腺樣體、扁桃體手術(shù)相關(guān)問題解答
每逢寒暑假期，很多家長會帶著孩子來咨詢“腺樣體面容”“睡眠時打鼾”“張口呼吸”等問題。扁桃體、腺樣體手術(shù)也成為寒暑假耳鼻咽喉科手術(shù)量的大半壁江山?，F(xiàn)就扁桃體腺樣體手術(shù)的相關(guān)常見問題做個總結(jié)，歸納如下：1.什么癥狀出現(xiàn)時要考慮扁桃體、腺樣體肥大？扁桃體、腺樣體肥大是小兒鼾癥的主要原因之一。可表現(xiàn)出張口呼吸、睡眠時打鼾，此時肥大的扁桃體和腺樣體占用了上氣道的空間，根據(jù)占用空間的多少，呈現(xiàn)不同程度阻塞出現(xiàn)一些癥狀和體征。癥狀：鼻部癥狀：鼻塞、流涕和閉塞性鼻音。（腺樣體剛好位于鼻咽部，肥大后向前伸入后鼻孔影響鼻腔通暢和引流，因為我們鼻腔的分泌物99%是經(jīng)咽流下吞入胃里的，所以通道堵塞后就會向前流鼻涕、張口呼吸。）耳部癥狀：耳痛、耳悶、聽力下降等分泌性中耳炎癥狀。（腺樣體肥大后壓迫兩旁鄰近的咽鼓管咽口，咽鼓管咽口是中耳通氣引流的重要門戶，堵塞會引起中耳炎。）咽喉癥狀：鼻腔異常分泌物后流入咽部，出現(xiàn)刺激性咳嗽，晨起時多見咳幾聲，平時不明顯。因為小孩多數(shù)不會吐痰，不容易被發(fā)現(xiàn)。肥大的扁桃體會吞咽困難、言語含糊不清。經(jīng)常咽部異物感、清咽或口腔異味。全身癥狀：厭食、嘔吐和消化不良，長期發(fā)展會營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙，睡眠多夢、遺尿、磨牙、夜驚等慢性營養(yǎng)不良和反射性神經(jīng)癥狀。體征：“腺樣體面容”（牙頜面畸形）：唇外翻上唇上翹、齙牙、硬腭高拱，下頜后縮。扁桃體肥大堵塞口咽腔的會有下頜前伸地包天的面容?？谘什繖z查：扁桃體2度以上肥大，咽后壁可見膿性或黏稠分泌物附著。2.?做什么檢查可以判定腺樣體扁桃體肥大？小孩張口發(fā)“啊”就能看見扁桃體，用壓舌板壓下舌前2/3更好顯露，不需要其他特殊檢查。但是腺樣體長在鼻咽部，很隱蔽，需要借助鼻內(nèi)鏡或者鼻咽鏡檢查。確實遇到患兒不配合內(nèi)鏡檢查的可以做鼻咽部側(cè)位X片。內(nèi)鏡檢查比X片檢查更直觀，可以根據(jù)檢查者的經(jīng)驗排除一些鼻咽部血管瘤、囊腫等病變，通常推薦內(nèi)鏡檢查。3.什么情況下需要手術(shù)？當(dāng)患兒出現(xiàn)張口呼吸、睡眠時打鼾、妨礙吞咽、說話含糊不清、頜面部發(fā)育畸形或有趨勢的、反復(fù)扁桃體炎、無明顯原因反復(fù)發(fā)熱、鼻竇炎、中耳炎考慮跟扁桃體腺樣體肥大相關(guān)的情況時，需考慮扁桃體腺樣體切除。4.手術(shù)后會影響免疫力嗎？術(shù)后3個月內(nèi)可能會有免疫力的略微降低，不會影響整體健康狀態(tài)。5.什么時候可以預(yù)約手術(shù)？扁桃體發(fā)炎的必須感染控制好2周后，無感冒、發(fā)燒、咳嗽等癥狀。如果有鼻竇炎長期刺激性咳嗽，最好配合生理鹽水鼻腔沖洗和鼻用激素等對癥治療，膿性分泌物減少后手術(shù)。避免術(shù)后膿性分泌物污染傷口導(dǎo)致感染。已經(jīng)月經(jīng)來潮的女孩需待月經(jīng)期結(jié)束后才能接受手術(shù)。有嚴(yán)重的全身性疾病或凝血功能障礙的需基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后再評估手術(shù)。有些正在換牙的小孩，如果有松動非常明顯的乳牙，建議手術(shù)前拔出，避免麻醉復(fù)蘇期間患兒不清醒狀態(tài)下乳牙脫落，有誤吸、窒息的風(fēng)險。6.手術(shù)是微創(chuàng)嗎？