對話ICU，生死兩茫茫
—— 兼談技術(shù)時代的生命終結(jié)與死亡意義席修明(以下簡稱席) 主任醫(yī)師 北京復興醫(yī)院院長 國際亞太地區(qū)危重癥醫(yī)學會理事、中國病理生理學會理事兼秘書長、中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學委員會委員、北京醫(yī)學會危重病醫(yī)學委員會主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會副會長王一方(以下簡稱王) 北京大學醫(yī)學部醫(yī)學人文學系教授 北京大學科學史與科學哲學中心研究員一、現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)對死亡的干預與意義重審王：在我們今天這個技術(shù)崇拜的時代里，不僅“死亡是什么”需要重新定義，同時，“我們?nèi)绾嗡劳觥币苍谥匦陆?gòu)，當然，死亡的意義更需要重新詮釋。簡單地講，死亡已經(jīng)綁定醫(yī)療技術(shù)，尤其是器官替代與支持技術(shù)，從某種意義上講，今天的死亡就是關(guān)機時間，擬或是停電時間，而不是生物器官或生命體的瞬間自毀進程，意念中的油盡燈滅（壽終正寢），宗教及民間傳說中的閻王爺、上帝或者死神“吹燈”的時辰。您作為重癥醫(yī)學（ICU）專家，也作為有哲學情結(jié)的臨床大夫，如何看待現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)對死亡的干預與意義重審？席：重癥醫(yī)學科(ICU)的確是生死橋頭，它是現(xiàn)代醫(yī)院建制中救助和維持生命技術(shù)含量最高的部門，在影視作品中，在無論是業(yè)界還是百姓印象中，它是一個“決生死”（技術(shù)）的地方，其實，這里也是一個“惜生死”（宗教）、“達生死”（哲學）的圣地。可惜，遵循效用主義的價值尺度，后者被遮蔽了。也就是現(xiàn)代醫(yī)學的一個排他性現(xiàn)象，技術(shù)的氣場（實用主義）太強，哲思（人文主義）的花朵難以自由綻放。王：“死亡是個體生命無法抗拒的歸宿”，即海德格爾所稱“人是向死的存在”（being towards death）,后來被簡約歸納為“向死而生”，其實，中國哲學家也常常講“生寄死歸”。既作為一個哲學命題，又作為一個醫(yī)學母題，無時不在糾纏著人們，視死如歸在傳統(tǒng)文化里是一種安寧的存在，人們通過村頭的葬禮學習接納死亡的課堂，人人都知曉本體生命的歸宿，那就是歸天（田），那一天意味著黑夜到來，星空降臨，和逝去的祖先會合，或歸于大地母親的懷抱（入土為安），無需反抗，欣然追隨。然而，今天的技術(shù)打碎了傳統(tǒng)的死亡文化，給予人們不斷推遲甚至逃避死亡的理由（不知所終），于是，反抗（通過技術(shù)干預）死亡成為時髦。您作為ICU專家，認為應該如何把握順應與干預（反抗）的張力？席：在中國文化傳統(tǒng)中有一種浪漫主義的企求，那就是“生生不息”，超級長壽（800歲）的彭祖盡管是傳說，歷代帝王依然將他作為個體生命的榜樣，長壽丹，不老泉一直是方術(shù)家忽悠帝王的法寶，對于百姓來說，過度眷戀生存的宣言就是那句“好事不如賴活”的格言，即使生命尊嚴、生活質(zhì)量降到冰點也以“活著”作為個體存在的驕傲，詩人筆下稱之為“茍且偷生”（無尊嚴、無德行的生活），能偷一寸是一寸，從某種意義上講，ICU技術(shù)就是一種“協(xié)助偷生術(shù)”（搶救的要害在“搶”）。假定的競爭者都是上帝或者死神。既然是“協(xié)助偷生”，前提還是必須接受和順應死亡的自然事實的，干預總是有限的，有條件的，而不是萬能的。ICU技術(shù)其實無力改變?nèi)祟悓τ谒劳龅幕揪秤?，即無奈（無能）中尋求希望（偷生、搶救），這樣看待死亡不是消極被動的，恰恰是一份豁達。王：在戰(zhàn)爭年代與草莽社會，殺戮與犧牲頻仍，人們對于生死似乎更豁達，舍生赴死、殺身成仁是一種英雄氣概，砍頭不過碗大的疤，十八年后又是一條好漢，寧要重于泰山的死，不要輕于鴻毛的生。