等待入室，器械準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉和術(shù)后麻醉復(fù)蘇，孩子進(jìn)出手術(shù)室的過(guò)程差不多1小時(shí)30分鐘左右。12.術(shù)后需要注意觀察什么？術(shù)后4-6小時(shí)盡量平臥、頭側(cè)位，可以在口角放白色毛巾，抿出口腔內(nèi)分泌物，觀察出血及呼吸情況，面色是否蒼白，監(jiān)測(cè)體溫，觀察傷口假膜形成及進(jìn)食情況。小孩不自覺(jué)的頻繁吞咽需要警惕出血。盡量安撫小孩，避免哭鬧、咳嗽，預(yù)防感冒等。13.術(shù)后飲食有什么特殊要求？扁桃體術(shù)后：術(shù)2小時(shí)內(nèi)禁任何飲食，術(shù)后2小時(shí)后可適當(dāng)喝水，術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后當(dāng)天以冷流質(zhì)為主，術(shù)后第1天可改為半流質(zhì)常溫飲食，直至傷口愈合?？梢愿鶕?jù)小孩的腸胃接受力，適當(dāng)進(jìn)食雪糕、冰淇淋等冷飲，這些是小孩喜歡的食物，既可以減輕疼痛、也可以減少出血。每次進(jìn)食后均需要適量飲清水和漱口，減少食物殘留傷口處，導(dǎo)致感染。有些小孩因?yàn)樘弁?，拒絕進(jìn)食，需要鼓勵(lì)盡早進(jìn)食，說(shuō)話，促進(jìn)傷口愈合。根據(jù)傷口愈合情況，逐漸增加食物濃稠度，一般2-3周后可正常飲食。單純腺樣體手術(shù)麻醉清醒后2小時(shí)可進(jìn)水，術(shù)后4-6小時(shí)可半流質(zhì)飲食，術(shù)后1天根據(jù)患兒習(xí)慣正常飲食。14.手術(shù)后疼痛如何處理？單純的腺樣體手術(shù)術(shù)后一般疼痛不明顯。扁桃體手術(shù)后大部分孩子都會(huì)在吞咽或說(shuō)話時(shí)感到疼痛，但基本上可以承受。有些會(huì)出現(xiàn)耳部疼痛，這屬于咽部神經(jīng)放射痛，不需要特殊處理，咽部傷口充血水腫消退后耳痛會(huì)消失。疼痛程度輕、進(jìn)食正常的可以看動(dòng)畫(huà)片、聽(tīng)故事、玩玩具等轉(zhuǎn)移注意力。疼痛重，進(jìn)食慢又少的可以冷敷下頜部、口服解熱鎮(zhèn)痛藥。15.術(shù)后為什么監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)熱正常嗎？有部分孩子術(shù)后會(huì)出現(xiàn)低熱，多為吸收熱，＜38.5℃，3天內(nèi)退熱，只需對(duì)癥或物理降溫。如果超過(guò)三天或者高于38.5℃，需復(fù)查血常規(guī)等感染指標(biāo)，考慮感染的需合理使用抗生素控制感染，加強(qiáng)口腔清潔和漱口，減少感染引起傷口出血幾率。如果已出院需復(fù)診。當(dāng)然如果發(fā)熱持續(xù)，上述處理無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，需要請(qǐng)兒科醫(yī)生協(xié)助診治，排查其他原因引起的發(fā)熱，預(yù)防驚厥。必要時(shí)留取咽拭子培養(yǎng)＋藥敏，及時(shí)調(diào)整抗生素。16.為什么術(shù)后鼻塞、打鼾沒(méi)有立即緩解？手術(shù)后術(shù)區(qū)水腫，特別是懸雍垂會(huì)出現(xiàn)水腫的，甚至術(shù)后打鼾比術(shù)前重。一般1周左右水腫消退后可緩解。有部分小孩術(shù)前就有鼻甲肥大、鼻竇炎等鼻部疾病，需要術(shù)后繼續(xù)鼻用激素及鼻腔沖洗等治療后觀察療效17.術(shù)后還是張口呼吸、腺樣體面容怎么辦？孩子年齡較小的，術(shù)后在鼻腔通暢的前提下，可以慢慢糾正孩子張口呼吸的習(xí)慣。如果較大的孩子口腔頜面發(fā)育畸形，牙列不齊的需要到口腔科正畸治療。18.扁桃體、腺樣體手術(shù)后會(huì)影響聲音嗎？扁桃體、腺樣體不是發(fā)聲器官，切除后不會(huì)影響發(fā)聲。有些孩子術(shù)前后聲音會(huì)發(fā)生改變，可能跟術(shù)后鼻咽共鳴腔增大，咽部疼痛等相關(guān)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)閉塞性或開(kāi)放性鼻音、男生女調(diào)、聲音變細(xì)變尖，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的重塑和練習(xí)會(huì)逐漸恢復(fù)。19.術(shù)后出現(xiàn)頸痛是什么情況？