目前基本上都是經(jīng)口用低溫等離子消融切除，外面看不到傷口。比起冷兵器和電刀、超聲刀等熱兵器，低溫等離子的熱損傷相對較小，且術(shù)中同步止血，術(shù)野清晰，同時縮短了手術(shù)時間。7.手術(shù)住院要多長時間？我院一般住院時間3天，基本上是入院第一天早晨10點前空腹辦理入院，因為11點前醫(yī)生需提交手術(shù)申請，過時不能申請擇期手術(shù)。第一天完善術(shù)前檢查，術(shù)前檢查無特殊異常和手術(shù)禁忌癥，擬第二天手術(shù)，預(yù)約第3天出院，出院前檢查無高熱、出血、傷口假膜白色均勻分布，進(jìn)食順利可執(zhí)行出院醫(yī)囑。但術(shù)后出現(xiàn)高熱或者出血的小孩，根據(jù)情況需延長住院觀察時間。如果以后開展日間手術(shù)，可以24小時內(nèi)完成入出院。8.?入院后還需要做哪些檢查？全麻術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血試驗、輸血前檢查、電解質(zhì)、肝腎功、心電圖、胸片、大小便常規(guī)。手術(shù)室嚴(yán)格實行核查制度，擇期手術(shù)沒有完善術(shù)前核心檢查項目是不能進(jìn)入手術(shù)室的，所以不要給醫(yī)生說我不做這些檢查可以直接手術(shù)不？為了孩子的安全，請遵守醫(yī)療流程是必要的。9.手術(shù)都是全麻，會不會對孩子智力有影響？麻醉科醫(yī)生說：不會的。麻醉醫(yī)生在麻醉前會詳細(xì)交代麻醉的風(fēng)險，年齡越小，麻醉風(fēng)險相對越大。在小孩手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生都非常慎重、全程盡責(zé)守護(hù)。10.術(shù)前為什么禁食禁飲，等待手術(shù)太久餓了怎么辦？全麻術(shù)前禁食禁飲6-8小時，避免麻醉時發(fā)生嘔吐胃內(nèi)容物誤吸，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重的會窒息甚至死亡。因此，為了患兒的生命安全，盡量不要瞞著醫(yī)護(hù)人員給孩子進(jìn)食。通暢情況下我們會按小孩年齡大小安排手術(shù)，小的排在前面做。特殊情況下等待時間太久，根據(jù)快速康復(fù)的指導(dǎo)意見，在遵得醫(yī)生同意后，麻醉前2小時以上可以喝少量糖水補(bǔ)充能量，兒童一般控制在200ml以內(nèi)的。11.手術(shù)過程有多長時間？通常情況下單純腺樣體或者扁桃體手術(shù)時間大約10分鐘左右，腺樣體+扁桃體同時切除，時間大約20分鐘左右。但遇到包埋型扁桃體或者質(zhì)脆的扁桃體等間隙不好暴露、術(shù)中等離子止血效果不好的情況下手術(shù)時間會有延長。加上術(shù)前核查，等待入室，器械準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉和術(shù)后麻醉復(fù)蘇，孩子進(jìn)出手術(shù)室的過程差不多1小時30分鐘左右。12.術(shù)后需要注意觀察什么？術(shù)后4-6小時盡量平臥、頭側(cè)位，可以在口角放白色毛巾，抿出口腔內(nèi)分泌物，觀察出血及呼吸情況，面色是否蒼白，監(jiān)測體溫，觀察傷口假膜形成及進(jìn)食情況。小孩不自覺的頻繁吞咽需要警惕出血。盡量安撫小孩，避免哭鬧、咳嗽，預(yù)防感冒等。13.術(shù)后飲食有什么特殊要求？