而在技術(shù)主義，消費主義盛行的世俗社會里，生死不再是壯士豪情，也不是與生俱來的命運安排，而是可以超越的技術(shù)溝壑，死亡命題有了與上帝討價還價的彈性空間，死神既害怕新技術(shù)，還愛錢財，死亡的降臨（鬼門關(guān)）可以隨著技術(shù)進步和支付水準人為地掌控與任意推延。于是，人們對于生死的達觀變得曖昧起來，對于死亡的恐懼、恐慌、恐怖不斷蔓延。這才有了賴活勝好死的社會意識。所以，現(xiàn)實語境中的“貪生怕死”是技術(shù)主義、消費主義土壤里滋生出來的社會意識。 其實，我們講生命神圣，包含兩重意思，一是生命無比圣潔，二是生命的歷程神秘莫測。生命之花如此美麗，又如此凋零，生命之火如此熾熱，又如此微弱，生命力如此堅強，又如此脆弱，人類生命如此偉大，又如此渺小，因為神圣，才會有對生命的敬畏。我常說：盡管醫(yī)學有新知、有奇術(shù)，但生命總是無常（生存的不確定性， 偶然性），雖然疾病可防可治可救，但生命的進程絕對不可逆?，F(xiàn)代醫(yī)學如此昂揚、自信，如此無力、無奈，究竟是道高？還是魔高？無法言說，“膏肓”之幽，“命門”之秘，無法抵達。生命不過是一段旅程，肉身無法永恒，死亡是肉體生命的歸途。二、好活、賴活，好死、賴死席：人生本是一條單行道，途中也會有若干類型可以選擇，譬如賴活好死，好活賴死，賴活賴死，最佳的境遇當然是好活好死，人類好活（樂活）的研究很多，有專門的學問，叫“幸福課”，賴活也有人研究，叫“苦難課”，相形之下，好死（樂死）的學問比較冷僻，有人起名叫“優(yōu)逝課”，生活中，“不得好死”是毒咒，一定要研究，就應該叫“劣逝課”。 我所從事的重癥醫(yī)學專業(yè)要時常面對死亡，不是純粹思辨地面對，而是技術(shù)（也包含哲學姿態(tài)）地面對，40年來，危重癥治療技術(shù)的進步巨大，但ICU的病死率仍波動在6.4-40%之間。美國每年死亡的病人中大約有22.4%的人死在ICU。毫無疑問，臨終關(guān)懷（對逝者）、哀傷關(guān)懷（對親屬）是我們的日課。因此，我們必須探究“好死”的文化約定。在歐美，它包含六個要點，一是指無痛苦的死亡（Painfree death），二是要公開承認死亡的逼近（Open acknowledgment of the imminence of death），三是希望死在家中，有家屬和朋友陪伴（Death at home, surrounded by family and friends），四是要了解死亡，作為私人問題和事情的終結(jié)（An “aware” death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved），五是認定死亡是個體的成長過程（Death as personal growth）六是講究死亡應根據(jù)個人的愛好和態(tài)度做安排（Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person‘s individuality），王：在中國，好死的另一種表述叫“善終”，大多為非病非傷（也包含部分病情不兇險的慢?。┑目深A知的自然故亡，沒有太多的痛苦（只有衰弱）和急救技術(shù)介入，臨終時節(jié)，親人繞膝，訴說衷腸，愛意融融，交代最后的遺言，了卻最后的遺憾，揭開最后的心結(jié)，放下最后的心事。技術(shù)時代，這種景象不再，無論多么高齡故亡都是“因病搶救無效”，這不是一句訃聞中的套話，而是一種社會意識，“一切死亡都是病魔作亂的非正常死亡”（衰老也被界定為疾病，譬如阿爾海默氏?。加袚尵鹊目臻g，都應該借助技術(shù)的力量予以抵抗和阻斷。再也沒有圓寂，沒有壽終正寢，唯有高技術(shù)抗爭。救過來，皆大歡喜，救治失敗，無限遺憾，人財兩空的局面更是無法接納與平衡，于是便很自然地歸罪于醫(yī)生的誤治、失職、醫(yī)學的無能。最為尷尬的是造就了技術(shù)支持下生存的植物人狀態(tài)，欲生不能，欲死不甘，家人與社會投入巨大花費，而患者的生命質(zhì)量與尊嚴低下，這就引出了“安樂死”（協(xié)助死亡）的話題。 