極個(gè)別孩子術(shù)后出現(xiàn)頸痛，可能跟術(shù)區(qū)局部感染或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，一般抗感染同時(shí)去枕平臥1-2周可痊愈。20.咽部的白膜是什么，是不是感染了？多久脫落？術(shù)后6-12小時(shí)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)一層白膜（假膜），均勻分布的薄的白膜就是正常的，跟我們皮膚結(jié)痂是類(lèi)似的，對(duì)傷口有保護(hù)作用。如果白膜變厚、變黃或者灰褐色，周?chē)つこ溲[加重就需要警惕感染。白膜通常在手術(shù)后5-6天時(shí)開(kāi)始逐漸脫落，一般術(shù)后2-3周左右可完全脫落。如果過(guò)早脫落，就跟我們撕下皮膚傷口上的新痂一樣，有可能會(huì)引起出血。21.術(shù)后出血怎么辦？一般扁桃體術(shù)后出血的少，但是發(fā)生后家長(zhǎng)比較緊張。出血分原發(fā)性(術(shù)后24小時(shí)內(nèi))和繼發(fā)性（術(shù)后24小時(shí)-3周內(nèi)）。一般原發(fā)性出血基本在醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)處理。有一部分的孩子是在出院后脫痂期出現(xiàn)出血。我們一般術(shù)后常規(guī)的備3%的過(guò)氧化氫溶液帶出院。如果唾液中有少許血絲，可以暫時(shí)在家里觀察。手術(shù)后的脫痂期（術(shù)后5天-3周），如果吐出鮮紅色血液，少量的，可以3%的過(guò)氧化氫溶液或者冰水含漱，下頜部冷敷一般會(huì)自行停止。此時(shí)需注意飲食需調(diào)整為稀薄的半流質(zhì)。必要時(shí)聯(lián)系主刀醫(yī)生予以指導(dǎo)。如果出血量大、有血凝塊吐出的，需要及時(shí)到醫(yī)院就診處理。22.術(shù)后小孩為什么會(huì)口臭？在手術(shù)后5天左右，有的孩子就會(huì)出現(xiàn)口臭，主要是手術(shù)部位的壞死組織分解，引起口臭。腺樣體術(shù)后的可以用生理海鹽水沖洗鼻腔和鼻用激素，扁桃體術(shù)后的進(jìn)食后注意嗽口。動(dòng)作輕柔，不能沖洗或者漱口過(guò)猛，引起白膜過(guò)早脫落導(dǎo)致出血。23.術(shù)后為什么流口水、干咳？手術(shù)后，有些孩子因?yàn)橥萄蕰r(shí)疼痛，不敢吞咽，導(dǎo)致唾液潴留口腔，出現(xiàn)流口水。白膜開(kāi)始脫落時(shí)，刺激到咽部，導(dǎo)致清咽動(dòng)作頻繁、干咳不適，隨著白膜完全脫落和咽部水腫的消退，這種咳嗽會(huì)逐漸消失。24.術(shù)后什么時(shí)候來(lái)復(fù)查？術(shù)后2周來(lái)復(fù)查。之后如果沒(méi)有特別情況，就不需要再?gòu)?fù)查。但對(duì)伴有鼻炎、鼻竇炎和分泌性中耳炎的孩子，要定期復(fù)查，繼續(xù)治療。對(duì)牙列不齊的需要到口腔科繼續(xù)治療。25.術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？一般扁桃體全切后不會(huì)復(fù)發(fā)，但術(shù)后咽部的淋巴濾泡可能會(huì)代償性的增生，出現(xiàn)咽部異物感，這不是復(fù)發(fā)，無(wú)需特殊處理。3歲以下幼兒及肥胖兒童腺樣體切除術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能，主要因?yàn)榛純耗挲g較小，腺樣體仍然處于增殖期和反復(fù)呼吸道感染等導(dǎo)致再次增生。在低齡幼兒手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)充分告知。對(duì)于復(fù)發(fā)的患兒，可根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥決定是否再次手術(shù)。參考文獻(xiàn)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì).兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療臨床實(shí)踐指南[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,35(3):193-199.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.03.001.