扁桃體術(shù)后：術(shù)2小時內(nèi)禁任何飲食，術(shù)后2小時后可適當(dāng)喝水，術(shù)后4小時可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后當(dāng)天以冷流質(zhì)為主，術(shù)后第1天可改為半流質(zhì)常溫飲食，直至傷口愈合?？梢愿鶕?jù)小孩的腸胃接受力，適當(dāng)進(jìn)食雪糕、冰淇淋等冷飲，這些是小孩喜歡的食物，既可以減輕疼痛、也可以減少出血。每次進(jìn)食后均需要適量飲清水和漱口，減少食物殘留傷口處，導(dǎo)致感染。有些小孩因為疼痛，拒絕進(jìn)食，需要鼓勵盡早進(jìn)食，說話，促進(jìn)傷口愈合。根據(jù)傷口愈合情況，逐漸增加食物濃稠度，一般2-3周后可正常飲食。單純腺樣體手術(shù)麻醉清醒后2小時可進(jìn)水，術(shù)后4-6小時可半流質(zhì)飲食，術(shù)后1天根據(jù)患兒習(xí)慣正常飲食。14.手術(shù)后疼痛如何處理？單純的腺樣體手術(shù)術(shù)后一般疼痛不明顯。扁桃體手術(shù)后大部分孩子都會在吞咽或說話時感到疼痛，但基本上可以承受。有些會出現(xiàn)耳部疼痛，這屬于咽部神經(jīng)放射痛，不需要特殊處理，咽部傷口充血水腫消退后耳痛會消失。疼痛程度輕、進(jìn)食正常的可以看動畫片、聽故事、玩玩具等轉(zhuǎn)移注意力。疼痛重，進(jìn)食慢又少的可以冷敷下頜部、口服解熱鎮(zhèn)痛藥。15.術(shù)后為什么監(jiān)測體溫，發(fā)熱正常嗎？有部分孩子術(shù)后會出現(xiàn)低熱，多為吸收熱，＜38.5℃，3天內(nèi)退熱，只需對癥或物理降溫。如果超過三天或者高于38.5℃，需復(fù)查血常規(guī)等感染指標(biāo)，考慮感染的需合理使用抗生素控制感染，加強(qiáng)口腔清潔和漱口，減少感染引起傷口出血幾率。如果已出院需復(fù)診。當(dāng)然如果發(fā)熱持續(xù)，上述處理無明顯好轉(zhuǎn)，需要請兒科醫(yī)生協(xié)助診治，排查其他原因引起的發(fā)熱，預(yù)防驚厥。必要時留取咽拭子培養(yǎng)＋藥敏，及時調(diào)整抗生素。16.為什么術(shù)后鼻塞、打鼾沒有立即緩解？手術(shù)后術(shù)區(qū)水腫，特別是懸雍垂會出現(xiàn)水腫的，甚至術(shù)后打鼾比術(shù)前重。一般1周左右水腫消退后可緩解。有部分小孩術(shù)前就有鼻甲肥大、鼻竇炎等鼻部疾病，需要術(shù)后繼續(xù)鼻用激素及鼻腔沖洗等治療后觀察療效17.術(shù)后還是張口呼吸、腺樣體面容怎么辦？孩子年齡較小的，術(shù)后在鼻腔通暢的前提下，可以慢慢糾正孩子張口呼吸的習(xí)慣。如果較大的孩子口腔頜面發(fā)育畸形，牙列不齊的需要到口腔科正畸治療。18.扁桃體、腺樣體手術(shù)后會影響聲音嗎？扁桃體、腺樣體不是發(fā)聲器官，切除后不會影響發(fā)聲。有些孩子術(shù)前后聲音會發(fā)生改變，可能跟術(shù)后鼻咽共鳴腔增大，咽部疼痛等相關(guān)，術(shù)后可能會出現(xiàn)閉塞性或開放性鼻音、男生女調(diào)、聲音變細(xì)變尖，經(jīng)過一段時間的重塑和練習(xí)會逐漸恢復(fù)。19.術(shù)后出現(xiàn)頸痛是什么情況？極個別孩子術(shù)后出現(xiàn)頸痛，可能跟術(shù)區(qū)局部感染或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，一般抗感染同時去枕平臥1-2周可痊愈。20.咽部的白膜是什么，是不是感染了？多久脫落？術(shù)后6-12小時創(chuàng)面會出現(xiàn)一層白膜（假膜），均勻分布的薄的白膜就是正常的，跟我們皮膚結(jié)痂是類似的，對傷口有保護(hù)作用。