在中國傳統(tǒng)文化語境里，生死之別的優(yōu)劣還發(fā)生在“速率”的維度，快速、流暢的詞匯與感受總是樂事，譬如“快樂”、“快活”，死亡也是一樣，最殘忍的死刑形式是“凌遲”，讓受刑者慢而痛苦地死去，此時，他的最大愿望是速死，懇求劊子手給他致命一刀，讓他痛快地死去。在技術(shù)時代，各種器官替代技術(shù)維持著許多衰竭的軀體，使死亡過程人為地拉長，這種意境無異于技術(shù)凌遲，因此，巴金先生最后的遺言是“長壽是對我的折磨”。 無論“好死”還是“善終”，都沒有技術(shù)強力介入的約定，只有無痛訴求上有技術(shù)干預的空間，更多的內(nèi)容是自主選擇，如在家死亡（場所），尊重個人意志和偏好（方式）。一味對死亡的接納與死神的姑息，卻少了戰(zhàn)爭模型、替代模型的抗爭。疾病的圣境：膏肓（膏之上，肓之下，藥力不可及）傳達了一個職業(yè)的隱喻：有限的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)無法在疾病、健康領(lǐng)域全知全能，也無力逆轉(zhuǎn)生命進程。我們永遠也無法包治百病，能做的事情是善待百人，情暖百家，撫慰百心，安頓百魂。三、生命的玄機與危重醫(yī)學的選擇席：危重醫(yī)學里處處都是生命的玄機，譬如“危在旦夕”：表示時間緊迫，病情兇險，意味著救在旦夕，不容遲疑；又譬如“氣若游絲、命懸一線”，喻示著生命脆弱，需要細心呵護“絲”、“線”；還有“多米諾骨牌，一觸即潰”，意味著前程險峻，需要控制危險的觸發(fā)因素，悉心保護“扳機子”，“險象環(huán)生”，暗示著身處復雜性危機，需要統(tǒng)籌兼顧，化險為夷；最常用的比喻是“與死神扳手腕（拔河）”，表明病情仍處在十字路口，存在向好、惡化的兩種轉(zhuǎn)歸，一切救治都是姑息待援，期待拐點，挽危亡于既倒，絕處逢生，創(chuàng)造奇跡。 臨床救助中，我們時常面對三重困境：一是無技可施：現(xiàn)行技術(shù)不夠完備，對于一些絕癥、危癥無法提供有效的解決方案，回天乏力。二是有技難施：情況復雜，無從下手（多器官衰竭，無法承受的副作用），三是有技誤施：誤診誤治，加劇病情，或失治，錯過了最佳時間與徑路。因此，再高明的大夫也必須知敬畏，而后知進取。王：死亡，最終意味著技術(shù)的撤出，撤出前或許應該作最后的頑強抵抗？置于死地而后生（強行掉頭），令假死逆轉(zhuǎn)，但是，最后的結(jié)局一定是順應死神，弦斷琴殤，香消玉殞，恰當時機放棄救助，甚至在特定的情形下協(xié)助死亡（安樂死），適時轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷，哀傷關(guān)懷，安頓逝去的亡靈，安撫生者的惆悵。因此，醫(yī)學本質(zhì)上是一門哲學，是一門直面生死、痛苦的價值論哲學。席：是的，我們要叩問，ICU的價值與使命究竟是什么？美國胸科學會認為有三，一是當患者受到急性危重病或損傷或外科術(shù)后并發(fā)癥威脅的時候，應當保護和維持病人的生命，生命意義在于個人對生命質(zhì)量的評價，應尊重患者的意見。二是ICU患者危重病情緩解后，應提供專業(yè)的康復治療，其三是姑息，當ICU的患者病情過重，無法挽救生命時，應作出終止生命支持的決定，讓患者無痛苦、有尊嚴的離開，而且這一過程越短越好。ICU應當提供富有同情心和體貼的死亡照料，避免患者和家屬在最后時間遭受更多痛苦。而美國麻省總醫(yī)院將治療分為四個等級：1）毫無保留的全力治療，2）全力治療但每天評估病情，3）選擇性的限制生命搶救治療，4）停止全部治療。此時，無論患者、家屬（代理人）、醫(yī)療團隊都面臨著繼續(xù)維持還是撤離的艱難選擇，生命質(zhì)量與治療前景是主要考量，其次是臨床倫理考量，在中國，由于醫(yī)療保障類型的差異，還會有經(jīng)濟支付的考量（為生者留下沉重的經(jīng)濟負擔），應該由誰來做出決定呢？1990年美國危重癥醫(yī)學會（SCCM）和美國胸科學會（ATS）先后發(fā)表了兩篇標志性的文件，有兩個基本原則，一是當ICU醫(yī)生確認治療無益時，應當允許停止全部治療。二是病人和病人的代理人有權(quán)決定治療。