雖然男性備孕不像女性那么復(fù)雜，但這其中也有不少注意事項(xiàng)，備孕無(wú)小事。認(rèn)真閱讀此文，助你一生“好孕”。一男性“生育黃金期”：一般來(lái)說(shuō)，25～35歲時(shí)，男性身體機(jī)能相對(duì)較好、精子質(zhì)量較高，所以，最好在35歲之前是男性最佳生育年齡。二備孕時(shí)間：精子在睪丸曲細(xì)精管內(nèi)的產(chǎn)生過(guò)程大約需要74天，之后進(jìn)入附睪繼續(xù)成熟大約需要16天時(shí)間，這樣一個(gè)成熟精子的產(chǎn)生過(guò)程大約需要90天，因此建議提前3～6個(gè)月開(kāi)始備孕。三備孕檢查：夫妻兩人有了“生育計(jì)劃”后，要做的第一件事便是體檢。因?yàn)樵星皺z查是預(yù)防出生缺陷的第一道防線。1.體格檢查 了解生殖器官發(fā)育情況，如陰莖發(fā)育、睪丸大小、質(zhì)地，有無(wú)精索靜脈曲張，輸精管缺如，附睪腫塊或硬結(jié)等。2.精液分析 了解精液液化狀態(tài)、精子活力、精子濃度、精子形態(tài)，初步判斷生育能力。3.優(yōu)生檢查 支原體、衣原體，優(yōu)生四項(xiàng)，了解是否有微生物、病毒的隱性感染等；ABO+RH血型檢查，了解是否存在影響優(yōu)生的血型因素。4.傳染病篩查 有肺結(jié)核、乙肝等傳染病等的人，還應(yīng)去做相應(yīng)的特殊檢查，看看是否適合此時(shí)懷孕。5.遺傳學(xué)咨詢(xún) 有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及家族遺傳病史的人也應(yīng)找專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，看看是否適合生育后代。因此，備孕前，不僅僅是查個(gè)精液，看看精子數(shù)量和精子活力就可以，需要更詳細(xì)地了解男性的健康狀況。四遠(yuǎn)離精子“殺手”：孕育健康寶寶，優(yōu)質(zhì)的精子非常重要。而精子非常敏感，除長(zhǎng)期抽煙、酗酒外，備孕男性還要注意遠(yuǎn)離以下幾大精子“殺手”。（1）高 溫 陰囊內(nèi)比腹腔溫度低1-2度，這是讓睪丸內(nèi)精子生長(zhǎng)過(guò)程比較適宜的溫度，但生活中，蒸桑拿、泡溫泉、穿緊身褲、長(zhǎng)時(shí)間騎自行車(chē)、把筆記本電腦放在大腿上等“加溫”行為，都可能傷害睪丸，影響精子質(zhì)量。（2）化學(xué)毒物 有毒有害物質(zhì)也是精子的“敵人”。苯、甲醛、塑化劑、重金屬等化學(xué)有害成分都要避免。其中甲醛、氡氣、苯、二甲苯和某些放射性物質(zhì)等是室內(nèi)裝修最常見(jiàn)的毒性物質(zhì)，對(duì)男性精子質(zhì)量和胚胎發(fā)育有很大影響，所以對(duì)新建和剛裝修的房子，一定要通過(guò)有相關(guān)部門(mén)的檢測(cè)，達(dá)標(biāo)后方可入住，無(wú)論冬夏都要注意開(kāi)窗通風(fēng)。（3）生殖感染 夫婦雙方的生殖健康是備孕的基本前提。前列腺炎、精囊炎、尿道炎、睪丸炎、附睪炎等生殖感染問(wèn)題，會(huì)影響精液質(zhì)量。因此，有此類(lèi)問(wèn)題的男性應(yīng)盡早看醫(yī)生，聽(tīng)從醫(yī)生的建議。（4）特殊職業(yè) 特殊職業(yè)如油漆、電焊、皮革制造業(yè)、一些化工企業(yè)、廚師、加油工等，由于這些職業(yè)對(duì)男性的生殖功能有一定影響，建議未婚或未育者，要做好防護(hù)；對(duì)本來(lái)生殖能力就有所下降的男性，最好能夠更換工作。避免得了“票子”，沒(méi)了“孩子”這種情況的發(fā)生。五良好的生活習(xí)慣：（1）運(yùn)動(dòng)適度 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的男性，精液的多項(xiàng)指標(biāo)都比不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的男性強(qiáng)，尤其在精子活力方面，規(guī)律鍛煉男性更好。建議每周運(yùn)動(dòng)3次，每次半小時(shí)至一小時(shí)，游泳、慢跑等都是不錯(cuò)的選擇，但是運(yùn)動(dòng)不宜過(guò)量，有精索靜脈曲張的男性應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)，有前列腺炎的男性應(yīng)避免久坐、長(zhǎng)時(shí)間騎車(chē)等。（2）少熬夜 睡得不好，可能連與愛(ài)人親熱的欲望都會(huì)減小，勃起功能也會(huì)受影響。