如果白膜變厚、變黃或者灰褐色，周圍黏膜充血水腫加重就需要警惕感染。白膜通常在手術(shù)后5-6天時開始逐漸脫落，一般術(shù)后2-3周左右可完全脫落。如果過早脫落，就跟我們撕下皮膚傷口上的新痂一樣，有可能會引起出血。21.術(shù)后出血怎么辦？一般扁桃體術(shù)后出血的少，但是發(fā)生后家長比較緊張。出血分原發(fā)性(術(shù)后24小時內(nèi))和繼發(fā)性（術(shù)后24小時-3周內(nèi)）。一般原發(fā)性出血基本在醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)，可以及時處理。有一部分的孩子是在出院后脫痂期出現(xiàn)出血。我們一般術(shù)后常規(guī)的備3%的過氧化氫溶液帶出院。如果唾液中有少許血絲，可以暫時在家里觀察。手術(shù)后的脫痂期（術(shù)后5天-3周），如果吐出鮮紅色血液，少量的，可以3%的過氧化氫溶液或者冰水含漱，下頜部冷敷一般會自行停止。此時需注意飲食需調(diào)整為稀薄的半流質(zhì)。必要時聯(lián)系主刀醫(yī)生予以指導(dǎo)。如果出血量大、有血凝塊吐出的，需要及時到醫(yī)院就診處理。22.術(shù)后小孩為什么會口臭？在手術(shù)后5天左右，有的孩子就會出現(xiàn)口臭，主要是手術(shù)部位的壞死組織分解，引起口臭。腺樣體術(shù)后的可以用生理海鹽水沖洗鼻腔和鼻用激素，扁桃體術(shù)后的進(jìn)食后注意嗽口。動作輕柔，不能沖洗或者漱口過猛，引起白膜過早脫落導(dǎo)致出血。23.術(shù)后為什么流口水、干咳？手術(shù)后，有些孩子因為吞咽時疼痛，不敢吞咽，導(dǎo)致唾液潴留口腔，出現(xiàn)流口水。白膜開始脫落時，刺激到咽部，導(dǎo)致清咽動作頻繁、干咳不適，隨著白膜完全脫落和咽部水腫的消退，這種咳嗽會逐漸消失。24.術(shù)后什么時候來復(fù)查？術(shù)后2周來復(fù)查。之后如果沒有特別情況，就不需要再復(fù)查。但對伴有鼻炎、鼻竇炎和分泌性中耳炎的孩子，要定期復(fù)查，繼續(xù)治療。對牙列不齊的需要到口腔科繼續(xù)治療。25.術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？一般扁桃體全切后不會復(fù)發(fā)，但術(shù)后咽部的淋巴濾泡可能會代償性的增生，出現(xiàn)咽部異物感，這不是復(fù)發(fā)，無需特殊處理。3歲以下幼兒及肥胖兒童腺樣體切除術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能，主要因為患兒年齡較小，腺樣體仍然處于增殖期和反復(fù)呼吸道感染等導(dǎo)致再次增生。在低齡幼兒手術(shù)前，醫(yī)生會充分告知。對于復(fù)發(fā)的患兒，可根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥決定是否再次手術(shù)。參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會.兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療臨床實踐指南[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,35(3):193-199.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.03.001.
游艷 廣安市人民醫(yī)院 耳鼻喉科