事實上，撤離生命支持的技術(shù)與倫理準備工作必須非常周到，包括健康或清醒狀態(tài)下簽署的“生命預囑”，急救現(xiàn)場家屬意見的書面文件，遵照這些具備法律效應的文件指令中止常規(guī)的化驗和放射檢查，終止無益的治療（包括心肺復蘇），為避免患者痛苦，只實施持續(xù)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，藥物劑量沒有限制。撤離呼吸機的同時保證患者沒有痛苦，要制定撤離生命支持的指導原則。當患者出現(xiàn)不適的癥狀時，可以采用逐步減少支持治療，如撤離抗生素、腸外營養(yǎng)等。王：在西方的影視劇中，常常有這樣的場景，彌留之際，醫(yī)生與家屬會商之后對著鏡頭說：“他（她）累了，需要休息，別讓他再受罪了?！?，其實，這份放棄的背后各方承受著巨大的心理沖突和壓力，首先是醫(yī)學的職業(yè)尊嚴，傳統(tǒng)醫(yī)德約定了醫(yī)生救死扶傷的神圣使命，決不放棄任何一絲希望的執(zhí)著信念（“1%的希望，100%的努力”），卻未曾約定無救治希望，病人或親屬主動請求放棄救治的情形下如何抉擇，醫(yī)生實在不忍接受放棄搶救的生命預囑（意味著戰(zhàn)場上的繳械投降），其次，是親人離別時的濃濃依戀之情，傳統(tǒng)孝悌文化的內(nèi)在牽拉，家屬也很難做出或接受撤離治療的決定，即使他們也是醫(yī)護人員，也會被傳統(tǒng)約定與世俗慣性所裹脅。然而，無謂的救治根本不能逆轉(zhuǎn)衰竭的生命，只會給他帶來身心的痛苦。李叔同彌留之際留下的絕筆“悲欣交集”，表達了逝者的豁達，訣別之際，不止有悲傷，還有欣喜，終于解脫了，放下了俗塵紛擾，跨過一座橋，去遠方云游。相形之下，醫(yī)者的生死意念顯得那么狹隘，那么自私（不惜一切代價，不尊重患者的意愿實施救治是倫理斷裂語境下的自保策略，本質(zhì)上是自私的）。當然，道德和倫理層面是否應該走出傳統(tǒng)約定，順應病家的訴求與尊嚴，而放棄無謂的救治，轉(zhuǎn)向安寧關(guān)懷。規(guī)范生前預囑的法律框架和路徑，為尊嚴死提供空間和渠道。席：在現(xiàn)行醫(yī)學倫理格局之下，那些針對尊嚴死（自我選擇、無痛、自然、免干預）的既先鋒又傳統(tǒng)的觀念和路徑探索還需要時間，當務之急是要在臨終關(guān)懷中設(shè)計出靈魂與肉體“復活”的心理儀式，刻意詩化、幻化死亡過程，要盡可能避免用永別、死去等唐突的詞匯讓逝者和家人感受到頃刻間天人兩隔，譬如，讓逝者在兒孫（或最疼愛的后代）擁簇下離去，在幻覺中感受到自己的生命在子孫身上“轉(zhuǎn)世”（香火傳遞），放棄救治時對家人的告知：“他太累了，要休息了”，實現(xiàn)心理上的柔性接納?；蛘哐埣胰酥型具M入急救現(xiàn)場傾情呼喚（發(fā)泄與接納），其后再實施一輪復蘇程序，才協(xié)商式地告知“他睡著了，想去安靜的地方好好地睡睡（小眠過渡到寂靜長眠），不希望別人打擾他，我們就由著他吧”。甚至用類似宗教的語言告知：“他安睡了，他的靈魂已經(jīng)飛向天國（天堂）”，然后，在安撫中緩慢啟動離別儀式。建構(gòu)親人的肉體雖然離去，但靈魂正在復活的心理緩沖機制。醫(yī)學現(xiàn)代化在治療疾病和延長生命的同時對人們的生活產(chǎn)生了重大影響，醫(yī)學化（Medicalization）的出生、死亡、美麗和性（計劃生育、死在醫(yī)院、美容和性工具），使我們遠離自然的生存狀態(tài)，現(xiàn)代化對生命的解構(gòu)使我們進入后現(xiàn)代社會。太多的關(guān)注功利、太多的關(guān)注肉體，讓我們回歸自然、回歸精神。王：是啊！此時此刻，醫(yī)者的言談舉止，情緒流露，每一個細節(jié)都流淌著心靈安撫的意義?；蛟S，會有人質(zhì)疑醫(yī)生的身份泛化，無形之中在充當著牧師的角色，不錯，在一個缺乏靈魂皈依（宗教）氛圍的社會，醫(yī)生的確別無選擇，需要承擔患者與家屬身-心-靈的安頓義務，尤其在彌留之際，在生死橋頭。我們需要走出技術(shù)萬能的魔咒，因為機器意志（工具理性）永遠也無法取代人性的甘泉，不僅ICU如此，整個人類醫(yī)學都如此。
邢朝陽 廣元市第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室