長(zhǎng)期熬夜、睡眠不足的男性，身體機(jī)能和抗病能力都會(huì)下降。建議每天11點(diǎn)前上床睡覺(jué)，睡夠6～8個(gè)小時(shí)。（3）合理選用或者盡量少用護(hù)膚品 有些護(hù)膚品，尤其是女性化妝品中具有一定的雌性激素，長(zhǎng)期使用會(huì)引起男性性腺軸功能紊亂，影響睪丸生精功能。（4）保持好心情 備孕期間，一定要保持良好的心態(tài)，因?yàn)榫o張、焦慮反而會(huì)增加生育難度。哪怕現(xiàn)在的生育健康面臨著一定的問(wèn)題，也不用過(guò)于緊張。（5）規(guī)律性生活 研究發(fā)現(xiàn)，每周兩次性生活的夫妻比偶爾性生活的夫妻，懷孕幾率更大。如果你的妻子月經(jīng)周期很規(guī)律，那么在排卵期受孕的可能性肯定更大。當(dāng)然，大家也無(wú)需刻意追求懷孕的“最佳性愛(ài)時(shí)間”，這容易導(dǎo)致精神過(guò)于緊張，反而不利受孕。（6）盡早戒煙、戒酒 大量研究都表明，吸煙對(duì)男性睪丸和生殖細(xì)胞有不利影響，不僅會(huì)影響男性精子質(zhì)量，破壞其DNA完整性，還會(huì)增加?jì)雰合群粑到y(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能影響下一代的生育能力；酒精會(huì)對(duì)睪丸內(nèi)的生精細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)面影響，易造成精子畸形率升高。雖然精子有一定生長(zhǎng)周期，醉酒后3個(gè)月再懷孕，精子會(huì)新生，不會(huì)受到酒精傷害，但人體非常復(fù)雜，不良生活方式對(duì)人體的傷害是累積的、不可逆的，要趁早改掉生活中的壞習(xí)慣。六合理飲食：飲食應(yīng)該豐富多樣 備孕期間，最關(guān)鍵的不是多吃所謂的“養(yǎng)精食物”，而是要做到均衡營(yíng)養(yǎng)：食物種類(lèi)要豐富，各種營(yíng)養(yǎng)素都要有。水果和蔬菜，肉類(lèi)、奶制品、谷物等一個(gè)不能少。蘋(píng)果、西紅柿有助于改善精液液化狀態(tài)，核桃等堅(jiān)果對(duì)精子質(zhì)量有幫助。兩樣?xùn)|西得少吃 棉籽油中含有的成分“棉酚”，會(huì)損害生精細(xì)胞，影響人的生育能力，甚至可以用作避孕成分，因此應(yīng)該避免攝入棉籽油；芹菜對(duì)男性生育有不利影響，打算生育的男性也應(yīng)適當(dāng)少吃。此外辛辣刺激性食物，易釀濕生熱，也應(yīng)少吃。

·經(jīng)驗(yàn)交流· 延遲關(guān)胸術(shù)在危重患者心臟術(shù)后中的應(yīng)用 楊寧 何佳鴻 馮永健 董斌 劉曉川熊朝輝 陳雪梅 延遲關(guān)胸(delayed sternal closure，DSC)主要是心臟術(shù)后因心肌水腫、心腔擴(kuò)大等導(dǎo)致胸骨切口關(guān)閉困難，或者因心臟大血管切口存在難以控制的出血而采取的臨時(shí)性措施。術(shù)后暫時(shí)撐開(kāi)胸骨切口，待其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心肌水腫消退后，行二期胸骨縫合。廣安市人民醫(yī)院胸心外科從2008年6月至2011年5月共完成273例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，其中6例危重患者采取DSC，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法 1．1一般資料本組共6例行DSC，占同期手術(shù)病例的2．2％。其中男性4例，女性2例，年齡5～47歲；病種為巨大室間隔缺損合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓1例，老年退行性主動(dòng)脈瓣病變(關(guān)閉不全為主)2例，風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜損害3例。術(shù)前心功能分級(jí)(按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí))：II級(jí)2例，III級(jí)3例，VI級(jí)1例。1．2手術(shù)方式均在氣管插管、全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)。1例巨大室間隔缺損(3．0 cm)行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，2例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行機(jī)械瓣置換術(shù)，3例聯(lián)合瓣膜損害行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換加三尖瓣成形術(shù)。1．3DSC原因①2例心臟巨大，關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)心臟受壓，心臟驟停；②2例術(shù)中主動(dòng)脈切口止血困難；③2例術(shù)后出現(xiàn)急性心包填塞，再次開(kāi)胸止血。1．4DSC方法：①?zèng)Q定行DSC后，更換兒童胸骨撐開(kāi)器，緩慢撐開(kāi)胸骨；②同時(shí)觀察血壓、中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)、心率和心律、心臟收縮力度、脈氧飽和度。胸骨撐開(kāi)距離以血壓穩(wěn)定、心率不減慢或明顯增快、無(wú)室性心律紊亂、CVP下降、心肌收縮有力、無(wú)心臟膨脹、氧飽和度上升為佳；③觀察心臟及大血管表面切口滲血隋況，若滲血難以控制，使用醫(yī)用生物蛋白膠涂噴，止血紗布覆蓋，再用消毒紗布或繃帶填塞，若發(fā)生在主動(dòng)脈切口處，可將附近的心包包裹在紗布或繃帶外縫合加壓，其他部位心包敞開(kāi)；④安置心外膜臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)線并起搏，維持心率在90～100次／min，清除心包內(nèi)血凝塊，反復(fù)用5％的碘伏溶液沖洗心包，放置心包和縱隔引流管；⑤使用消毒透明手術(shù)薄膜密封切口及撐開(kāi)器。1．5 DSC后再次關(guān)胸①輕柔取出紗布或繃帶，清除血凝塊，反復(fù)用5％碘伏溶液沖洗心包；②觀察血壓、CVP、心率及心律、心臟收縮及膨脹情況、氧飽和度等2～3 min，等待各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)；③鋼絲固定胸骨，使用碘伏反復(fù)消毒，最后皮下及皮膚縫合；④觀察各項(xiàng)指標(biāo)10～15 rain，同時(shí)適當(dāng)提高血管活性藥物的給藥速度，保持循環(huán)穩(wěn)定后再送ICU繼續(xù)觀察。2結(jié)果 本組病例無(wú)死亡?？v隔感染及氣管切開(kāi)1例，切口感染1例，肺部感染1例。延遲關(guān)胸時(shí)問(wèn)是32～156 h，平均72．5 h。呼吸機(jī)支持時(shí)間26～168 h，平均86．3 h。ICU時(shí)間52～186 h，平均103．6 h。所有患者痊愈出院，隨訪5～28個(gè)月均生活自理。3討論 心臟直視手術(shù)后DSC概念最早由RiahillJ在上世紀(jì)70年代提出，方法是在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后危重情況下，暫時(shí)不關(guān)閉胸骨正中切口、撐開(kāi)胸骨、擴(kuò)大縱隔容積以減少對(duì)心臟的壓塞，以此達(dá)到穩(wěn)定循環(huán)、呼吸的目的。最初多用于嬰幼兒復(fù)雜及危重先天性心臟病術(shù)后，由于術(shù)前肺血管病變嚴(yán)重、心功能差、術(shù)中心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)、心肌保護(hù)不理想或心內(nèi)畸形矯治不滿意等導(dǎo)致低心排出量、循環(huán)不穩(wěn)定、術(shù)后關(guān)胸困難等情況。Jogi等【2】在先天性心臟病術(shù)后關(guān)胸困難的情況下，觀察8例4個(gè)月至9歲的患兒，發(fā)現(xiàn)閉合胸骨平均動(dòng)脈壓下降7％，心輸出量降低14％，CVP增加2 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，認(rèn)為胸骨閉合將增加對(duì)心室壁的外壓，降低心室壁的跨壁壓差和心室舒張末期容積，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其擴(kuò)大應(yīng)用在其他心臟病術(shù)后難以關(guān)胸的情況，實(shí)踐證明，DSC對(duì)體外循環(huán)心臟直視術(shù)后危重患者的救治效果十分顯著，近期報(bào)道成功率達(dá)81．5％口I。本組6例極危重患者通過(guò)1～7 d的DSC后再次關(guān)胸均救治成功也支持該觀點(diǎn)。DSC的適應(yīng)證：目前尚無(wú)DSC的確切指征，大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為：心肌水腫，心肌功能降低，非外科性出血，心律失常，心外支持系統(tǒng)應(yīng)用，以及嘗試關(guān)胸后心率減慢，血壓下降，動(dòng)脈血氧飽和度及混合靜脈血氧飽和度降低等狀態(tài)，均應(yīng)采取DSC悶。目的：①暫時(shí)改善心臟受壓、穩(wěn)定循環(huán)，待術(shù)后心肌功能恢復(fù)和組織水腫減輕后再次嘗試關(guān)胸；②難止性出血時(shí)，通過(guò)術(shù)后補(bǔ)充外源性的凝血因子，加之自身造血系統(tǒng)的恢復(fù)以達(dá)到止血目的，同時(shí)可以觀察滲血情況并有效引流。近年來(lái)，DSC的適應(yīng)證有放寬趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道對(duì)于復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后患兒，若出現(xiàn)低心排出量、出血、心律失常、心肌水腫、肺水腫等并發(fā)癥，經(jīng)體外循環(huán)輔助及積極治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，或血流動(dòng)力學(xué)雖趨于平穩(wěn)但試行關(guān)胸時(shí)出現(xiàn)心臟受壓、心排出量降低及頑固性心律失常，或術(shù)后廣泛滲血，難以徹底止血等情況均應(yīng)行DSC。而體外循環(huán)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)、手術(shù)操作復(fù)雜、低齡低體質(zhì)量的復(fù)雜先天性心臟病患兒，其DSC指征應(yīng)適當(dāng)放寬，即使未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，也可以采取DSC。Samir等吲指出，患兒體外循環(huán)時(shí)間大于185 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于98 min，混合靜脈血氧飽和度小于47％，年齡小于7d，特別是主動(dòng)脈弓中斷及完全性靜脈異位引流者，均應(yīng)行DSC。我們認(rèn)為除上述情況外，對(duì)于出現(xiàn)以下情況者之一也應(yīng)行DSC：①術(shù)后急性心包填塞，行胸內(nèi)心臟復(fù)蘇者；②術(shù)前巨大心臟，心功能差聯(lián)合瓣膜損害，關(guān)胸時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定者。由于復(fù)蘇過(guò)程中對(duì)心肌的擠壓挫傷，心肌常常水腫，加之有再次出血的可能性，對(duì)于這類(lèi)患者，仍主張行DSC，待循環(huán)穩(wěn)定、滲血停止、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再次關(guān)胸比較安全。本組中2例患者并發(fā)急性心包填塞，床旁開(kāi)胸心包減壓，心臟按壓復(fù)蘇后進(jìn)入手術(shù)室止血，其中1例關(guān)胸后5 h再次出現(xiàn)血壓下降、心率增快、CVP升高、少尿、氧分壓下降，考慮再次心包填塞，經(jīng)開(kāi)胸后DSC，補(bǔ)充凝血因子，加強(qiáng)心包引流，于術(shù)后36 h第三次關(guān)胸成功。而對(duì)于術(shù)前巨大心臟聯(lián)合瓣膜損害的患者，常合并有肺動(dòng)脈高壓、體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)、肝功能受損、凝血功能欠佳、術(shù)后出現(xiàn)低心排出量、嚴(yán)重室性心律紊亂、滲血不止等情況，如果關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降、心率變慢、室性早搏、滲血嚴(yán)重、藥物難以控制時(shí)，應(yīng)放寬DSC的應(yīng)用指征。DSC的方法：目前無(wú)統(tǒng)一的DSC方法，有使用硬質(zhì)塑料管道修剪成“工”字形卡入胸骨中間，也有使用5～10 cm注射器內(nèi)芯修剪成“Ⅱ”形后置于胸骨中間例。目的是暫時(shí)擴(kuò)大縱隔空間，解除對(duì)心臟大血管可能存在的壓迫。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用兒童撐開(kāi)器，其優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)室或ICU可以隨時(shí)調(diào)節(jié)撐開(kāi)距離，便于在ICU內(nèi)清除血凝塊。撐開(kāi)距離以維持血壓、穩(wěn)定心率，CVP正?；蚱?，氧飽和度維持正常為佳，盡量消除外科性活動(dòng)出血。對(duì)于切口針眼滲血明顯者，可以涂噴生物蛋白膠并使用一塊止血紗布貼附在滲血部位，然后用消毒紗布或繃帶壓迫，若是主動(dòng)脈切口針眼滲血，可利用心包上份間斷縫合，加壓包裹紗布或繃帶達(dá)到止血目的。為了防治心包、縱隔、胸骨和皮膚感染，可以在心包內(nèi)加入稀釋的碘伏溶液或抗生素溶液，定期(24 h)更換心包內(nèi)液體。用透明消毒手術(shù)貼膜密封切口，便于在ICU觀察心臟活動(dòng)、滲血及引流的情況。關(guān)于DSC后再次關(guān)胸時(shí)機(jī)目前不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定12 h以上、血?dú)鈾z查結(jié)果滿意、血電解質(zhì)在正常范圍、出入量呈負(fù)平衡、心律紊亂得到糾正的患者考慮行二期關(guān)胸手術(shù)【7]；也有學(xué)者認(rèn)為在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24 h以上、動(dòng)脈血?dú)庹?、連續(xù)3 d出入量負(fù)平衡、凝血功能正常的情況下可以考慮第二次關(guān)胸【4]。我們認(rèn)為，除此之外，對(duì)于術(shù)中止血困難或術(shù)后出現(xiàn)急性心包填塞再次開(kāi)胸后的DSC，再次關(guān)胸要更加審慎，特別是對(duì)于使用紗布或繃帶填塞壓迫止血者，除了保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夤δ軝z查正常、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定外，還應(yīng)對(duì)再次出血的可能性進(jìn)行評(píng)估，一般是血細(xì)胞比容、血紅蛋白、血小板基本恢復(fù)正常，出凝血指標(biāo)正常，心包引流量明顯減少及顏色變淡，有血凝塊形成時(shí)方可小心取出填塞的紗布或繃帶，觀察10 min左右，若無(wú)滲血，可以嘗試關(guān)胸。再次關(guān)胸過(guò)程中一定要采取實(shí)驗(yàn)性關(guān)胸，在逐漸收緊胸骨過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)左房壓和CVP升高2 mmHg以上[101，收縮壓(或平均動(dòng)脈壓)短期下降10 mmHg，心率變慢或頻發(fā)室性早搏，應(yīng)考慮重新行DSC，并仔細(xì)檢查可能存在的壓塞原因。本組1例先天性心臟病患兒在第二次關(guān)胸失敗后，再入ICU觀察3 d，于首次手術(shù)后第7天行第三次關(guān)胸時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肋軟骨斷裂導(dǎo)致局部胸壁塌陷而壓迫左心室，立即用克氏針穿越胸前皮下，并用胸骨鋼絲懸吊肋軟骨，最后關(guān)胸成功。DSC作為體外循環(huán)心臟直視手術(shù)危重患者的搶救措施，特別適用于術(shù)中止血困難、關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)功能障礙、術(shù)后出現(xiàn)急性心包填塞等情況。對(duì)于這類(lèi)頻臨死亡的患者，該救治方法起到了十分顯著的作用。但是臨床應(yīng)用中，還應(yīng)注意其并發(fā)癥，特別是縱隔或胸骨感染、呼吸機(jī)使用時(shí)間被迫延長(zhǎng)等問(wèn)題?？傊?，DSC是救治心臟術(shù)后危重患者的有效措施，特別適合關(guān)胸過(guò)程中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、難止性滲血、嚴(yán)重心律失常、巨大心臟合并心功能差、急性心包填塞行開(kāi)胸心肺復(fù)蘇后等情況。此外，該方法操作簡(jiǎn)單易行，適合缺乏優(yōu)異的設(shè)備條件或新近開(kāi)展心臟手術(shù)的單位機(jī)構(gòu)。在缺乏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置、體外膜肺或人工心臟的情形下，DSC就成為體外循環(huán)心臟直視手術(shù)最后的盾牌，其作用不容忽視。 參考文獻(xiàn)（略）